Глава 9. Дифференциальный диагноз заболеваний, характеризующихся длительной лихорадкой и гепатолиенальным синдромом

9.1. Сепсис

СЕПСИС (септикопиемия, септицемия) — тяжелое общее заболевание, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами и проявляю­щееся, определенной клинической картиной, обусловленной особой реак­цией организма. Возбудителями сепсиса могут быть различные микробы: стрептококки, пневмококки, кишечная палочка и др. Иногда находят сме­шанную флору, например стафилококк и стрептококк.

Источником общей гнойной инфекции может быть любой воспалительный очаг (ран, гнойник и др.) различной локализации и величины. В редких случаях источник сепсиса установить не удается. Это так называемый криптогенный сепсис. Наиболее частым источником общей гнойной ин­фекции являются травматические повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также гнойно-воспалительные процессы (карбункул, флегмона, гнойное поражение придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др.).

Развитие общей гнойной инфекции зависит от: 1) вида, вирулентности, дозы и длительности воздействия проникших в организм микробов; 2) об­ласти, характера и объема разрушения тканей, состояния кровообращения в гнойном очаге; 3) состояния иммунобиологических сил организма.

В зависимости от сочетаний перечисленных выше факторов сепсис может проявиться через несколько часов после получения травмы (ранний сепсис) или через несколько недель или даже месяцев после начала раз­вития воспалительного очага (поздний сепсис). Ранние формы обычно про­текают остро, иногда молниеносно, по типу бурной аллергической реакции и развиваются у больных, находящихся в состоянии: сенсибилизации.

В развитии позднего сепсиса играет роль постоянное поступление токсинов и продуктов распада тканей при обширном и медленно текущем гнойном процессе, что приводит к изменению реактивности, развитию состояния сенсибилизации. Поздние формы чаще протекают медленно, хронически.

Решающее значение для возникновения и развития сепсиса имеет состояние реактивности организма. Моментами, неблагоприятно влияющими на реактивность организма при развитии сепсиса, являются: шок, острая и хроническая анемия, истощение больного в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания, авитаминозами и пр., повторная травма, нарушения обмена веществ, функции эндокринной системы и пр. У детей и стариков сепсис легче развивается и протекает тяжелее, чем у людей среднего возраста.

Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса создает значи­тельные трудности в составлении единой классификации его. В зависимо­сти от положенного в основу принципа предложены следующие классифи­кации сепсиса:

1. По возбудителю: а) стафилококковый, б) стрептококковый, в) пнев­мококковый, г) гонококковый, д) колибациллярный, е) смешанный и др.

2. По источнику инфекции: а) раневой, б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.), в) послеоперационный, г) криптогенный.

3. По локализации первичного очага: а) гинекологический, б) урологи­ческий, в) отогенный, г) одонтогенный и др.

4. По клиническому течению: а) молниеносный, б) острый, в) подострый, г) рецидивирующий, д) хронический.

5. По клинико-анатомическому признаку: а) септицемия (сепсис без метастазов), б) септикопиемия (сепсис с метастазами).

6. По времени развития: а) ранний (развившийся до 10-14 дней от момента повреждения), б) поздний (развившийся позже 2 недель от мо­мента повреждения).

7. По характеру реакции организма больного: а) гиперергическая форма, б) нормергическая, в) гипергическая.

Клиническая картина. Специфических, патогномоничных симптомов при сепсисе нет. Клиническая картина определяется тремя моментами: 1) клинической формой сепсиса (молние­носный, острый, хронический, с метастазами или без метастазов); 2) про­грессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем больного; 3) различным комплексом симптомов с большим или меньшим проявлением каждого из них.

При молниеносном сепсисе картина развивается бурно, приводя к полному проявлению комплекса симптомов в несколько часов или 1-2 суток.

При остром сепсисе требуется несколько дней для проявле­ния полной картины сепсиса. При подострой форме симптоматика, харак­терная для сепсиса, не бывает такой яркой, как при первых двух формах, и развивается медленно в течение нескольких недель. Хронический сепсис характеризуется медленным течением, наличием малозаметных проявле­ний, которые наблюдаются месяцами, а иногда и дольше. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений и периодов ремиссий.

Наиболее типичными общими симптомами при сепсисе являются: го­ловные боли, разбитость, бессонница, угнетение нервной системы, затем­нение или даже потеря сознания в тяжелых случаях. Постоянным является повышение температуры, которая обычно держится на высоких цифрах (39°-40°C) при сепсисе без метастазов и значительно колеб­лется утром и вечером при сепсисе с метастазами. Часто наблюдаются потрясающий озноб и проливной пот. Пульс резко учащен, расходится с повышением температуры в сторону большей его частоты, слабого наполнения. Артериальное и венозное давление снижается, ухуд­шается сердечная деятельность — появляются аритмия, сосудистые рас­стройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки). В картине крови отмечаются быстро прогрессирующая анемия, значительное ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов. Иногда наблюдаются бактерие­мия, снижение протромбинового индекса крови до 45—50%, что сопровождается сеп­тическими кровотечениями.

Нарушения функции почек выражаются в уменьшении удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов. Нередко развивается желтуха с явлениями гепатита, сопровождающаяся увеличением печени, селезенки. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются отсут­ствие аппетита, сухой, обложенный язык, упорный понос, тошнота, рвота.

Местные симптомы обычно неярко выражены и часто не соответствуют тяжести общих явлений. Для септической раны характерны бледность, отечность, вялость, сухость, кровоточивость грануляций, скудость отде­ляемого, которое имеет грязно-мутный, нередко гнилостный характер. От­мечаются тромбозы, иногда лимфангиты, лимфадениты. Все перечисленные симптомы отличаются значительной стойкостью при сепсисе.

Клиника сепсиса с метастазами характеризуется развитием множест­венных гнойников в различных тканях и органах. Вскрытие гнойников приводит к затиханию некоторых симптомов, снижению температуры. Однако при новом образовании гнойников все симптомы обостряются вновь.

Картина сепсиса без метастазов отличается тяжестью и постоянством симптомов. При этой форме не наблюдается ремиссий, все симптомы ярко выражены.

Осложнения: септические кровотечения, развивающиеся в ре­зультате эрозии крупного сосуда, гнойного расплавления тромба, про­лежня стенки сосуда, уменьшения процента протромбина в крови, тромбо­эмболии артерий конечностей и внутренних органов, что приводит к омерт­вению конечности, инфаркту внутреннего органа, септический эндокардит с преимущественным поражением двустворчатого клапана, пневмонии, пролежни, полисерозиты.

Значительную помощь при уста­новлении диагноза оказывает то обстоятельство, что при сепсисе отме­чаются полиморфизм возбудителя, неопределенность инкубационного периода, неконтагиозность и отсутствие местных специфических измене­ний. При дифференциации с острой гнойной интоксикацией (абсцесс, флег­мона, мастит и т. д.) помогает тот факт, что интоксикация полностью зависит от местного очага, вскрытие которого приводит обычно к полной и быстрой ликвидации общих симптомов. В отличие от этого при сепсисе с метастазами вскрытие гнойников хотя и улучшает общее состояние боль­ного, однако не приводит к полной ликвидации всех общих септических симптомов.

Профилактикой сепсиса являются ранняя, полноценная хирургическая обработка ран и своевременное хирургическое лечение гнойных заболе­ваний.

Сепсис анаэробный. Анаэробный сепсис может развиться у больных газовой гангреной. Его вызывают В. perfringens, В. oedematiens maligni, V. septicus, В. histolyticus каждая отдельно или в комбинации друг с дру­гом. Кроме перечисленных микроорганизмов, сепсис может быть вызван и другими анаэробными микробами, хотя и значительно реже.

Анаэробный сепсис развивается обычно при тяжелых ранениях у ос­лабленных, обескровленных раненых. Он характеризуется бурным раз­витием газовой гангрены с высокой температурой (40-41°C), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием больного, спутанностью и потерей сознания, а иногда возбуждением, эйфорией.

В условиях мирной обстановки анаэробный сепсис почти не встре­чается.

Сепсис необходимо дифференцировать с некоторыми инфекционными заболеваниями, например, тифами, бруцеллезом, тяжелыми формами малярии.