8.4. Рак тела и хвоста поджелудочной железы.

Клиника. Один из наиболее частых начальных симптомов — боли в подложечной области или левом подреберье. Боли мучительные, усиливаются при лежании на спине. Часто иррадиируют кзади, в поясницу, иногда носят опоясывающий характер. Наряду с болевым синдромом отмечаются прогрессирующее похудание, кахексия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры. Желтуха обычно отсутствует и может возникнуть при распространении опухоли на головку, что вызывает обтурацию общего желчного протока, или при метастазах в ворота печени. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерно наличие множественных тромбозов сосудов, которые встречаются в 4 раза чаще, чем при опухолях головки. Заболевание чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом. Опухоль удается прощупать почти у 30% больных. У 25% больных увеличена селезенка, что связано с прорастанием опухоли в сосуды системы воротной вены, их тромбированием либо с прорастанием или метастазированием опухоли в селезенку.

Диагностика. Этой формы злокачественных опухолей более трудна, чем рака головки поджелудочной железы. В диагностике важное место принадлежит УЗИ, рентгенологическому исследованию и КТ; определенную роль играют лабораторные методы диагностики. В общем анализе крови обычно имеет место лейкоцитоз, повышенная СОЭ, тромбоцитоз. Ценный диагностический тест — исследование липазы, активность которой обычно повышена в 40-55% случаев.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) позволяют выявить в поджелудочной железе объемное образование диаметром до 2 см, а также расширение желчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Часто КТ более предпочтительна, а современные ее модификации — спиральная КТ и динамическая КТ с высоким разрешением — позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев.

Прицельная пункционная биопсия объемного образования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и дает возможность установить диагноз у 57-96% больных.

8.5. Рак фатеровой ампулы.

Злокачественные новообразования печеночно-поджелудочной (фатеровой) ампулы имеют различное происхождение, возникая из эпителия ампулы сосочка, панкреатического протока слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока.

Существуют узловые, полиповидные и язвенные формы рака.

Клиника. Наиболее частый симптом заболевания — желтуха, которая имеет место у 95-98% больных. При этой локализации опухоли она возникает раньше, чем при раке головки поджелудочной железы. Часто желтуха бывает перемежающейся, рецидивирующей, с периодическими светлыми промежутками или волнообразной и только в поздних стадиях носит прогрессирующий характер. Боли наблюдаются значительно реже, чем при раке поджелудочной железы, относительно редко тупые ноющие боли в области правого подреберья носят постоянный характер, чаще бывают приступообразные боли в правом подреберье, обусловленные сопутствующим холангитом. Такие явления, как похудание, слабость, кахексия, диспептические расстройства, появляются у 80% больных довольно поздно при выраженном распространении опухолевого процесса.

Диагностика. Наличие скрытой крови в кале — симптом, характерный для рака большого дуоденального сосочка, так как опухоль обычно имеет тенденцию к периодическому распаду. Дополнительным фактором, свидетельствующим о наличии рака фатерова сосочка, является нормальная или малоизмененная активность ферментов поджелудочной железы, тогда как при раке головки концентрация амилазы, липазы, трипсина в дуоденальном содержимом значительно уменьшается или совсем не определяется.

При раке большого дуоденального сосочка обследование можно начать с дуоденографии и дуоденоскопии с биопсией, затем следуют УЗИ, КТ, эндоскопическая холангиография, цитологическое исследование, биопсия.