I. Субъективное обследование:

1. Паспортные данные:

- Ф.И.О.

- дата рождения (возраст, сколько полных лет),

- место жительства,

- место работы, должность (если не работает, то уточнять пенсионер, временно не работает, инвалид (степень инвалидности) и т.д.),

- дата поступления в стационар.

2. Жалобы больного:

На что жалуетесь? Что вас беспокоит?

Жалобы:

1. главные – это то, что больше всего беспокоит больного,

2. дополнительные (детализация жалоб):

- где именно болит?

- в каком месте?

- длительность?

- какие боли?

- проводим детализацию жалоб, уточняем где болит?

- каков их характер?

- также расспрашиваем про жалобы со стороны других органов и систем.

3. История настоящего заболевания (анамнез заболевания, Anamnesis morbid):

1. начало болезни:

- с какого времени считает себя больным?

- чем болезнь проявилась или симптомы?

- с чем связывает заболевание?

- острое ли начало?

- чем лечился и каков эффект?

- куда обратился за мед. помощью?

(Язвенная болезнь, лет назад после приема пищи, боли через такое время, ренитидин, поставлен диагноз).

2. затем узнаем как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечился? Как обследовался?

3.причина последней госпитализации; когда наступило последнее ухудшение заболевания? Чем оно проявилось? С чем связывает ухудшение? Какие лекарства принимал и куда обращался?

Для ВТЭК с целью обследования и решения вопроса о группе инвалидности.

По направлению призывной комиссии. Для планового лечения или с целью обследования.

4. История жизни больного (анамнез жизни, Anamnesis vitae):

- где родился?

- как рос и развивался в детстве? (рос и развивался соответствующего возрасту)

- перенесенные заболевания? (болезнь Боткина, инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания если нет, то пишем, отрицаем, если есть- в каком году были?)

- место рождения?

- были ли операции?

- аллергологичский анамнез: нет ли аллергии на лекарства, пищевые продукты, растения. При наличии аллергии указываем в виде чего она проявляется (крапивница, аллергологичский дерматит и т.д.).

- условия труда и быта?

- вредные привычки: алкоголь, курение. Пишем: алкоголем не злоупотребляет, курение (сколько курит?)

- наследственность (например: отягощена гипертонической болезнью)

- гинекологический анамнез: беременность, роды, гипертонический период.

II. Объективное исследование (Status praesens):

1. Осмотр:

правила осмотра:

1.при дневном освещении

2.общий осмотр всего тела, а затем его участков

3. оцениваются состояния сознания, положения, телосложения, кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, периферические л/у.-

-Состояние, оценки состояний:

1. удовлетворительное

2. средней тяжести

3. тяжелое

4. крайне тяжелое (кома)

-.Сознание:

1. ясное

2. помрачение сознания

- ступор – это состояние ощущения (например, при отравлениях, контузиях) больной плохо ориентируется в окружающей, торможение, реагирует на гром, окрик.

- сопор (спячка) – это патологический сон, когда сознание отсутствует, но рефлексы сохранены, например: при инфекционных заболеваниях

- кома – это отсутствие сознания, нет рефлексов, нет реакции на внешние раздражители, имеются нарушения деятельности жизненно важных органов.

Алкогольноя кома – лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс слабый, АД, запах алкоголя изо рта.

Апоклепсическая кома -это кровоизлияние в головной мозг (инсульт) – лицо красное; дыхание редкое, глубокое, шумное, хрипящее; пульс полный, напряжен, редкий; АД высокое.

-Положение:

1. активное

2.пассивное

3. вынужденное – для облегчения своего состояния (при одышке положение ортопноэ – это положение сидя с опущенными руками и ногами. На больном боку – при плеврите; положение покоя (стоя) – при перитоните).

-Телосложение (хабитус) – это консистенция, рост, масса тела.

Конституция – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств.

- Астенический тип телосложения – это когда преобладают продольные размеры над поперечными конечностями, над туловищем, грудная клетка над животом, эпигастральный угол острый (это угол образованный реберными дугами), сердце имеет вертикальное положение , имеется предрасположенность к язвенным болезням, гастритам, туберкулезу легких.

- Гиперстенический – это преобладание поверхностных размеров над продольными, эпигастральный угол тупой, сердце имеет более горизонтальное положение, внутренние органы больше кроме легких, предрасположенность к ожирению, к ИБС, сахарному диабету, гипертонии.

- Нормастенический – это пропорциональное телосложение, когда продольные размеры составляют поперечным, эпигастральный угол = 90.

- Осмотр головы, лица: одутловатое лицо; лицо Гиппократа – это кожа белая как мел или мраморная с участками цианоза, заостряются черты лица, запавшие глаза, обильный липкий пот (часто холодный липкий пот). Осмотр носа, глаз, рта, ротовой полости, шеи: Базедова болезнь – воспаление щитовидной железы.

-Осмотр кожи и слизистых: оценивают цвет, пигментацию, эластичность, отеки.

- Подкожно-жировой слой:

- распределение равномерное или нет

- выраженность

Форма Броука: от роста в см отнять 100.

Индекс Броука равен отношению массы тела в кг к росту в см и умножить на 100%.

Если более 110% - ожирение.

Кахексия – крайняя степень истощения.

Индекс Кетле: он равен масса в кг и к росту в см; в норме 20-24. Если более 24 – ожирение, меньше 20 – похудение.

- Периферические л/у: оцениваются размер, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, цвет кожи л/у над л/у, группы л/у (подчелюстные, шейные, позадиушные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые.

Воспаление л/у – лимфаденит. При этом л/у увеличен в размере, кожа над ним гиперемированная, пальпация болезненная, горячая на ощуп. Подчелюстные л/у увеличиваются при воспалении в полости рта; при туберкулезе – шейные л/у; при раке желудка – имеется метастаз в левый надключичный л/у и называется опухоль Вихрова.

- Костно – мышечная система: оценивают наличие деформаций, искривлений и др. дефектов со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, суставов, например: при акромегалии, при рахите; со стороны позвоночника: лордоз (изгиб кпереди), кифоз (изгиб кзади), сколиоз (это искривление в сторону); пальцы в виде барабанных палочек, когти в виде часовых стекол; может быть атрофия мышц; наличие эклампсии.