37. Клинические формы пс рас-в в младенчестве и раннем детском возрасте.

I. Моносимптомные расс-ва (младенческая колика, метеоризм, регургитация, срыгивание, аэрофагия); IIМногообразн/сложн. ПС расс-ва (млад. нервн. анарексия, потеря массы тела,сепарационная тревога);IIIСимптомы,явл-ся началом расс-в,к-рые пол-тью сформир-ся в послед.жизни(невропатия,синдром депривацион. предреч.ретардации). К соматич.расс-ам стрессорного происх-я относят:приступы нар-я дыхания;яктация(-ритмичн.расскач-я головы/тела);нар-я сна;ранняя бронхиальн.астма;внезапная смерть млад-ца.

Младенческая колика (колика трехмесячного ребенка). В первые 3—4 месяца жизни у ребенка могут внезапно появляться приступы с сильными криками, явно связанные с физической болью и переживаниями дистресса. Как правило, эти приступы возникают во второй половине дня без очевидной причины и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. У 2/з детей колики начинаются еще в родильном доме. Колики проявляются продолжительным громким криком, плачем, покраснением лица, двигательным беспокойством, во время которого ребенок то сильно прижимает нижние конечности к животу, то энергично разбрасывает их, мышцы всего тела напрягаются, закрываются глаза, кожа лба наморщивается, отмечается срыгивание, вздутие живота.

Аэрофагия. При этом рас-ве у жадно сосущих детей происходит заглатывание воздуха. Воздух может проходить в желудок или оставаться в пищеводе и вызывать ощущение давления. Иногда воздух вырывается изо рта с громким звуком (отрыжка) или проходит через кишечник и выходит из прямой кишки. Воздух при аэрофагии заглатывается безотносительно к приему пищи или жидкости. Поступление большого количества воздуха может привести к растяжению желудка, что нередко осложняется нарушениями ритма дыхания, сильными болями и рвотой. Отрыжка наблюдается чаще у девочек, чем у мальчиков.

Срыгивание. Извержение относительно небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, называется срыгиванием. Наиболее часто оно наблюдается в возрасте 4-18 месяцев в связи с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока.

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом pica)

Это рас-во характеризуется:

□ повторяющимся поеданием несъедобных предметов (как минимум 1 раз в месяц);

□ отсутствием психических рас-в, которые могли бы вызвать это нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, умственная отсталость).

Обычно извращение аппетита начинается на 2—3-м году, но может встречаться и во 2-м полугодии жизни. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Более старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насекомых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор.. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидящие, то есть те, кто не способен разобраться что можно есть. Как правило, этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых родителями детей, воспитывающимися без соответствующего присмотра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными рас-ми. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет — свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболевания.

Младенческая нервная анорексия. Отсутствие аппетита встречается у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения психосоматического происхождения. Частые беспорядочные кормления, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вызвать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются оторванными от матери, других близких или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного кормления. Встречаются как активные, так и пассивные формы анорексии. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторону от груди или от бутылочки с молоком или питательной смесью, не открывает рот, не сосет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом он часто плохо жует, требует, чтобы всегда кормил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую ему предлагают, требованием необычной для своего возраста пищи. Психогенная анорексия — довольно частое явление у младенцев. Выделяют несколько форм нарушения пищевого поведения:

□ дистимический вариант анорексии с раздражительностью, плаксивостью, немотивированным беспокойством (дистимией), возникающими во время еды;

□ регургитационный вариант с немотивированным срыгиванием во время кормления или сразу после него, значительным объемом регургитированной пищи, отсутствием вторичного заглатывания и пережевывания;

□ смешанные варианты младенческой нервной анорексии с большой выраженностью нарушений питания.

Дети с потерей аппетита психогенного происхождения отличаются от тех, У кого анорексия вызвана определенными заболеваниями: у них не страдает общее физическое состояние, нет никаких других нарушений кроме отказа от еды. При этом отвержение пищи зависит от времени приема, вида или состава предлагаемой пищи, посуды, в которой ее предлагают, оттого, кто кормит ребенка.

Потеря младенцем массы тела. Недостаток прибавки массы тела (синдром нарушения развития неорганического генеза) — состояние, при котором масса тела младенца резко уменьшается без проявлений заболевания. Наиболее часто это рас-во начинается в 3-12 месяцев. Отставание прибавки массы тела по мере роста малыша сочетается с многими признаками недостаточной эмоциональной и/или сенсорной депривации, а также истощения при достаточном поступлении пищи. Это явление связывают с пренебрежением ребенком и недостаточной заботой о нем. Чаще отмечают не столько отвержение ребенка, сколько нарушение взаимоотношений между ним и его матерью.. Другим примером может быть длительно не восполняющаяся после родов большая потеря массы тела недоношенным новорожденным у матери, которая переживает не Складывающиес я отношения с отцом ребенка, бытовую неустроенность. Никакими медицинскими средствами не удается увеличить массу тела у младенцев. Отсутствие соматических нарушений органического генеза у ребенка и обнаружение тревожных или депрессивных состояний у матери позволяет констатировать эмоциональные нарушения в диаде. В этих случаях нормализация в ПС системе «мать—дитя» достигается посредством психотерапевтического воздействия на мать при стабилизации у нее аффективного состояния. Результатом улучшения эмоциональности матери становится изменение соматического состояния другой части диады. Ребенок неуклонно набирает соответствующую его возрасту массу тела

Регургитация (жвачка, мерицизм). При этом рас-ве переваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократно жуется, пережевывание и повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще всего как приятный для ребенка процесс. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть содержимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Диагностическими критериями регургитационных и жевательных рас-в являются:□ повторяющаяся регургитация без тошноты и гастроинтестинальной патологии, как минимум, один раз в месяц, следующая за периодом нормального функционирования желудочно-кишечного тракта;□ потеря массы тела.

Сепарационная тревога. Сепарационная тревога проявл. постоянным беспокойством ребенка по поводу «возможного» отделения его от матери или др. лица, к которому он наиболее сильно •привязан. Сепарационная тревога выраж. в страхе исчезновения этого человека, боязни быть потерянным или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Ребенок боится выходить из дома, расставаться с семьей. Всегда есть симптомы соматических рас-в: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

Синдром депривационной предречевой ретардации. Нарушения взаимоотношений в системе «мать—дитя», полная депривация могут привести к недифференцированному крику-плачу, отставанию в развитии модулированных вокализаций (гукания, гуления, лепета, двуслогового лепета), снижению или отсутствию звуко- или слогоимитации. Этот синдром может быть в более легком или более тяжелом вариантах. При последнем наряду с предречевыми нарушениями имеются проявления анаклитической депрессии: отсутствие положительных эмоций, зрительного и слухового сосредоточения, двигательная заторможенность, регресс поведенческих навыков, патологические привычные действия.

Невропатия. Этот синдром — недостаточность вегетативной регуляции конституционального или рано приобретенного смешанного происхождения. В последнем случае в патогенезе невропатии большую роль играет эмоциональное напряжение ребенка, вызванное нарушенными взаимоотношениями в диаде «мать—дитя» или в семье в целом. К их числу можно отнести неадекватные условия режима, вскармливания и ухода, искажение материнского отношения. Патологическое соматовегетативное реагирование наблюдается чаще и может встречаться еще до 6—7 месяцев. В дальнейшем формируются рас-ва эмоционально-волевых реакций, нарушения внимания, психомоторики, рас-ва коммуникативных функций. К 1,5 годам синдром невропатии приобретет отчетливые клинические черты. Появляются элементы личностных реакций в виде повышенной чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. Симптоматика невропатии складывается из рас-в сна: изменений его продолжительности, глубины, нарушений засыпания и пробуждения, инверсии сна и бодрствования, двигательных феноменов во сне (вздрагиваний, бруксизма, яктаций, сосания пальцев), общей возбудимости, желудочно-кишечных рас-в, нарушений инстинктивной деятельности (аппетита). Позже могут присоединиться различные страхи, реакции пассивного протеста, невротические реакции даже на незначительные трудности и соматические недомогания. Дети, страдающие невропатией, отличаются очень выраженной привязанностью к матери, затруднениями в общении с другими людьми, необычной заторможенностью в новой обстановке. Они плохо включаются в ситуацию, активность при контактах незначительна, отвечают тихо или вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при выполнении тестовых заданий легко затормаживается, моторика производит впечатление неловкой.

38. Теория адаптивного воспитания. Детско-материнская привязанность, характеристика ее типов и ее влияние на развитие ребенка. Модели психотерапии диады "мать-младенец". Проц.разв-я привяз-ти основан на ряде врожд.спос-ей реб-ка.Новорожд.подготовлен к тому,чтобы с ним общались.Все его чувства уже функционир,хотя развиты в различн.степени:новорожд.плохо видит, узнаёт материнск.лицо к 3мес,после первых 2 нед.новорожд.хорошо слышит, обоняние развито наиб.сильно.Сила привяз-ти реб-ка,т.е.пережив-е своей защищ-ти и увер-ти,определ-ся 2необход.кач-ми матери:1.гот-ть незамедлит-но помочь реб-ку,когда он тревожится, плачет;2.акт-ть матер.взаимод-я с реб-ом,спос-ть к общению с ним. Факторы эффективн. материнск. ухода:1)мать как ист-ник сенс.и др. (пеленание, ласка, разговор,нах-е в поле зрения реб-ка);2)мать как ист-ник уд-ия пот-ти реб-ка в пище,желаемых предметах;3)мать как посредник м/д реб-ом и раздражит-ми внешн. среды, ослабляющая и реже усил-ая их возд-е. Необход. раннее приклад-е к груди(сразу после родов,в теч-е 24часов),чтобы сформ. крепкую, хор.привяз-ть.На ранней стадии возник-я привяз-ти особое знач-е им.телесн. контакт м/д матерью и реб-ом =>плачущего реб-ка надо брать на руки.Необх.удовлетвор-ть пот-ть в контакте,т.к.в рез-те формир-ся любовь.Если реб-ка не брать на руки,то угасает пот-ть=>эмоц.нар-я,реб-к б.не защищён.С6мес.значимой формой общ-я по своей эмоц. выраж-ти явл-ся голос и зрит.образ матери.Во2полугодии стан-ся значимой и необход. совместн.деят-ть с реб-ом,игры с ним.Игры носят хар-р диалога, в к-ром происх.обмен верб.и неверб.сигналами(со стороны реб-ка:комплекс оживления, плач, гримасы,крик),это общ-е способствует предметн.и реч.разв-ю. Поведенч-ие компоненты привяз-ти матери и реб-ка(Мери Эйнсуорд): 1)сигнализир-е повед-е (плач,улыбка, голосовые сигналы);2)ориентирующее повед-е (взгляды, повороты) ;3)локомоции в ответ на повед-е др.чел-а(следование взглядом/ следом,приближ-е); 4)активные дви-я для достиж-я физич.контакта(после года: корабкаются на руки, подбегают;до года:тянут ручки). Признаки стойкой привяз-ти матери к реб-ку: 1.ищет и поддерживает визуальн.контакт; 2.произносит слова с особен-ми интонациями;3.прикас-ся к реб-ку,ласкает его;4.держит на руках, располаг. под грудью;5.испыт.«+»чув-ва.Признаки стойкой привяз-ти реб-а к матери: 1)возвращает взгляд и поддерж.визуальн.контакт;2)поворач-ся,настораж-ся,пыт-ся подражать тону материнск.голоса/сам произносит звуки для матери; 3)улыб-ся, настораж-ся,выглядит успокоив-ся;4)приним.форму материнск.тела,каж-ся расслаб-ым; 5)испыт.«+»чувства(живость,спокойствие,м.успокаив-ся,если пришла мама). Установл-е глуб.связи в диаде м.затруд-ся незрелостью чувств и хар-ом матери,её неуравновеш-тью/ молодым возрастом,неразвившейся гестацион. доминантой. Укрепляет отнош-я в диаде грудное вскармливание.Кач-ва матери, необх-е для форм-я гармоничн.привяз-ти:1.Мать д.б.эмоц-но доступна;2.Д.активно побуждать реб-ка к общ-ю и игре;3.Д.проявлять гибкость в выб-е стиля восп-я; 4.Д.активно,но гибко выдерж-ать рижимные моменты, поним.и поддерж.инициативу реб-ка; 5.Д.обладать выраж-ой эмпатией и реагировать на все виды стимулов реб-ка. 4типа привяз-ти:формир-ся под влиянием общ-я с матерью. 1)надёжная привяз-ть/ безопасная: мама и реб-к играют хорошо, сохран-ся пассивн.игра без мамы→ж:либо игра,но ещё более пассивная,либо реб-к нач. плакать→мама:приход сразу успокаивает реб-ка,протягивает к ней ручки,делает шаг, продолж.играть с интересом. Мама для реб-ка оч.важна и явл-ся гарантом стабил-ти и безопас-ти. 2)ненадёжная:А)амбивалентная/манипулирующая:реб.нач.бесп-ся уже при матери,с уходом её бесп-ся ещё больше,плачет,когда мать заходит плачет ещё громче, кусает,бьёт и проявл.много злости.На ж.не реагир,нараст.тревога. Б)избегающая: реб-к вначале играет с мамой,когда входит ж.продолж.играть,не обращ.вни-е ни на ж.,ни на мать,когда она заходит,демонстрир,что ему не нрав-ся,что она уходила: отводит глаза. Псих-г наблюд.за тревож-тью матери.В)дезорганизованное:реб-к беспокоится как с мамой,так и без неё:не хочет игр-ть без мамы,когда она возвр-ся,он замирает,потом убегает от неё. Хор.привяз-ть способ-ет норм. социализации, при этом реб-к формир-ет праильн.стереотипы взаим-я. Первичн.привяз-ть-к матери. Вторич.-к люб.др:друзьям, свестникам,проивопол.полу. Если первичн.прив-ть склад-ся плохо,то вторичн.тоже. У дет-й из детск.домов привяз-ть возник.к вещам,не одуш.объектам.

Таким образом, существует целый ряд предпосылок психического здоровья младенца: 1) здоровые отношения между матерью и ребенком; 2) качественные отношения между матерью и ребенком, приводящие к благополучному физическому, познавательному и эмоциональному развитию; 3) положительные отношения между матерью и ребенком, обучающие способности доверять и обращаться к другим; 4)реципрокность и синхрония отношений «мать—дитя» как основной элемент положительного характера привязанности между ними; 5) несменяемость первичного воспитателя младенца (желательно, чтобы это была мать от рождения и без перерывов); 6) снабжение родителями своих детей возможностями для оптимального развития.

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста. Современные модели работы с младенцами и их родителями объединяют традиции психотерапии с результатами теоретических обобщений в области психологии развития младенцев последних лет. В то же время они отличаются друг от друга по заложенным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на различные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств.

Модель терапевтического раннего вмешательства «Тренировка взаимодействия» направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления.

Терапевтический подход, названный «Руководство взаимодействием» был разработан как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений.

Психодинамическая психотерапия. С. Фрайберг. К наиболее важным и повлиявшим на последующее развитие психодинамического раннего вмешательства относят проведенное ею описание влияния неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на формирование отношений с младенцем, его психическую жизнь и развитие и патологических защитных механизмов у детей в возрасте от 3 до 18 месяцев, которые воспитываются в семье, но переживают сильную депривацию или находятся в ситуации опасности. Первая работа в значительной степени повлияла на формирование основного теоретического положения психодинамически ориентрированного раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются центральной причиной нарушения отношений между родителем и младенцем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся.

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтическая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов и фаз. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем, родителями и их отношениями втечение пяти одночасовых посещений семьи, происходящих обычно один или два раза в неделю. За клинической оценкой следовали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимости от случая, психотерапия могла быть разделена на фазы с проведением промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений.

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать—младенец». Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал, что на протяжении одной встречи около двух третей времени разговора занимает мать и одной трети — терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. Таким образом, психодинамически ориентированное раннее вмешательство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений между матерью и ребенком, на ограничение взаимодействия от отрицательных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения к собственному опыту матери.

Оценивание поведения младенца как терапевтическое вмешательство. Результаты значительного числа исследований показывают, что присутствие родителей и их наблюдение за оценкой поведения младенца может привести к улучшению взаимодействия родителя и младенца. Метод оценки поведения новорожденных проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темперамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. Если поведение ребенка используется для привлечения внимания родителей к ребенку и их активного участия в процессе оценивания либо разделения ими своих беспокойств и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие родителей с младенцем и на способность родителей обратиться в будущем за помощью к клиницисту.

Оценивание взаимодействия как терапевтическое вмешательство.Оценивание количественных и качественных характеристик взаимодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от шести до восьми встреч и включает в себя определение уровня развития и психосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия родителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенностей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы родителей на структурированный вопросник. По мере прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и организовывать его поведение.

Системный подход. В данном подходе отношения в системе «мать — младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зрения динамического взаимодействия четырех основных компонентов системы: 1) наблюдаемое поведение взаимодействия младенца; 2) наблюдаемое поведение взаимодействия матери; 3) репрезентация взаимодействия со стороны матери (сохранившиеся в памяти и влияющие на текущее взаимодействие фантазии, надежды, страхи, семейные традиции и мифы, личный опыт, интерпретации и представления о ребенке, себе, муже, родителях); 4) репрезентации взаимодействия со стороны младенца (субъективный опыт переживания самого себя и другого, возникающий в процессе взаимодействия с матерью). В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений матери и младенца добавляются еще два: 5) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта; 6) система репрезентаций терапевта (включающая в себя его представления о взаимодей­ствии, о каждом из элементов системы «мать — младенец», о самом себе, основывающаяся на опыте и теоретической подготовке), от которой зависит смысл и форма проведения терапевтического вме­шательства. В качестве «центрального пациента» психотерапии рассматривается диада «мать — младенец» или триада «мать — отец — младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Кроме того, считается, что необходимо принимать во внимание влияние на рассматриваемую систему других людей, социальных, медицинских или образовательных служб. Согласно предлагаемой модели в процессе терапии возникают новые элементы — репрезентации матери в процессе реального или воображаемого взаимодействия с терапевтом, репрезентации ребенка в процессе взаимодействия с терапевтом. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, возникающих в результате терапевтических отношений (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтическое значение и может привести к изменению в системе «мать — младенец».