5.2.1. Гостра алергічна реакція

5.2.1.1. Місцева алергічна реакція:

- накласти джгут на кінцівку вище місця укусу;

- жало, що залишилося в шкірі хворого, необхідно видалити, без травмування мішечка з отрутою;

- до місця укусу прикласти лід;

- місце укусу рекомендовано обколоти 0,18% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

- при значній місцевій і загальній реакції підшкірно вводять 0,2-0,5 мл 0,18% розчину адреналіну;

- антигістамінні препарати (АГП) першого покоління вводять внутрішньом’язово (при нормальному артеріальному тиску);

- показані АГП другого (лоратадин або цетирізин по 10 мг 1 раз на добу) покоління або їх метаболіти (фексофенадин 180 мг або дезлоратадин 5 мг або левоцетирізин 5 мг 1 раз на добу) протягом 2-3 днів;

- місцево рекомендовано мазі з вмістом глюкокортикостероїдів - ГКС (бетаметазон, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністіл-гель 2-4 рази на добу.

5.2.1.2. Системні алергічні реакції.

Лікування проводиться в терапевтичному або алергологічному відділенні на протязі 5-10 днів.

• при зниженому артеріальному тиску – довенне введення адреналіну, мезатону;

• в/в введення ГКС (дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг);

• в/в введення АГП (клемастин 2 мл 0,1% розчину, хлоропірамін 1 мл 2,5%) – при нормальному артеріальному тиску;

• неседативні АГП протягом 7 днів;

• при виникненні бронхообструктивного синдрому - в/в введення амінофіліну 2,4% 10 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду, або (якщо є можливість) вдихання через небулайзер небуларизованого бронхолітику (беродуал тощо).

5.2.2. Лікування анафілактичного шоку при іа (див. Протокол щодо лікування анафілактичного шоку).

5.2.3. Лікування енцефаломієлорадікулопатії (пізній тип реакції).

Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.

Хворі із місцевими проявами ІА можуть обстежуватися і лікуватися в амбулаторних умовах. В умовах стаціонару повинні обстежуватися і лікуватися хворі з системними проявами ІА будь-якого ступеня важкості, а також пацієнти на початковому етапі проведення курсу СІТ інсектними АГ, якщо хворий не має змоги щоденної явки до лікаря.

5.3. Алерген-специфічна імунотерапія (сіт) хворих на іа.

Згідно «Европейської декларації по імунотерапії» Генасамблеї ЕААСІ (2011), алерген-специфічна імунотерапія (СІТ) зараз є єдиним методом медичного втручання, який потенційно може впливати на природний розвиток АЗ, включаючи ІА, що доведено багатьма роками клінічних досліджень і мета-аналізу. Стандартом є парентеральна СІТ (рівень доказовості 1++). Парентеральна СІТ проводиться водно-сольовими розчинами стандартизованих алергенів.

СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів іммунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10 000 000 та навіть 1:100 000 000. При добрій переносимості першої ін’єкції алергену ( відсутня місцева реакція), при наступних ін’єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл ( у дітей – на 0,05 мл) в залежності від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген в більшій концентрації.

Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.

При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.

Для інсектної алергії доцільно притримуватися стандартної, а не прискорених схем СІТ. Для її проведення рекомендовано планово госпіталізувати хворого до алергологічного стаціонару та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості або інших, у яких не має змоги отримувати цей спосіб лікування амбулаторно.

Критеріями ефективності СІТ можуть бути наступні параметри:

• Зниження розмірів шкірної реакції на інсектний алерген з відповідною клінічною ремісією на 5-10 років – відмінний результат.

• Тривала ремісія, яка виражається у мінімальних проявах на ужалення відповідними комахами на протязі 3-5 років – добрий результат.

• Полегшення перебігу місцевих і загальних реакцій на ужелення відповідними комахами на 1-3 роки–задовільний результат.

Показання:

1. Системні прояви ІА.

2. Чітке підтвердження причинно-значущої ролі інсектних АГ.

3. Професійне заняття бджолярством.

4. Виражена інсектофобія у осіб з гіперчутливістю до інсектних АГ.

5. Готовність хворого до тривалої співпраці з алергологом.

Ефективність СІТ при ІА може бути різною в залежності від:

1)давності захворювання, вираженості проявів ІА, а також вираженості шкірних проб на інсектний алерген;

2)готовності пацієнта до співпраці;

3)професійного контакту з комахами;

7. віку пацієнта, супутніх захворювань;

Після проведення першого курсу СІТ у хворих на ІА за даними вітчизняних доказових досліджень (2++) % відмінних і добрих результатів сягає 50, через 2 роки – у 80, через 3-5 років – понад 90. При цьому при частка небажаних явищ, які не потребують припинення лікування, сягає максимум 10% ( переважно у перший рік, а в наступні –зменшується).

Протипоказанням для СІТ при ІА є:

1.Неможливість для хворого тимчасово припинити роботу з комахами.

2.Вік хворого до 3 і понад 55 років.

3. Загальні протипокази у вигляді соматичних, інфекційних, психічних, онкологічних захворювань.

4. Небажання хворого тривало співпрацювати з лікарем.

Тривалість лікування: загальний курс СІТ триває (включаючи підтримуючу терапію) – на протязі 4-5 років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий курс - може проводитися лікарями, підготовленими з цих питань (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Критерії ефективності:

• ліквідація чи значне зменшення проявів алергічних реакцій на укуси комах або потрапляння їх в організм хворого іншими шляхами;

• покращення якості життя хворих на ІА (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати) ;

• попередження переходу легких проявів ІА у більш тяжкі, місцевих - у системні;

• кінцева мета СІТ – відсутність реакцій або ж значне зниження важкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектних АГ.