Послідовність застосування лікарських форм для зовнішньої терапії залежно від гостроти і динаміки запального процесу шкіри

Характер запального процесу	Лікарська форма
Гостре запалення з мокнуттям	примочки аерозолі волого-висихаючі пов’язки
Гостре запалення без мокнуття	примочки водні бовтанки креми присипки пасти аерозолі
Підгостре запалення	креми пасти присипки мазі
Хронічне неспецифічне запалення	мазі зігріваючі компреси
Виражена інфільтрація та ліхеніфікація вогнища запалення	мазі креми з біологічно активними речовинами та вітамінами

4.2.1. Топічні глюкокортикостероїди - найсильніші протизапальні препарати контролю за перебігом АтД, які забезпечують одночасний вплив на різні ланки його патогенезу. Профіль безпеки сильних ТГКС останньої генерації (мометазону фуроату, флютиказону пропіонату, метилпреднізолону ацепонату, гідрокортизону-17-бутирату, преднікарбату) дозволяє рекомендувати їх для місцевого лікування АД у дітей з можливістю нанесення на різні ділянки шкіри, в тому числі на обличчя та інтертригінозні ділянки. Ні за яких обставин не можна допускати самовільного призначення пацієнтами ТГКС та безконтрольного їх застосування.

Принципів точного дозування ТГКС немає. Для розрахунку оптимально необхідної кількості м’якої місцевої форми ТГКС (крему, мазі) використовується принцип «одиниці кінчика пальця» (ОКП), який є досить простим для пацієнтів (див. рис.).

Рис. Принцип дозування для аплікації місцевих форм топічних глюкокортикостероїдів за допомогою одиниці кінчика пальця.

Основні режими, які застосовуються при лікуванні ТГКС:

1. Безперервний режим , який використовується для стабілізації рецидиву АтД і полягає в щоденній 1-2-3 разовій аплікації місцевої форми на уражені ділянки шкіри. Режим із нашкірним нанесенням ТГКС 1-2 рази на добу є найбільш прийнятним для дітей порівняно з більш частим застосуванням.

2. Режим тандем-терапії, або інтермітуючий режим (аплікації ТГКС декілька разів на тиждень, починаючи від застосування через день з поступовим зменшенням частоти до 1 разу на тиждень). Тандем-терапія передбачає щоденне фонове застосування емолієнтів, що дозволяє максимально подовжити безрецидивний період у хворих на АД. Потрібний певний проміжок часу (мінімум 30 хвилин) між застосуванням емолієнтів і аплікацією ТГКС незалежно від черговості.

3. Режим нисхідної терапії за концепцією «потужного старту» - призначення на початку терапії більш сильних ТГКС з наступним переходом до менш сильних, що дозволяє уникнути стероїд-резистентності дерматозу. Дуже сильні і сильні ТГКС (клобетазолу пропіонат, бетаметазону діпропіонат/валерат) призначаються для стабілізації тяжких рецидивів АтД коротким курсом (до 2 тижнів) з наступним переходом на інтермітуючий режим сильним або помірно сильним ТГКС. Застосування дуже сильних ТГКС курсом понад 4 тижні неприпустиме.

4. Режим ступінчастої аплікації ТГКС на уражені ділянки шкіри використовується при великій площі ураження і полягає в почерговій аплікації ТГКС на різні ділянки протягом доби або іншого терміну, що дозволяє зменшити частоту побічних ефектів.

5. Режим штрихової аплікації ТГКС, що, як і попередній, застосовується у випадку великої площі ураження, що зменшує ризик розвитку побічних реакцій шкіри.

6. Режим «спаринг-терапії» (у дітей старше 1 року) - призначення ТГКС на осередки запалення шкіри після попереднього нанесення на всю поверхню тіла регідратантів, які містять сечовину, що дозволяє швидко досягти стабілізації рецидиву (без переваг над іншими режимами).

4.2.2. Топічні інгібітори кальциневрину (такролімус і пімекролімус) – місцеві засоби нестероїдної природи, які мають протизапальну дію і імуномодулюючі властивості. На ринку України існують пімекролімус у формі 1% крему та такролімус у формі 0,03% і 0,1% мазі.

─ пімекролімус показаний при легкогому і середньо тяжкому перебігу АтД у дітей віком старше 3-х місяців. При довготривалій терапії АтД лікування ним слід розпочинати при появі перших ознак і симптомів захворювання, щоб запобігти поширення і подальшого загострення АтД. Аплікація здійснюється двічі на день до зникнення симптомів АтД. У разі припинення терапії, при повторенні ознак захворювання, лікування слід відновити, щоб запобігти його рецидиву. Через низький рівень системної абсорбції, немає обмежень ні стосовно загальної добової дози, що застосовується, ні стосовно розміру ураженої ділянки тіла або тривалості лікування пімекролімусом. Дітям віком від 3 місяців до 18 років рекомендовані ті самі дози, що й дорослим.

─ такролімус застосовується у вигляді тільки 0,03% мазі у дітей старше 2 років для лікування середньотяжкого і тяжкого АтД 2 рази на добу тривалістю не більше 3 тижнів. Надалі частота застосування зменшується до 1 разу на добу до повної ліквідації вогнищ ураження. Інші режими лікування:

● про-активна терапія такролімусом - для підтримувальної терапії АтД у хворих з частими загостреннями (понад 4 епізоди на рік) з метою попередження нових загострень і подовження періоду ремісії, показана при ефективності (повне або майже повне згасання шкірного процесу) такролімусу за схемою 2 рази на день тривалістю не більше 6 тижнів. Далі аплікації здійснюють 2 рази на тиждень (наприклад, у понеділок і четвер) на ділянки шкіри з найчастішим виникненням вогнищ уражень у поєднанні з емолієнтами. Проміжок часу між нанесенням препарату повинен складати не менше 2-3 днів. Тривалість курсу про-активної терапії може складати 3-6-9 місяців і більше з обов’язковим моніторингом стану пацієнта і переглядом у разі потреби лікувальної тактики. З появою ознак загострення варто перейти на щоденні аплікації ТІК.

Коментар: ТІК можуть призначатися на ділянки шкіри, на яких тривале застосування ТГКС не є бажаним. Не рекомендується призначати ТІК при бактеріальній і/або вірусній інфекції. ТІК не використовують у дітей з вродженими чи набутими імунодефіцитами або у хворих, які знаходяться на імуносупресивній терапії. Клінічний ефект ТІК розвивається повільніше, ніж при застосуванні ТГКС, проте за протизапальним ефектом застосування 0,1% мазі такролімусу співставне з дією середньосильних ТГКС, а пімекролімус – слабкого ТГКС. На відміну від ТГКС, ТІК не викликають атрофії шкіри, тому лікування ними виправдане у разі неможливості застосовування ТГКС.

Найчастіші небажані реакції ТІК - ознаки подразнення шкіри (відчуття печіння і свербежу, почервоніння) у місцях нанесення, а також погіршення перебігу АД, розвиток вірусної (простий герпес, контагіозний молюск, папіломи) чи бактеріальної інфекції (фолікуліти, фурункули) і місцеві реакції (біль, парестезії, лущення, сухість).

Протипокази до застосування ТІК - гіперчутливість, дитячий вік (для пімекролімусу – до 3-х місяців, для такролімусу – до 2-х років), гострі вірусні, бактеріальні і грибкові інфекції шкіри. Не рекомендоване застосовування ТІК у хворих з синдромом Нетертона або при атопічній еритродермії, їх нанесення на ділянку введення вакцини до того часу, поки цілком не зникнуть місцеві прояви поствакцинальної реакції.

Водні гігієнічні процедури, у тому числі із застосуванням емолієнтів, а також самостійна аплікація емолієнтів мають передувати аптікації ТІК. Проміжок часу між аплікацією ТІК та черговим використанням емолієнтів має бути не менше 2 годин.

4.2.3. Топічні антибактеріальні засоби – показані для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у дітей з АтД із застосуванням різних груп сучасних антимікробних топічних засобів:

─ антисептиків (мірамістин, хлоргексидин, фурацилін, октенідину дігідрохлорид, феноксиетанол і розчини барвників – брильянтового зеленого, метиленового синього, етакридину, фуксину та еозину);

─ антибіотиків (фузидієва кислота та мупіроцин);

─ антимікотичних засобів (окремо або в складі фіксованих комбінацій);

─ фіксованих (офіцинальних) комбінацій антимікробних засобів з ТГКС;

─ у разі грибкової сенсибілізації, яка погіршує тяжкість перебігу - засобів антимікотичної, кортикостероїдної, антибактеріальної і кератолітичної дії, що досягається або роздільним застосуванням препаратів з різною фармакологічною активністю, або комбінованих засобів. Фіксовані комбінації антимікробних (антибактеріальних, антисептичних, фунгіцидних) засобів з ТГКС можуть бути корисними у разі вторинного інфікування елементів ураження при АтД. Такі комбінації слід призначати обережно з огляду на можливість розвитку додаткової сенсибілізації та торпідного запального процесу на шкірі.

Тривалість курсу лікування топічними антибіотиками не повинна перевищувати 10-14 діб. Режими застосування топічних антисептиків і комбінованих антимікробних лікарських засобів у дітей з АД мають бути оптимізованими за термінами з огляду на можливість розвитку мікробної резистентності.

4.2.4. Інші методи місцевої терапії: примочки та волого-підсихаючі пов’язки (обгортування) можуть виступати окремою складовою догляду за шкірою та місцевого лікування пацієнтів з АтД, особливо дітей.

4.3. Системне лікування АтД передбачає застосування Н1-антигістамінних засобів, антагоністів лейкотрієнів, системних глюкокортикостероїдів (СГКС), цитостатичних і антибактеріальних засобів – за певними показами.

4.3.1. Н1-антигістамінні засоби:

─ Н1-антигістаміни 1-ї генерації (діазолін, димедрол, перитол, діпразин (піпольфен), супрастин, клемастин, фенкарол) використовують для зняття свербіння шкірних покривів, яке особливо підсилюється вночі. Порушення сну у хворих з хронічним і/або безперервно-рецидивним перебігом АД також є показом до їх застосування. Особливо це стосується фенкарола і перитола, які мають антисеротонінову активність. У дітей з АД димедрол і піпольфен застосовувати вкрай обмежено, що пов’язано з високим ризиком розвитку побічних ефектів.

─ Н1-антигістамінні препарати 2-ї генерації (терфенадин, лоратадин цетиризин тощо) мають комбіновану протиалергічну і протизапальну дію без седативного ефекту.

─ Активні метаболіти Н1-антигістамінів 2-ї генерації (левоцетиризин, фексофенадин, дезлоратадин) мають подібні до засобів 2 покоління фармакологічні ефекти, але набагато кращий профіль безпеки.

Покази до вибору Н1-антигістамінів для лікування дітей з АД:

• препарати 1-ї генерації застосовують переважно під час виразного шкірного свербіння у хворих незалежно від віку, коли потрібні і протисвербіжний і седативний ефекти;

• для тривалого лікувального чи профілактичного (протирецидивного) застосування раціональним є вибір препаратів активних метаболітів 2-ї генерації з покращеним профілем безпеки;

• незважаючи на те, що окремі блокатори Н₁-рецепторів гістаміну 1-ї генерації дозволено використовувати у немовлят, наявність небажаних побічних ефектів значно обмежує їх клінічне застосування;

• Н₁-антигістаміни 2-ї генерації не застосовують у дітей віком до 2-х років (за виключенням цетиризину, який призначають з 12-місячного віку);

• Активні метаболіти Н1-антигістамінів 2 покоління є препаратами вибору за наявності супутніх атопічних захворювань – алергічного риніту і бронхіальної астми, особливо у дітей раннього віку з дермо-респіраторним синдромом, які в цьому випадку призначаються тривалим курсом. У разі сполучення АД з іншими алергічними захворюваннями (кропив’янка, харчова, інсектна, медикаментозна алергія) Н1-антигістамінні засоби призначаються залежно від виразності клінічних особливостей цих захворювань.

Покази до вибору Н1-антигістамінів для лікування дітей з АтД:

• препарати 1-ї генерації застосовують переважно під час виразного шкірного свербіння у хворих незалежно від віку, коли потрібні і протисвербіжний і седативний ефекти;

• для тривалого лікувального чи профілактичного (протирецидивного) застосування раціональним є вибір препаратів активних метаболітів 2-ї генерації з покращеним профілем безпеки;

• незважаючи на те, що окремі блокатори Н₁-рецепторів гістаміну 1-ї генерації дозволено використовувати у немовлят, наявність небажаних побічних ефектів значно обмежує їх клінічне застосування (не більше 7-10 днів);

• Н₁-антигістаміни 2-ї генерації не застосовують у дітей віком до 2-х років (за виключенням цетиризину, який призначають з 12-місячного віку, активного метаболіту лоратадину - дезлоратадину – з 6-місячного віку);

• Активні метаболіти Н1-антигістамінів 2 покоління є препаратами вибору за наявності супутніх атопічних захворювань – алергічного риніту і бронхіальної астми, особливо у дітей раннього віку з дермо-респіраторним синдромом, які в цьому випадку призначаються тривалим курсом. У разі сполучення АД з іншими алергічними захворюваннями (кропив’янка, харчова, інсектна, медикаментозна алергія) Н1-антигістамінні засоби призначаються залежно від виразності клінічних особливостей цих захворювань.

4.3.2. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст натрію) – призначають як системну монотерапію, так і у поєднанні з Н1-антигістамінами 2 покоління або їх активними метаболітами, що посилює загальний протизапальний ефект лікування. Антилейкотрієнові препарати є безпечними при тривалому лікуванні (декілька місяців і за ефективності навіть років), зручними для щоденного застосування (призначається по 1 таблетці (4 мг – дітям від 2 до 5 років, 5 мг - від 5 до 14 років, 10 мг – старше 14 років і дорослим) і привабливими для дітей (жувальна таблетка). В Україні, згідно інструкції, може застосовуватися тільки при сполученні АтД з БА.

4.3.2. Системні глюкокортикстероїди – можуть використовуватися у разі тяжких рецидивів АД лише короткими курсами, що дозволяє швидко отримати клінічний ефект, але після цього необхідне повільне зниження дози до відміни засобу, що знову-таки підвищує вірогідність рецидиву.

4.3.3. Цитостатичні засоби. Циклоспорин А може бути застосований як для короткого, так і довготривалого курсу терапії у малих (2,5 мг / кг / добу) або великих (3-5 мг / кг / добу) дозах залежно від клінічного стану шкіри у дітей, разом з тим, як і для CГКС, існує вірогідність рецидиву після відміни засобу. Слід намагатись застосовувати якомога менші дози якомога коротшим курсом.

4.3.4. Системна антибактеріальна терапія. Окремих рекомендацій щодо застосування системної антибіотикотерапії у дітей з АтД не розроблено. Вона показана у разі ускладнення АтД поширеною чи глибокою вторинною бактеріальною інфекцією, яка частіше асоційована з метицилін-чутливими штамами Staphylococcus aureus. Застосовуються макроліди, цефалоспорини, фторхінолони, напівсинтетичні пеніциліни, сульфаніламіди. Слід уникати тривалого застосування системних антибіотиків і керуватись загальними принципами з урахуванням можливої сенсибілізації до того чи іншого антибактеріального засобу (алергологічний анамнез).