4. Диференціальний діагноз.

Ціла низка медикаментів, контрастних діагностичних препаратів, міорелаксантів можуть сприяти розвитку псевдоалергічних анафілактоїдних реакцій. Диференційний діагноз має також проводитися з нейрокардіогенними причинами зомління, ангіоневротичним набряком, кардіогенним шоком, гострою кропив’янкою, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, аритмогенним колапсом, психічними розладами, неврологічною патологією.

Таблиця 1

Диференціально-діагностичні ознаки АШ і подібних до нього станів

Диференціально-діагностичні ознаки	АШ	Анафілактоїдні реакції	Психічні розлади
Причини, що викликають реакцію	Ліки, отрута комах, харчові продукти, латекс.	В/в введення значної кількості лікарськіх препаратів, рентгеноконтрасні речовини, полі міксини, місцеві анестетики.	ні
АШ в анамнезі	часто	є	ні
Важкі прояви алергії в анамнезі	ні	ні	ні
Психічні розлади в анамнезі	ні	ні	часто
Зниження АТ, тахи-ікардія, задишка, ціаноз	є	є	ні
Свербіння шкіри, висип	є	є	ні

5.Лікування.

Допомога при анафілактичному шоку повинна надаватися невідкладно .

Лікування анафілактичного шоку базується на:

1) блокування надходження АГ до кровотоку;

2) нейтралізація біологічно активних речовин, що секретуються і надходять до кровотоку в результаті реакції антиген - антитіло;

3) усунення гіпофізарно - надниркової недостатності;

4) виведення хворого з колапсу;

5) усунення бронхоспазму;

6) ліквідація проявів асфіксії;

7) зменшення проникності судинної стінки;

8) корекція психомоторного збудження;

9) запобігання пізніх ускладнень з боку серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.

Хворого потрібно госпіталізувати (госпітализація до ВРІТ. Після виведення хворого з анафілактичного шоку та стабілізації гемодинаміки він має бути переведеним до алергологічного або терапевтичного відділення). Транспортування його можливо тільки після виконання невідкладних заходів:

• хворого укладають на спині, з піднятими ніжніми кінцівками, підкладають під шию валика, голову повертають набік, фіксують язик, з метою запобігання його западання, а також аспірації блювотних мас;

• налаштовують інгаляції 100% кисню;

• припиняють доступ АГ до організму;

• обколюють місце надходження алергену при його парантеральному введенні 0,18% розчином адреналіну гідрохлориду (0,2-0,3 мл), прикладають лід, якщо локалізація дозволяє – накладають джгут.

• введення 0,3- 0,5 мл 0,18% розчину адреналіну гідрохлориду довенно в 0,9% NaCl або 5% глюкози - 40-50 мл повільно).

• при відсутності терапевтичного ефекту або неможливості в/в введення рекомендовано повторні в/м або п/ш введення 0,3- 0,5 мл - 0,18% адреналіну кожні 10-15 хв. 3-5 разів (до нормалізації артеріального тиску). Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл 0,18% розчину. Слід пам’ятати, що повторне введення малих доз адреналіну більш ефективне, ніж однократне введення великої дози. При відсутності ефекту глюкагон 1-5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5-15 мг довенно крапельно до досягнення ефекту.

• при значному порушенні або відсутності самостійного дихання, вираженому набряку гортані проводять ендотрахеальну інтубацію, переводять хворого на ШВЛ 40% киснем. За допомогою електровідсосу видаляють слиз.

• відновлення об’єму циркулюючої крові: довенно крапельно вводять кристалоїдні та /або колоїдні розчини (25-30мл/кг). Об'єм рідини, що вводиться, визначається станом хворого.

• ввести довенно крапельно глюкокортикостероїди (60-90 мг преднізолону або 8-20 мг дексаметазону).

• проведення реанімаційних заходів при констатації клінічної смерті.

Етапи наступної терапії:

• після відновлення показників гемодинаміки, (АТ не нижче 90/60мм.рт.ст.) показане застосування антигістамінних засобів: димедрол 2% (0,1% р-н 1-2 мл), або 2,0 мл 0,1% р-ну тавегілу, або 2 мл 2% р-ну супрастіну під контролем показників артеріального тиску. Введення антигістамінних препаратів фенотіазінового ряду (піпольфен, діпразін та ін.) і препаратів кальцію не рекомендується.

• застосування глюкокортикоїдних препаратів. При важкому перебігу АШ введення ГКС повторюють кожні 6 годин.

• при бронхоспазмі введення еуфіліну 2,4% (2%) 10 мл в 10 мл 0,9% розчину NaCl в/в. Призначають також ефедрин 5% 1-2 мл, атропін 0,1% 1 мл п/ш, β-2 агоністи з використанням небулайзеру. Розвиток лівошлуночкової недостатності потребує додаткового введення дофаміну зі швидкістю 4-8 мкг/гк/хв. в/в.

• комплексна фармакотерапія включає введення дезагрегантів, реологічно активних препаратів, серцево-судинних, гідрокарбонату натрія, сорбентів.

У стаціонарі пацієнт має бути обстеженим з метою проведення диференційного діагнозу, виявлення ураження внутрішніх органів, насамперед, серця, нирок, нервової системи, визначення об’єму терапії (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, вміст креатиніну, сечовини у крові, коагулограма, газовий аналіз крові, ЕКГ, ЕхоКГ). При показаннях- консультації кардіолога, нефролога, отоларинголога, гастроентеролога. Крім того, проводяться спеціальні алергологічні дослідження: вміст гістаміну, бета-триптази, IgE загального та специфічного у крові, необхідно виявити тригери АШ, якими найчастіше є ліки (антибіотики, НПЗП, інсулін, прогестерон), вакцини, компоненти крові, харчові продукти, отрута комах, латекс.

Ризик розвитку рецидивуючої анафілаксії та анафілактичних реакцій, значно збільшується у пацієнтів, які лікуються бета-адреноблокатарами та ІАПФ, при гормонозалежній БА, високому рівні алергічної реактивності, виявленому при обстеженні. У стаціонарі пацієнта необхідно навчити засобам самодопомоги при розвитку рецидивів АШ, видати йому письмову інструкцію («пам’ятку») алгоритму дій, перелік необхідних для самодопомоги медикаментів та обладнення.

При стабілізації стану пацієнту, нормалізації гемодинаміки, він переходить до амбулаторного диспансерного спостереження алергологом, яке має бути безстроковим, довічним.

Диспансерне спостереження планується 1 раз на рік і включає обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, IgE, ЕКГ, спірометрія), перевірку володіння пацієнтом засобами самодопомоги (наявність одноразових шприців на 1,0; 2,0 мл або автоінжекторів, розчин адреналіну 0,18% у ампулах, етиловий медичний спирт, вата, джгут), розчин димедролу 1% в ампулах, преднізолон в ампулах, письмова інструкція), консультації фахівців при необхідності.

Реабілітаційні заходи включають освітні програми, призначення гіпоалергенної дієти, виключення тригерів харчових, медикаментозних, запобігання ускладнень та укусів комах, контроль над лікуванням, яке отримує пацієнт, своєчасні консультації фахівців при супутніх хворобах (кардіолога, нефролога, гастроентеролога, отоларинголога та інших).

Для надання невідкладної допомоги у кожному медичному закладі має бути спеціальний набір: 2 гумових джгута, стирильні шприци по 2,0; 10,0; 20,0 мл, одноразові системи для в/в інфузії; 2-3 ампули 0,18% розчину адреналіну, 5-6 ампул 0,1% розчину адреналіну, 1% розчин мезатону, розчин дифенгідраміду (дімедролу), супрастину, еуфіліну, преднізолону, гідрокортизону гемісукцинату, строфантин. Устаткування для оксигенотерапії, оральні повітропроводи, язикоутримувач. Необхідно мати чіткі інструкції щодо алгоритму надання невідкладної допомоги, періодично перевіряти практичні навички медперсоналу, який, незалежно від рівня освіти (лікар, середній медпрацівник) і спеціалізації, має:

а) знати основні ознаки АШ;

б) вміти провести основні заходи безпосередньо там, де виник АШ: 1)припинити надходження алергену і мінімізувати його подальше надходження до організму постраждалого; 2) ввести довенно адреналін; 3)викликати невідкладну допомогу або, при можливості, транспортувати хворого до медичного закладу, де буде кваліфіковано надано медичну допомогу.

Рисунок 1

Алгоритм діагностики і маршрутизації хворого з АШ

Розвиток клінічних ознак анафілактичного шоку

Надання невідкладної допомоги:

• припинення надходження алергену до організму

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення адреналіну

• оксигенотерапія

• в/в введення глюкокртикостероідів

• відновлення об’єму циркулюючої крові

• бета2 агоністи

• реанімаційні заходи

• госпіталізація до ОРІТ

Покращення стану пацієнтів

Клініко-лабораторне дослідження:

• вивчення анамнезу з метою виявлення «винного» алергену

• дослідження гістаміну, бета-триптази

• дослідження IgE

• дослідження стану органів дихання, серцево-судинної системи, органи травлення та сечовидільної системи

Госпіталізація до алергологічного відділення

Продовження лікування за показаннями:

- антигістамінні препарати

- глюкокортикоїди

- дезагреганти

- залужнюючі препарати

Встановлення клінічного діагнозу

Диференційний діагноз

	Спостереження за хворим з метою виявлення пізньої фази анафілаксії
	Стабілізація стану хворого
Диспансерне спостереження алергологом

Реабілітація

Освітні програми

Рисунок 2

Алгоритм надання допомоги при АШ

Невідкладна допомога хворому з АШ у місці його виникнення

Терапія у спеціалізованому відділенні (алергологічному, реанімаційному)

• Блокування надходження АГ до кровотоку;

  Нейтралізація біологічно активних речовин

  

• Усунення гипофізарно-надниркової недостатності

Виведення з коллапсу

Ліквідація клінічних проявів, що переважають (гемодинамічні явища, бронхоспазм тощо)

Реабілітаційні заходи

Загальні вимоги до результатів терапії АШ:

Повне одужання та відновлення працездатності.

Реабілітація

Диспансерний нагляд 1 раз на рік у алерголога. При повторенні випадків АШ проведення ретельного загальноклінічного, алергологічного, біохімічного, імунологічного обстеження хворого в умовах стаціонару з вирішенням питань про подальше лікування і заходи профілактики.

Профілактика

Ретельний збір анамнезу, оформлення алергологічного паспорту, інструктаж пацієнта щодо його раціонального режиму життя, харчування, прийому ліків, заходів щодо уникнення контакту з алергенами.