1.Сезонний ар (сар):

1.1. У сезон пилкування.

При легкому перебігу – застосування неседативних антигістамінних препаратів (рівень доказовості 2++), кромонів (3-4), при середньо-важкому і важкому – інтраназальних глюкокортикостероїдів (ІГКС) – 1++, які, при потребі, можна сполучати з неседативними антигістамінними препаратами (1++). При вираженому кон’юнктивальному синдромі – застосування очних крапель з антигістамінними ( 2+) або гормональними (1+) препаратами.

1.2. Поза сезоном пилкування

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (пероральним, парентеральним, назальним) при відсутності протипоказань.

2.Цілорічний ар (цар).

2.1.При легкому перебігу ЦАР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів - призначення СІТ різними методами – 1++ (при потребі – на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, ІГКС). Згідно «Европейської декларації по імунотерапії» Генасамблеї ЕААСІ (2011), алерген-специфічна імунотерапія (СІТ) зараз є єдиним методом медичного втручання, який потенційно може впливати на природний розвиток АЗ, включаючи ЦАР, що доведено багатьма роками клінічних досліджень і мета-аналізу. Стандартом є парентеральна СІТ, у якості альтернативи ін’єкціям доцільно поводити під’язичну, або, як це прийнято в Україні, пероральну СІТ . Парентеральна СІТ проводиться водно-сольовими розчинами стандартизованих алергенів (бажано, щоб кількість причинних алергенів не перевищувала 4), або за допомогою комплексу (міксу) стандартизованих алергенів, що введені до складу цукрових драже.

СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів іммунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10 000 000 та навіть 1:100 000 000. При добрій переносимості першої ін’єкції алергену ( відсутня місцева реакція), при наступних ін’єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл ( у дітей – на 0,05 мл) в залежності від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген в більшій концентрації.

Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.

При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.

Існують різноманітні схеми введення алергену: стандартна схема, прискорені схеми, курсове лікування алергенами тощо. Для проведення останніх варіантів СІТ доцільно планово госпіталізувати хворого до алергологічного стаціонару та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості або інших, у яких не має змоги отримувати цей спосіб лікування амбулаторно.

Щодо пероральної СІТ, яка застосовується в Україні і включає всі елементи під»язичної СІТ (SLIT), то, завдячуючи численним доказовим дослідженням останнього десятиріччя, Меморандуму WAO (2009), доведено, що вона за результатами і ефективністю не поступається парентеральному методу, але є значно безпечнішим методом, що дозволяє використовувати його хворим самостійно під дистанційним контролем алергологів. Перевагами цього методу є:

1.Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.

2.Надходження алергену до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через лімфоглоточне кільце і кишечник.

3.Менша потреба у контролі за лікуванням боку алерголога (відкривається можливість для проведення СІТ хворим, що мешкають на віддалі від алергологів ).

4.Зручність для медпрацівників та хворих.

5.Більша естетичність методу. Зменшується прошарок хворих, що відмовляються від СІТ, зростає кількість осіб, яким можна проводити багаторічні курси СІТ.

6.Краща можливість комбінувати з фармакотерапією і іншими методами СІТ.

7. Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.

8. Нижча собівартість методу.

Критеріями ефективності СІТ можуть бути наступні параметри:

• Тривала ремісія (тільки за рахунок сполучення вдалої елімінації і СІТ) – 3-5 і більше років – відмінний результат.

• Ремісії середньої тривалості (1-3 роки, з легкими эпізодами кліники ЦАР) – добрий результат.

• Полегшення перебігу ЦАР з покращенням якості життя, зниженням потреби у фармакопрепаратах–задовільний результат.

Ефективність СІТ при ЦАР може бути дуже варіабельною в залежності від:

1. давності захворювання, кількості алергенів, до яких виявлено сенсибілізацію (особливо різних груп);

2. важкості перебігу ЦАР, можливості елімінації відповідних алергенів;

3. готовності хворого до тривалої співпраці;

4. способу проведення СІТ;

5. кількості та тривалості курсів лікування;

6. віку пацієнта та його індивідуальних особливостей.

Протипоказами до проведення СІТ, окрім важких соматичних, інфекційних захворювань є:

• наявність ускладнень ЦАР (поліпоз, полісенсибілізація, неспецифічна гіперреактивність);

• захворювання порожнини рота, шлунку, кишечнику (для пероральної СІТ).

Після проведення першого курсу СІТ (тобто, при настанні сезону пилкування «причинних» алергенів) у хворих на ЦАР, за даними вітчизняних доказових досліджень, % відмінних і добрих результатів сягає 50, через 2 роки – 60, через 3-5 років – 70-80%. При цьому при парентеральному методі СІТ частка небажаних явищ, які не потребують припинення лікування, сягає максимум 3-5% ( і то у перший рік, а в наступні –зменшується), при пероральному – тільки в перший рік сягає 1,5%.

Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) форми проведення СІТ (рівень доказовості при парентеральному методі 1+, пероральному 1+, сублінгвальному 1+, комбінованому 1+). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Курс СІТ парентеральний або комбінований (якщо сполучається парентеральне і пероральне введення різних груп алергенів), як основний, так і підтримуючий, призначається та проводиться виключно алергологом та спеціально підготовленим медперсоналом з метою запобігання та мінімізації побічних явищ, непрофесійного використання даного методу. Призначення курсу СІТ перорально проводиться виключно лікарем алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (оториноларингологами, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів

СІТ проводиться в умовах алергологічного стаціонару при прискореній методиці, а також пацієнтам які мають поєднання декількох алергологічних захворювань (АР, БА, АД).

2.2. При середньо-важкому та важкому перебігу ЦАР - призначення ІГКС на строк 1-2 місяці ( тривалість - в залежності від ефективності їх дії) рівень доказовості 2+. При затиханні клінічних проявів ЦАР на фоні поступової відміни ІГКС - призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – проводиться постійне чи періодичне лікування ІГКС (2+).

2.3.При ускладнених формах ЦАР слід проводити його комплексне лікування таким чином:

1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності, появі приступів ядухи - ІГКС, або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових препаратів (2+);

2) при ускладненні ЦАР інфекційними сінуситами - комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності – імунокорекція бактеріальними лізатами)- 3 , проведення спроби СІТ;

3) при ускладнені ЦАР поліпозом – тривале лікування ІГКС (до 3 місяців) – рівень доказовості 3-4, при неефективності- хірургічне втручання (3);

4) при одночасному лікуванні ЦАР і БА слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні.

У якості допоміжних засобів при АР можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), зрошування порожнини носа препаратами сольових розчинів, місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостiйні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа, тощо.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

При лікуванні АР бажано досягти:

• ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладеності і виділень з носу, свербіжу, чхання), відновлення нюху;

• задовільної якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

• недопущення трансформування АР у БА;

• недопущення розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження, медикаментозний риніт тощо).

Вимоги до умов праці, відпочинку, реабілітації.

Спеціальних вимог немає, виключаючи випадки професійного АР. Періодично хворі на АР повинні проходити дослідження функції зовнішнього дихання для виявлення загрози трансформації АР у БА.

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перший рівень (амбулаторія сімейного лікаря)

Діагностика	Лікування
Анамнез, огляд порожнини носа, скринінг (тестування набором для скринінгу), при позитивних результатах тестування – направлення до алерголога	Деконгестанти, неседативні антигістамінні препарати, контроль пероральної СІТ при її призначенні алергологом
Другий рівень
Обстеження алергологом з розширеним шкірним тестуванням, консультація ЛОР, дослідження мазків-відбитків, рентгенографія носа і навколоносових пазух; при ускладнених випадках – додаткові консультації або спрямування на третій рівень	Призначення стандартної фармакотерапії з наступним переходом на СІТ (або окреме призначення цих методів)
Третій рівень
Шкірне і лабораторне тестування розширеною групою алергенів провокаційні тести, ендоскопічні, томографічні дослідження, при потребі - хірургічне втручання	Призначення фармакотерапії або СІТ

Укладачі: проф.Д.Заболотний, проф.Б.Пухлик, проф.С.Пухлик,

ст.н.с. І.Гогунська.