3.3. Лікування безпосереднє.

В сезон пилкування.

При ураженні тільки носу або тільки очей (трапляється дуже нечасто) – застосування неседативних антигістамінних препаратів (рівень доказовості 2++), кромонів ( 2-) ; при недостатній ефективності – інтраназальних глюкокортикостероїдів (ІГКС) – 1++. При комбінованому ураженні (ринокон’юнктивальний синдром тощо) і недостатньому ефекті від антигістамінних препаратів та ІГКС – додаткове застосування очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами ( 2+) .

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), сольові розчини для промивання слизової оболонки носу та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостiйні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носу тощо.

Поза сезоном пилкування .

Призначення алерген-специфічної імунотерапії (СІТ). Згідно «Декларації Генасамблеї ЕААСІ по імунотерапії (2011),» СІТ зараз є єдиним методом медичного втручання, який потенційно може впливати на природний розвиток АЗ, включаючи поліноз, що доведено багатьма роками клінічних досліджень і мета-аналізу. Стандартом є парентеральна СІТ, у якості альтернативи ін»єкціям доцільно поводити під»язичну, або, як це прийнято в Україні, пероральну СІТ . Парентеральна СІТ проводиться водно-сольовими розчинами стандартизованих алергенів (бажано, щоб кількість пилкових алергенів не перевищувала 4), або за допомогою комплексу (міксу) стандартизованих алергенів, що введені до складу цукрових драже.

СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів іммунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10 000 000 та навіть 1:100 000 000. При добрій переносимості першої ін’єкції алергену ( відсутня місцева реакція), при наступних ін’єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл ( у дітей – на 0,05 мл) в залежності від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген в більшій концентрації.

Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.

При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.

Існують різноманітні схеми введення алергену: стандартна схема, прискорені схеми, курсове лікування алергенами тощо. Для проведення останніх варіантів СІТ доцільно планово госпіталізувати хворого до алергологічного стаціонару та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості або інших, у яких не має звоги отримувати цей спосіб лікування амбулаторно СІТ неінфекційними алергенами.

Щодо під»язичної або пероральної СІТ то, завдячуючи численним доказовим дослідженням останнього десятиріччя, Меморандуму WAO (2009), доведено, що вона за результатами і ефективністю не поступається парентеральному методу, але є значно безпечнішим методом, що дозволяє використовувати його хворим самостійно під дистанційним контролем алергологів. Перевагами цього методу є:

1.Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.

2.Надходження алергену до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через лімфоглоточне кільце і кишечник.

3.Менша потреба у контролі за лікуванням боку алерголога (відкривається можливість для проведення СІТ хворим, що мешкають на віддаленні від алергологічних кабінетів ).

4.Зручність для медпрацівників та хворих.

5.Більша естетичність методу. Зменшується прошарок хворих, що відмовляються від СІТ, зростає прошарок осіб, яким можна проводити багаторічні курси СІТ.

6.Краща можливість комбінувати з фармакотерапією і іншими методами СІТ.

7. Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.

8. Нижча собівартість методу.

Критеріями ефективності СІТ можуть бути наступні параметри:

• Тривала ремісія – 3-5 і більше років – відмінний результат.

• Ремісії середньої тривалості (1-3 роки, з легкими эпізодами кліники полінозу) – добрий результат.

• Полегшення перебігу полінозу в сезон пилкування рослин з покращенням якості життя, зниженням потреби у фармакопрепаратах–задовільний результат.

Ефективність СІТ при полінозі може бути дуже варіабельною в залежності від:

1)давності захворювання, кількості пилкових алергенів, до яких виявлено сенсибілізацію;

2)наявності сенсибілізації до грибкових алергенів;

3)кількості і якості АГ, що вводиться;

4)способу проведення СІТ;

5)кількості та тривалості курсів лікування;

6)віку пацієнта та його індивідуальних особливостей;

Після проведення першого курсу СІТ (тобто, при настанні сезону пилкування «причинних» алергенів) у хворих на поліноз за даними вітчизняних доказових досліджень % відмінних і добрих результатів сягає 40, через 2 роки – у 80, через 3-5 років – понад 90. При цьому при парентеральному методі СІТ частка небажаних явищ, які не потребують припинення лікування сягає максимум 1-3%

( і то у перший рік, а в наступні –зменшується), при пероральному – тільки в перший рік сягає 1,0%, а у подальші роки вони практично відсутні.

Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) форми проведення СІТ (парентеральна 1++, пероральна 1++, сублінгвальна 1++, комбінована 1++тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Курс СІТ парентеральний або комбінований (якщо сполучається парентеральне і пероральне введення різних груп алергенів), як основний так і підтримуючий призначаются та проводяться виключно алергологом та спеціально підготовленим медперсоналом з метою запобігання та мінімізації побічних явищ, непрофесійного використання данного методу. Призначення курсу СІТ перорально проводиться виключно лікарем алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (оториноларингологам, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) і навіть безпосередньо хворими (при наявності співпраці з ними) під дистанційним контролем алергологів

СІТ прискореним методом або комбінована СІТ проводиться в умовах алергологічного стаціонару, як і СІТпацієнтам,що мають поеднання декількох алергічних захворювань (АР, БА, АД) , або середньо-важкий пребіг одного з цих захворювань, за умови відсутності протипоказань.

Протипоказанням для СІТ при полінозі є:

1.Ускладнення полінозу у вигляді поліпозу носа, важкої бронхіальної астми.

2.Наявність неспецифічної гиперреактивності слизової оболонки носа.

3. Для пероральної СІТ – захворювання порожнини рота, шлунку, кишечнику.

Вимоги до фармакотерапії.

З антигістамінних засобів слід застосовувати неседативні препарати (1+), інколи – кромони (3-4). При неефективності цих засобів - застосування ІГКС на термін від 1 до 2-х місяців (1++), з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для запобігання ускладнень.

В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), зрошування порожнини носа препаратами сольових розчинів, місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостiйні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на поліноз при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа, тощо.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

В результаті лікування полінозу бажано досягти:

• ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладення і виділень з носу, свербіння, чхання);

• ліквідації чи значного зменшення очних симптомів (кон’юнктивіту, блефариту);

• повної ліквідації інших проявів полінозу (шкірних, сечовивідних, статевих, неврологічних, тощо);

• поліпшення якості життя хворих на поліноз (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати у період пилкування рослин або викиду спір грибів) ;

• недопущення трансформування полінозу у БА, стійке порушення функцій органів зору;

• запобігання розвитку нових проявів АЗ або ускладнень (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження тощо).

Вимоги до умов праці, відпочинку, реабілітації.

Спеціальних вимог немає. Періодично хворі на поліноз повинні проходити дослідження функції зовнішнього дихання для виявлення загрози виникнення пилкової БА, розвиток сенсибілізації до інших груп алергенів, а також консультуватися у ЛОР з можливого розвитку поліпозу носа.

Рисунок

Алгоритм виявлення і лікування хворих на поліноз

Консультування оториноларингологом, офтальмологом і лікування у цих фахівців

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОЛІНОЗУ

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перший рівень (амбулаторія сімейного лікаря)

Діагностика	Лікування
Анамнез, огляд порожнини носа, скринінг (тестування набором для скринінгу АЗ), при позитивних результатах тестування – направлення до алерголога	Деконгестанти, неседативні антигістамінні препарати, контроль за пероральною СІТ при її призначенні алергологом
Другий рівень
Обстеження алергологом з розширеним шкірним тестуванням, консультація ЛОР, дослідження мазків-відбитків, рентгенографія носа і навколоносових пазух; при інших проявах Пз – консультація відповідних фахівців або спрямування на третій рівень	Призначення стандартної фармакотерапії з наступним переходом на СІТ (або окремо призначення цих методів)
Третій рівень
Шкірне і лабораторне тестування розширеною групою алергенів провокаційні тести, ендоскопічні, томографічні дослідження, при потребі - хірургічне втручання	Призначення фармакотерапії або СІТ, лікування інших проявів Пз

Додаток

Перехресна пилкова і харчова алергія

Алергія до пилку	Продукти харчування, які слід виключати
Берези, вільхи, ліщини	Лісові горіхи, мигдаль, яблука, груші, вишні, абрикоси, персики, ківі, сельдерей, картопля
Полину	Сельдерей, фенхель, пастернак, аніс, укроп, червоний перець, корандр, тмін, ромашка, зернята, напої з використанням полину (вермути, бальзами)
Соняшнику	Олія, халва, майонез, горчиця, маргаринові суміші,
Амброзії	Диня, банан
Злакових рослин	Помідори, диня, земляний горіх, зерно, соя, пиво, квас
Алергія до латексу*	Ананас, авокадо, банан, каштан, папайя, пасіфрукт, інжир, шпінат, картопля, томати
Всі види пилку	Мед

* Така алергія отримала назву «фруктово-латексного синдрому».

------------------------------------------------------------------------------------------------

Укладачі: проф.Б.Пухлик, канд.меднаук Л.Романюк, проф.С.Пухлик, канд.меднаук І. Гогунська, канд.меднаук Є.М.Дитятковская