7.6. 4 Ступенчатая схема лечения круглогодичного ринита.

( согласно рекомендациям Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита, 2001 г.)

1. Устранение аллергенов.

2. Легкая форма с непостоянными клиническими проявлениями:

• Местные Н1-блокаторы, мембраностабилизирующие препараты, АСИТ.

3. Волнообразное течение:

• Местные/системные Н1-блокаторы, при необходимости дополнительно прием деконгестантов местно/системно.

4. При средней степени тяжести и постоянном контакте с аллергеном:

• интраназальные кортикостероиды в сочетании с местными/системными Н1-блокаторами.

• При выявлении причинного аллергена - проведение специфической иммунотерапии.

7.6.5. Профилактика аллергического ринита.

Выделяют следующие этапы профилактических мероприятий:

1. Профилактика обострения:

Если есть возможность прогнозирования появления симптомов (например, при сезонном рините в результате обследования выявлен причинный аллерген, известен его период цветения и опыления), необходимо назначить профилактическое лечение (см.выше лечение легкой формы) за 7-10 дней до начала известного цветения.

2. Обеспечение регулярного наблюдения (включает диспансерное наблюдение пациентов специалистами: аллергологами, оториноларингологами, обучение больных аллергическим ринитом).

Контрольные вопросы:

1. Приведите классификацию ринитов. Какое место занимают аллергические риниты в общей структуре аллергических заболеваний?

2. Каковы преобладающие иммунопатологические механизмы формирования аллергических ринитов?

3. Укажите роль и основные механизмы аллергенспецифической иммунотерапии в лечении аллергических ринитов.

4. Перечислите основные схемы введения аллергенов и противопоказания для проведения АСИТ.

5. Дайте характеристику препаратам для лечения аллергического ринита с разнонаправленным действием: антигистаминным, глюкокортикоидным, сосудосуживающим и т.п..

6. Охарактеризуйте принипы терапии ступенчатого подхода в лечении аллергического ринита.

8. Поллинозы.

Поллинозы – аллергические заболевания, вызываемые пыльцой растений (сенная лихорадка). В структуре заболеваний поллинозы занимают первое место. Это связано не только с отягощенной наследственностью населения, но и с проблемами экологии и мутации растений. Так, среди городского населения 20-34% пациентов имели сезонные аллергии (данные городского кабинета аллерголога МВБ, Томск, 2000-2004 г.г.).

Начальными симптомами поллиноза традиционно являются коньюктивит и ринит (различной степени тяжести). Т.е. аллергические реакции формируются на открытых слизистых. Однако, с увеличением стажа заболевания в аллергическом воспалении начинают участвовать слизистые верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, выделительных систем, а также кожа, нервная система. К риноконьюктивитам присоединяются сезонная бронхиальная астма, крапивницы и дерматиты, язвы желудка, гепатиты, невриты и даже очаговая эпилепсия (висцеральные формы поллниноза).

Основные нозологические формы и синдромы пыльцевой аллергии

Органы и системы	Нозологические формы
Поражения глаз	Блефарит, коньюнктивит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва
Поражения лор-органов	Ринит, синусит, назофарингит, аденоидит, евстахиит, ларингит
Поражения дыхательных путей	Трахеит, бронхит, астматический бронхит, бронхиальная астма
Поражение кожи	Крапивница, отек Квинке, клонтактный дерматит, экзема, зуд кожи без высыпаний, диффузный или ограниченный дерматит
Поражение нервной системы	Пыльцевая интоксикация: головная боль, головокружение, раздражительность, беспокойство, снижение умственной и физической активности, утомляемость, ознобы
Редкие поражения	Эозинофильный легочный инфильтрат, гепатит, холецистит, язвенная болезнь, нефротический синдром, вульвовагинит, цистит, системный васкулит, носовые кровотечения, очаговая эпилепсия и др.

8.1. Этиопатогенез поллинозов.

Поллинозы – классический вариант аллергических реакций 1 типа. Причиннозначимым аллергеном является пыльца растений. Обострение четко связано с сезоном вегетации и опыления аллергенных растений в данной местности.

У больных поллинозами чаще, чем в популяции, обнаруживается генетическая предрасположенность к формированию аллергических реакций (у 60% имеются аллергические заболевания у родственников), врожденная гипрепродукция IgЕ.

Пыльцевые аллергены, связанные с сезонами цветения в сибирском регионе

Сезон цветения	Месяцы цветения	Виды растений
Весна	Апрель – май	Деревья: ольха, орешник, ива, вяз, осина, тополь, береза, клен, бузина, сосна
Лето	Июнь – июль	Злаковые, сорные травы, разноцветье, деревья (реже): одуванчик, костер, лисохвост, липа, каштан, дуб, овсяница, ежа, пырей, тимофеевка, мятлик
Лето – осень	Август – сентябрь	Сорная трава: полынь, лебеда. Повторно березовый лист (прелый, в осеннем лесу).

8.2. Клинические проявления поллинозов - риноконьюктивальные симптомы. Начало заболевания внезапное, совпадает с началом сезона цветения растений. Первыми признаками являются: зуд (жжение) глаз или носа, их почесывание (аллергический салют), слезотечение, светобоязнь, гиперемия склер и век, отек век и слизистой носа, до полного блокирования носового дыхания. Пациент дышит ртом (особенно ночью), в результате этого появляются: боли в горле, храпение, нарушения сна, дневная слабость, носовой оттенок голоса, снижается обоняние. Постоянным симптомом сезонного аллергического ринита является пароксизмальное чихание.

На основании выраженности клинических симптомов и количества лекарственных препаратов, необходимых для снятия обострения, выделяют 3 степени тяжести процесса:

- легкую (эпизодические симптомы);

- среднюю (ежедневные симптомы, с эффектом от симптоматической и противовоспалительной терапии);

- тяжелую (ежедневные симптомы с высокой интенсивностью без эффекта от проводимой симптоматической и противовоспалительной терапии).

Риноконьюнктивит сохраняется в течение всего времени цветения. Тяжесть процесса, особенности клиники и даже прогноз заболевания определяются характеристиками аллергена (длительность вегетации, плотность распространения и «перекрестные» свойства).

В другое время года больные жалоб не предъявляют. Однако иммунологические изменения (активный ответ по Тh2 типу и синтезу IgЕ) сохраняются круглый год.

Прогрессирование заболевания, присоединение новых симптомов и систем объясняется едиными механизмами иммунного ответа слизистых. Кроме этого, пыльца растений имеет перекрестные антигены с пищевыми аллергенами.

• Перекрестными называются аллергены из разных групп, имеющие однотипные антигенные детерминанты, в результате чего они способны взаимодействовать с антителами одной специфичности.

Перекрестной пищевой аллергией объясняется развитие висцеральных форм поллиноза: поражение желудочно-кишечного тракта и др. систем, поддержание синтеза IgЕ в зимнее время, ежегодное прогрессирование процесса (из сезона в сезон).

Пыльца растений, продукты и химические вещества с перекрестно реагирующими аллергенами

Потенциальные аллергены	Продукты, растения, химические вещества
Молоко коровье	Говядина, ферменты (фестал, мезимфорте и т.д.), творог, масло, сметана, шоколад, торты и т.д.
Бобовые	Бобы, фасоль обыкновенная и стручковая, соя, манго, горох, арахис, фенхель
Рожь	Овес, пшеница, щавель, ячмень, рис (каши), пиво
Овес, пшеница, ячмень, ежа, овсяница, тимофеевка	Крупы, мучные и хлебобулочные изделия, щавель
Подсолнечник, амброзия, лебеда, одуванчик	Бананы, дыня, свекла, семечки подсолнуха, подсолнечное масло, халва, шпинат
Георгин, одуванчик, полынь, ромашка	Девясил, календула, мать-и-мачеха, ромашка, череда –настои и отвары
Лебеда	Виноград, мед, свекла
Полынь	Картофель, томаты, баклажаны, болгарский перец, мед, дыня, сельдерей, специи, «мартини», вермуты.
Береза, лещина, ольха	Картофель, морковь, орехи лесные (фундук), сельдерей, персики, сливы, черешня, вишня, яблоки, киви, груша.. Березовые листья и почки, ольховые шишки – настои и отвары
Химические вещества: Аспирин, амидопирин	Абрикосы, вишня, малина, персики, сливы

Основные клинические признаки обострения поллиноза:

1. Внезапное начало, на фоне полного здоровья.

2. Ухудшение состояния на улице, в сухую солнечную погоду, облегчение в дождливую и в закрытом помещении.

3. Приступообразное развитие клинических симптомов.

4. Отделяемое из носа, глаз – слизистое, водянистое.

5. Отсутствие интоксикации, температуры.

6. Отягощенность аллергоаманеза.

7. Эффективность от приема антигистаминных препаратов.