Защита прав застрахованных

В течение 2013 года продолжалась работа по обеспечению и защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики, включая проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассмотрение обращений, проведение социологического опроса застрахованных граждан и их информирование о правах в сфере здравоохранения.

Проведено заседание межведомственного Координационного совета по организации защиты прав граждан в сфере ОМС на территории УР по вопросам защиты прав застрахованных (ЗПЗ) и итогам работы за отчетный период. Осуществлялась деятельность по выполнению плана мероприятий в рамках Соглашения о сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации Территориальных программ ОМС, заключенного между территориальными фондами ОМС Приволжского федерального округа.

В 2013 году ТФОМС УР продолжал активно развивать правовые механизмы защиты прав застрахованных граждан.

Внесены изменения в 4 нормативных правовых документа, действующих в сфере ОМС в УР:

- Состав Координационного совета по организации защиты прав застрахованных в сфере ОМС на территории УР, утвержден Решением Правления ТФОМС УР 30.12.2013 г.;

- Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики – (приложения №№ 15, 16), утверждено Решением Комиссии по распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС 30.12.2013 г.,

- приказы ТФОМС УР "О внесении изменений в Территориальный реестр" от 02.04.2013 № 127, от 24.07.2013 № 269, от 10.10.2013 № 390, от 04.12.2013 № 521, от 31.12.2013 № 574;

- приказ ТФОМС УР "О внесении изменений в приказ УТФОМС о Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к СМО" от 09.12.2013 № 533.

Разработано и утверждено 5 приказов ТФОМС УР:

- "О включении врачей-специалистов в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в феврале 2013 г." от 18.02.2013 № 47;

- "Об утверждении бланка Заключения Комиссии по рассмотрению претензий МО к СМО" от 14.10.2013 № 394;

- "Об организации социологического опроса населения по изучению удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в МО в 2013 году" от 21.01.2013 № 14;

- "О проведении реэкспертизы в СМО в 1 полугодии 2013 года" от 15.02.2013 года № 43;

- "О проведении реэкспертизы в СМО во 2 полугодии 2013 года" от 06.09.2013 г. № 345.

В 2013 году защиту прав застрахованных в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики осуществляли специалисты 7 СМО, исполнительной дирекции и 7 межрайонных филиалов ТФОМС УР.

В 2013 году в ТФОМС УР и СМО поступило 583 052 обращения, что в 1,9 раза больше, чем в 2012 году – 307 134 обращения, что связано с увеличением количества заявлений о выборе (замене) СМО, о переоформлении полиса (выдаче дубликата).

Из общего числа поступивших обращений преобладают письменные обращения – 97%, в основном заявительного характера, при этом в ТФОМС УР поступило 0,5% всех обращений, в СМО – 99,5%. По сети "Интернет" поступило 197 обращений – 0,03% всех обращений, в 2012 году – 105 обращений (0,03%).

Количество обращений на 100 тысяч застрахованных лиц составило 37 491, в 2012 году – 19 739 (РФ 2012 г. – 22 422 обращения).

В 2013 году продолжена разноплановая работа по повышению правовой грамотности застрахованных граждан. Специалистами СМО и ТФОМС УР проконсультировано 9583 граждан по телефонам "горячей линии". В медицинских организациях проконсультировано специалистами-экспертами межрайонных филиалов ТФОМС УР 925 пациентов, представителями СМО – 1434 пациента, в 2012 году – соответственно 827 и 751 пациент.

Общее число жалоб граждан уменьшилось с 176 в 2012 году до 88 жалоб в 2013 году, то есть в 2 раза. В расчете на 100 тысяч застрахованных поступило 6 жалоб, за 2012 год – 11 жалоб.

Количество обоснованных жалоб уменьшилось в 2,7 раза с 144 в 2012 году до 53 в 2013 году, что связано с уменьшением количества жалоб по поводу отказов в оказании медицинской помощи по ОМС, качества медицинской помощи, организации работы медицинских организаций.

Доля обоснованных жалоб в структуре обращений в 2013 году составила 0,01%, в 2012 году – 0,05%. Обоснованность жалоб уменьшилась с 81% в 2012 году до 60% в 2012 году (РФ 2012 г. – 56%).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС УР и СМО с обоснованными жалобами в расчете на 10 тысяч застрахованных снизился с 0,9 в 2012 году до 0,34 в 2013 году.

В структуре обоснованных жалоб первое место занимают жалобы на ненадлежащее качество медицинской помощи – 58,5%. Их количество уменьшилось в 1,3 раза с 41 жалобы в 2012 году до 31 жалобы в 2013 году.

На втором месте – жалобы на организацию работы МО – 22,6% (12 жалоб). Их количество уменьшилось в 2,9 раза – в 2012 году 35 жалоб.

Третье место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС – 7,6% (4 жалобы). Их количество уменьшилось в 8,2 раза – в 2012 году 33 жалобы.

Четвертое место занимают жалобы на отказ в оказании плановой бесплатной медицинской помощи – 5,7% (3 жалобы). Их количество уменьшилось в 6,7 раза – в 2012 году 20 жалоб.

ТФОМС УР и СМО принимают меры к разрешению споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным лицом и медицинской организацией в досудебном порядке. В 2013 году все поступившие жалобы рассмотрены в досудебном порядке.

Одним из показателей активности и эффективности организации защиты прав застрахованных является количество случаев выплат застрахованным при необоснованном взимании денежных средств за медицинскую помощь по ОМС.

В досудебном порядке в 2013 году 5 случаев с материальным возмещением, в 2012 году – 14 случаев. Сумма возмещения составила 31 099,00 руб., в 2012 году – 27 835,00 руб. Средняя сумма одного случая возмещения составила в 2013 году 6219,8 руб., в 2012 году – 1988,2 руб., (РФ 2012 г. – 3851,00 руб.).

За отчетный период исковых заявлений в суд не было.

В 2013 году деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС Удмуртской Республики являлась одной из приоритетных задач ТФОМС УР и СМО по обеспечению реализации прав и интересов застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Осуществлялась актуализация территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

Всего рассмотрено 176,6 тыс. страховых случаев при проведении 169,8 тыс. медико-экономических экспертиз (МЭЭ), в 2012 году – 175,5 тыс. страховых случаев. Выявлено 30,7 тыс. страховых случаев, содержащих нарушения или 18% от числа проведенных МЭЭ (РФ 2012 г. – 27,3%). По результатам МЭЭ при оплате медицинской помощи удержано 27,88 млн руб., в 2012 году – 20,83 млн руб.

В 2013 году проведено 68,6 тыс. экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), в 2012 году – 68,2 тыс. ЭКМП. В структуре ЭКМП 63,9% экспертиз – по амбулаторно-поликлинической помощи, 29,8% – по стационарной, 6,3% – по стационарозамещающей помощи.

В 2013 году по результатам ЭКМП выявлено 19,4 тыс. страховых случаев с нарушениями, что составляет 28,3% от числа рассмотренных страховых случаев, в 2012 году – 19,9 тыс. страховых случаев с нарушениями или 29% (РФ 2012 г. – 44%).

В структуре нарушений 65,7% составили нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи, 15,1% – дефекты оформления первичной медицинской документации, 3,6% составили случаи необоснованного несоблюдения сроков оказания медицинской помощи.

За выявленные нарушения по результатам ЭКМП СМО и ТФОМС УР удержано финансовых средств в сумме 20,15 млн руб., в 2012 году – 16,65 млн руб.

В 2013 году в связи с увеличением размера тарифа по одноканальному финансированию общая сумма финансовых удержаний по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи увеличилась на 28,1% и составила 48,03 млн руб., из них СМО удержано 47,94 млн руб. (99,8%), ТФОМС УР – 0,09 млн руб. (0,2%).

В 2013 году деятельность по защите прав застрахованных в сфере ОМС осуществляли 332 специалиста, из них 125 в СМО и 40 в ТФОМС УР. К работе по ЭКМП привлекался 81 эксперт качества медицинской помощи из территориального реестра.

Среди специалистов, участвующих в деятельности по контролю объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, 140 специалистов имеет высшую квалификационную категорию, 88 – ученую степень, в том числе 69 кандидатов медицинских наук и 19 докторов медицинских наук.

В 2013 году подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС прошли 10 экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В 2013 году продолжался медико-социологический мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи путем проведения анкетирования в медицинских организациях УР.

Анкетирование проводилось специалистами ТФОМС УР и СМО во всех медицинских организациях с участием 19 674 респондентов, в 2012 году – 21 291 респондент. Доля опрошенных от числа застрахованных граждан составила в 2013 году 1,3%, (РФ 2012 г. – 1,2%)

Уровень удовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов составил 90,0%, (в 2012 году – 91,5%), в том числе амбулаторно-полик- линической помощи – 86,0%, стационарной помощи – 91,0%, стационарозамещающей помощи – 94,0%. Показатель удовлетворенности качеством медицинской помощи по РФ за 2012 год составил 76,9%.

С целью информирования населения о правах граждан при получении медицинской помощи в сфере ОМС сотрудниками ТФОМС УР и СМО в 2013 году опубликовано 18 статей в печати, проведено 7 выступлений по радио и телевидению, организовано 6053 выступления в коллективах застрахованных. Подготовлено 480 128 памяток, 130 375 листовок, 2370 плакатов по Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР (ТПГГ) для медицинских организаций.

Проводилась актуализация Интернет-сайта ТФОМС УР, велись рубрики "Права граждан" и "Вопросы и ответы", размещена информация по ТПГГ на 2013 год.

Вопросы защиты прав застрахованных в сфере ОМС освещались на коллегиях Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, заседаниях правления ТФОМС УР, Координационного совета по организации защиты прав граждан в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики, на семинарах "Актуальные вопросы организации сферы ОМС на территории Удмуртской Республики" для курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ИГМА, заседаниях общественного совета инвалидов при Управлении Росздравнадзора по УР.

Проводилась работа по информатизации учета и анализа результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, обращений граждан в ТФОМС УР и СМО.