Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка по факультетской терапии.doc
Скачиваний:
1545
Добавлен:
09.03.2016
Размер:
5.32 Mб
Скачать

Классы тяжести им (по Killip)

I класс - инфаркт миокарда без признаков недостаточности кровообращения.

Смертность – 2-6 %

II класс - инфаркт миокарда с признаками умеренно выраженной недостаточности

кровообращения (тахикардия, влажные хрипы в легких).

Смертность ‒ 10-20%

Ш класс - инфарт миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью (отек

легких).

Смертность ‒ 30-40%

IV класс - инфаркт миокарда с кардиогенным шоком.

Смертность более 50%

Осложнения им по периодам:

Острый период

кардиогенный шок

кардиогенный отек легких

аритмии и блокады

перикардит

разрыв сердца

острая аневризма сердца

ранняя постинфарктная стенокардия

Подострый период

аритмии и блокады (но реже, чем в остром периоде ИМ)

хроническая сердечная недостаточность

рецидив ИМ

аневризма сердца

постинфарктный сидром Дресслера

тромбоэндокардит с эмболическими осложнениями

Восстановителный

период

хроническая сердечная недостаточность

повторный ИМ

аритмии и блокады

хроническая аневризма сердца

Примеры диагностических заключений:

  1. ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка от 5.01.04. Класс тяжести III (по Killip). Осложнения: альвеолярный отёк легких. Сопутствуюшие заболевания: гипертоническая болезнь III степень, Ш стадия, риск 4. Ожирение II ст.

  1. ИБС, не Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка от 10.01.04. Класс тяжести II. Осложнения: нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии, атрио-вентрикулярная блокада I ст. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка вне обострения.

Дифференциальный диагноз им проводится со следующими заболеваниями:

- стенокардия,

- расслаивающая аневризма аорты,

- ТЭЛА,

- перикардит,

- пневмоторакс,

- плеврит,

- болезни пищевода,

- язвенная болезнь желудка.

Лечение

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), минуя приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые 10 минут.

Основные задачи лечения:

- купирование болевого синдрома,

- восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или первичной коронарной ангиопластнки,

- уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,

- ограничение размеров ИМ,

- лечение и профилактика осложнений ИМ.

В БИТ:

- больной подключается к ЭКГ-монитору,

- катетеризуется периферическая или центральная вена;

- экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;

- ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Купирование болевого синдрома

- нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4 мг в виде аэрозоля сублингвально;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

- морфин в общей дозе до 10мг, вместо эталонного наркотического анальгетика морфина можно использовать промедол 20 мг (у лиц старческого, возраста) или фентанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг.

Восстановление коронарного кровотока

В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

При крупноочаговом ИМ с подъёмом SТ как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизолона.

При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.

Антиагреганты ‒ аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавикс используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.

Коронарная ангиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).

Показания к проведению ЧТКА:

- больным с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в течение 12 часов с момента развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняются признаки ишемии миокарда);

- пациетам старше 75 лет, у которых в течеиие 36 часов с момента развития ИМ с подъёмом сегмента SТ, либо с БЛНПГ развился кардиогенный шок;

- больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;

- при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).

Антикоагулянтная терапия.

Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, повышенном риске артериальных эмболий из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-Т гепарин 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Блокаторы β-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар; атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.

На догоспитальном этапе β-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин применяется в/в кап, через инфузомат под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм рт. ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин. Продолжительность в/в введения нитратов 24-48 час. За 2-3 часа до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально.

Ингибиторы АПФ целесообразность использования этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сократительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и продолжать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левою желудочка.

Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием гипогликемии даже при неосложнённом течении ИМ.

Лечение и профилактика осложнений ИМ. Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рецидивирующий болевой приступ. Вероятность осложнений уменьшается при использовании наряду с вышеперечисленными методами лечения липидснижающей терапии (статины).

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку