3. Синдром холестаза

Клинические признаки:

1. кожный зуд (при внутрипеченочном холестазе появляется за несколько дней или недель до желтухи);

2. следы расчесов на коже;

3. желтуха разной степени выраженности;

4. ксантомы и ксантелазмы (при длительном холестазе);

5. боли в костях, спонтанные переломы (из-за развития остеопороза);

6. геморрагический синдром (из-за нарушения всасывания втамима К).

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови:

1. щелочной фосфатазы (ЩФ, N 80-280 Ед/л), при холестазе ≥ 3 норм:

2. ГГТП (N 0-50 Ед/л);

3. 5-нуклеотидазы (5-НТ, N 11-122 нмоль/с.л);

4. лейцинаминопептидазы (ЛАП, N 33-100 нмоль/с.л);

5. желчных кислот.

2. Дополнительные индикаторы:

1. повышение конъюгированного (связанного, прямого) билирубина крови;

2. наличие в моче желчных пигментов крови;

3. повышение β-глобулинов и α2-глобулинов крови;

4. повышение общего ХС, ХС ЛПНП, снижение эфиров ХС вследствие дефицита ЛХАТ (лецитинхолестеринацилтрансферразы);

5. повышение меди и церулоплазмина в сыворотке крови.

4. Мезенхимально-воспалительный синдром

Клинические проявления (дополнительно к признакам ПКН, СЦ):

1. артралгии,

2. артриты,

3. серозиты,

4. кожные проявления (эритема, сыпи),

5. альвеолиты,

6. васкулит,

7. поражения почек (гломерулонефрит),

8. гепатомегалия,

9. синдром Шегрена,

10. лимфоаденопатия, спленомегалия,

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1. повышение тимоловой пробы (норма до 5 Ед);

2. гипергаммаглобулинемия (норма 14-21,5% или 8-17 г/л);

3. повышение уровня иммуноглобулинов, дисиммуноглобулинемия;

4. снижение сулемового титра ниже 1,8 мл;

5. изменение клеточного и гуморального иммунитета;

6. не специфические индикаторы воспаления - ускоренная СОЭ, наличие СРБ, повышение ДАП и сиаловых кислот;

7. дополнительные индикаторы: гаптоглобин, орозомукоид, α₂-макроглобулин, β₂-микроглобулин, оксипролин, проколлаген.

Диагностические признаки аутоиммунного гепатита

1. Высокая активность процесса и прогрессирующее течение.

2. Наличие поражения других органов и систем.

3. Повышение γ-глобулинов в 1,5-2 раза выше нормы.

4. Повышение иммуноглобулинов (А, М, G).

5. Наличие специфических аутоантител (ANА, анти-SМА, анти-LKM-1, анти-LКМ-2, анти-SLА, анти-LР, AMА) в титре ≥ 1 : 80 или 1:160 (у детей ≥ 1:40).

6. Эффект от иммуносупрессивной терапии (ГКС, ЦС)

7. Отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита.

8. Отсутствие приема в анамнезе гепатотоксических лекарств.

9. Потребление алкоголя (этанола) менее 25 г/сут.

10. Нормальные уровни α1-антитрипсина, меди, церулоплазмина.

11. Гистологические данные.

Диагностические признаки опухолевого роста

1. Повышение уровня α-фетопротеина (N 0-10 нг/мл для взрослых) увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 2-4 раза.

2. Биопсия печени.

Снндромы пг и пэ - см в разделе "Циррозы печени" Принципы лечения хронических гепатитов

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1. в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2. гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3. полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4. белковые препараты (по показаниям);

5. профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1. Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2. Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1. Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2. Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L₁) 1,6 мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3. Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4. Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторы ИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1. абсолютная абстиненция;

2. поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3. гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4. дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5. антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит, триви плюс);

6. при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7. метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8. при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1. преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2. азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3. при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4. делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

1. отмена «причинного» препарата,

2. препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3. гепатопротекторы,

4. детоксикационная терапия,

5. N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6. при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7. энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.