Лечение отечно-асцитического синдрома Параметры, определяющие диуретическую терапию

Физикальные: масса тела, окружность живота, периферические отеки, энцефалопатия.

Лабораторные: исследование суточной мочи (объем, суточная экскреция натрия), уровень натрия, калия, креатинина в крови.

Цель диуретической терапии и других терапевтических мероприятий - достижение отрицательного натриевого баланса с ежедневным уменьшением массы тела на 0,5 кг. Если в течение 3 дней эффекта нет – необходимо увеличение дозы диуретиков.

1) Ограничение поступления пищевого натрия до 2 г/сутки и воды.

2) Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - базисный препарат лечения асцита. Он действует на альдостеронзависимые натриевые каналы в дистальных канальцах нефрона и собирательных трубочках и сохраняет калиевый баланс. Начальная доза 100 мг/сутки. Максимальная доза - 400 мг. Можно принимать 1 раз в сутки. Побочное действие: тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, гинекомастия, кожная сьпь. При отсутствии эффекта подключают фуросемид (начальная доза 40 мг/сутки, максимальная - 160 мг в сутки) или этакриновую кислоту (урегит).

3) Парацентез проводится при рефрактерном асците и отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков. Сочетать с инфузией альбумина 6-8 г на 1 литр асцитической жидкости, объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л.

4) Перитонеовенозное шунтирование - повышает качество жизни, но не увеличивает ее продолжительность. Осложнения: бактериальная инфекция, застойнтая СН, кровотечение при повреждении ВРВП, ДВС-синдром, тромбирование шунта.

5) Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ). Метод предложен недавно для лечения асцита, снижения ПГ и риска кровотечений Осложнения - окклюзия шунта, портосистемная энцефалопатия в послеоперационном периоде, развитие интраоперационных осложнений.

6) Эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока.

Осложнения диуретической терапии: азотемия, гипокалиемия, алкалоз, гиповолемия, гипонатриемия, эцефалопатия.

Лечение первичного билиарного цирроза печени (пбцп)

1) В диете ограничение нейтральных жиров до 40 г/сут при наличии стеатореи.

2) Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - препарат выбора в лечении ПБЦП. Улучшает выживаемость, замедляет гистологическое прогрессирование и развитие цирроза, обладает цитопротективным, антиапоптическим, гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим и холеретическим действием. Назначают урсофальк или урсосан по 10-15 мг/кг веса в сутки длительно.

3) Гептрал (S-аденозил-L-метионин) 800-1600 мг в сутки внутрь или парентерально. Приводит к стабилизации клинико-биохимических показателей и уменьшает зуд, обладает цитопротективиым действием. Другие гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды и силимарин, при холестазе не показаны.

4) Метотрексат в дозе 15 мг/нед и циклоспорин способствуют улучшению биохимических показателей, но не влияют на выживаемость.

5) Колхицин для подавления синтеза коллагена.

6) Для подавления кожного зуда могут использоваться:

1. секвестранты желчных кислот:

Холестирамин (вазозан, кванталан) 12 г/сут.

Холестипол (квестран) по 5-30 г/сут при плохой переносимости холестирамина.

УДХК 10-15 мг/сут

2. Фенобарбитал по 0,05-0,1 на ночь.

3. Флумецинол является микросомальным индуктором, но не обладает снотворным действием в отличие от фенобарбитала.

4. Антагонист опиатов налоксон но 0,4 мг 3 раза в день п/к или налмефен внутрь.

5. Бисфосфонаты:

Фосамакс (алендронат) по 10 мг в сутки,

Презомен по 0,6 мг в сутки.

1. Преднизолон 10-15 мг/сутки (при отсутствии эффекта от холестирамина и УДХК).

7) Жирорастворимые витамины всем больным: А, Д, К парентерально и витамин Е внутрь.

8) Методы экстракорпоральной гемокоррекции (при рефрактерном зуде в сочетании с гиперхолестеринемией и ксантоматозной нейропатией).

9) Трансплантация печени.