Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

Больной С., 44 года, обратился с жалобами на высыпания в полости рта.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Первые высыпания появились неделю назад, за это время их количество резко увеличилось, отдельные элементы начали изъязвляться; лечение не проводилось.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Среди перенесённых заболеваний - язвенный энтероколит.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние удовлетворительное, отмечается повышение температуры тела до 37,3⁰С. При осмотре кожных покровов лица обнаружены множественные синюшно-багровые пятна и папулы, локализующиеся на границе кожи лба и волосистой части головы. Подчелюстные лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. При осмотре слизистой оболочки щёк, мягкого неба наблюдается множество округлых, величиной 3-10 мм, безболезненных, плотноватых, отграниченных от нормальной слизистой оболочки, серовато-белого цвета папул, окружённых узким гиперемированным, инфильтрированным венчиком. При поскабливании шпателем налёт, покрывающий папулу, удаляется, после чего возникает мясо-красного цвета эрозия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Анализ крови: эритроциты -4,5х10¹²/л., лейкоциты-14х10⁹/л., Hb=110 г/л., СОЭ=16 мм/час.

ПОСТАВТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

Йодинол в растворе.

Димексид в растворе.

Rp: Sol. Dimexidi 5% – 100 mlD.S. Для антисептической обработки кариозной полости. Rp: Sol. Dimexidi 20% – 100mlD.S. Для антисептической обработки корневых каналов при периодонтите.

Rp: Sol. Iodinoli 1% – 100 mlD.S. Для антисептической обработки корневых каналов.

1. КПЛ эрозивно-язвенная форма.

2. Доп методы- Важное диагностическое значение имеет симптом Кебнера (изоморфной реакции) – возникновение свежих папул на месте раздражения слизистой – которые располагаются, повторяя очертания травмированного участка.

Методы:

- цитологический;

- гистологический (выявление малигнизации);

- люминесцентное исследование (бело-голубоватое свечение);

- микробиологический (86% были выявлены нарушения микробиоциноза);

- при подозрении на медикаментозный КПЛ – выявление аллергенов, постановка специфических проб;

- при сопутствующей патологии – консультация смежных специалистов;

- иммунологические методы – пРИФ, нРИФ.

3. Лечение: комплексная терапии с привлечением других специалистов – терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога.

1) В начале необходима тщательная санация:

- устранение местно раздражающих факторов – зубной камень, острые края

зубов, замена амальгамовых пломб.

2) Рекомендации по гигиене.

3) исключение алкоголя, горячей и острой пищи

Общее лечение.

1) транквилизаторы устранение чувства напряжения, волнения, при невротических расстройствах.

(Фназепам 0,0005 г;

-Сибазон 2 мг;

-Реланиум 2 мг;

-Седуксен 2 мг

Назначают с минимальной дозы по полтаблетки на ночь;

Седативввные при 5аличии невротических расстройств -валериана,Ново-Пассит - внутрь по 5 мл 3 раза в день;

2) Витаминотерапия Цель: улучшить обменные процессы, повысить сопротивляемость организма.

-Аскорбиновая кислота - 1 г в сутки;

-Аевит - по 1 капс. 2 раза в день курсом 1 месяц;масляный раствор витамина А 3,44% по 10 капель 2-3 р/д курс 2 месяца.

Никотиновая кислота – входит в состав коферментов, участвует в окислительно-восстановительных реакциях, обмене углеводов, белков, жиров, снижает аллергические реакции

Витамин РР – по 1 таб. 2р/д курс 1 месяц

Поливитамины – дуовит, компливит, центрум, юникап

3) Противовоспалительная терапия

-глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, дексаметазон) внутрь. Курс лечения 1-2 мес по схеме;

-Дипроспан - 1 мл. в/м инъекции 1 раз в 2-4 недели;

- на 10 день после инъекции Дипроспана назначают Даларгин на 10 дней

-Делагил (хингамин) - 0,25 г внутрь курсом 10 дней; затем инъекции Делагила под элементы поражения по 1,5 мл с 0,5 мл 1% тримекаина; Влияют на метаболизм иммунокомпетентных клеток, блокируют репликацию

вирусов, обладают противовоспалительным свойством.

4) Антигистаминная терапия

-Супрастин - 0,025 г. по 1 таб. 3 раза в день курсом 14 дней;

-Тавегил - 0,001 г по 1 таб. 3 раза в день курсом 14 дней;

- Кларитин - 10 мг. по 1 таб. 1 раз в день курсом 14 дней;

5) Гипосенсибилизирующая терапия

-Гистаглобулин - п/к по 2-3 мл через 3 дня N 10 (назначается при повышенном содержании гистамина в крови);

6) Стимуляция тканевого обмена

- Солкосерил - по 2мл в/м N 10;

7) Иммунокорригирующая терапия

- Ликопид - 1мг 3 раза в день в течение 14 дней;

- Имудон - 6-8 таблеток в день сублингвально, курс 20 дней;

5) Глюкокортикоиды. Оказывают иммунодепрессивное действие на Т-лимфоциты и моноциты –снижают аллергические реакции. Противовоспалительный эффект, нормализуют микроциркуляцию, уменьшают синтез простагландинов.

Целесообразно назначать при эрозивно-язвенных и буллезных формах, и сочетать с хингаминами. Преднизолон 20-40мг, триамцинолон 16-20мг, дексаметазон 303,5мг (каждые 5-7 дней дозу снижают на 5мг).

8) Лечение общих заболеваний;

9) Физиотерапевтическое лечение (гелий-неоновый лазер);

10) Криодеструкция (воздействие жидким азотом на длительно не заживающую эрозию).

Местное лечение.

1) Санация полости рта;

2) Обезболивание слизистой оболочки полости рта

- раствор тримекаина 3-5%

- раствор лидокаина 2%;

- раствор пиромекаина 2%;

- анестезин в масле 5%

В виде ротовых ванночек и аппликаций на 3-5 минут.

3) Антисептическая обработка

-перекись водорода 0,5-1% раствор;

- Гексорал 0,2%;

- Корсадил 0,2%;

- раствор хлоргексидина 0,06%

В виде ротовых ванночек

4) Ферменты

- Лизоцим 0,05% в виде аппликаций на 15-20 мин.

5) Кортикостероидная терапия

- Преднизолоновая мазь 0,5% - аппликации на 15-20 мин.

6) Эпителизирующая терапия

- масляные растворы витамина А, масло шиповника, облепиховое масло - аппликации на 15-20 мин;

-Каратолин - аппликации на 15-20 мин;

-Солкосерил-желе, солкосерил-мазь, дентальный солкосерил - аппликации на 15-20 мин;

-Аевит - мазь - аппликации на 15-20 мин;

-Актовегин - мазь (при назначении совместно с мазью Аевит - можно назначать по схеме:

Аевит - утром, Актовегин - вечером).

-- Под элементы.

5% делагил по 1,5мл + 0,5мл, курс 10-12 через 3-4 дня

Преднизолон 1мл 1 раз в 3 дня №10, 1% раствор витамина РР по 1мл + 0,5 №10

Красный плоский лишай (КПЛ) - Liсhеn ruber planus – кожно-слизистая реакция, хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек.

--При типичной форме -папулы располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке и сливаясь образуют причудливый рисунок, напоминающий листья папоротника или кружева (сетка Уитхема).

--При эрозивно-язвеной форме на гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для красного плоского лишая папулы . Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровоточивость. Они могут быть единичными, небольшими, слабоболезненными, однако могут быть и множественными с резко выраженной болезненностью.

Жалобы: на болезненные эрозии, постоянную боль жжение слизистой, затрудненный прием пищи.

Объективно: на гиперемированном отечном основании имеются типичные папулы, образующие своеобразный рисунок и эрозии неправильной формы, покрытые фибринозным налетом, после удаления, которого возникает кровотечение. Эрозии могут существовать месяцами, без признаков эпителизации.

Патогенез: нарушена целостность эпителия. Воспалительный экссудат в собственно слизистом слое; медиаторы воспаления, токсины, химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки полости рта.

Анамнез: давность заболевания от нескольких дней до нескольких лет с момента возникновения боли в полости рта. Протекает длительно.

Предрасполагающие факторы: стрессовые ситуации, обострение фоновых заболеваний, прием лекарств, травмы слизистой оболочки рта, протезирование. Ослабляются защитные свойства организма, снижаются резистентность слизистой оболочки рта к травмам и ее регенеративные способности.

Периодичность рецидивов эрозий - неопределенная, от нескольких недель до нескольких лет. Зависит от общего состояния организма, лечения сопутствующих заболеваний, воздействия провоцирующих факторов, проводимого лечения.

Эффективность лечения: трудно поддается лечению. Эффект достигается постепенно, через несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия слизистой оболочки полости рта, эпителизируются эрозии (переход в типичную форму). Лечение эффективно при правильном выборе метолов и средств патогенетической терапии, лечения сопутствующих заболеваний.

Внешний осмотр. Поднижечелюстные и подбородочные лимфатические узлы мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены.

На слизистой оболочке рта на гиперемированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне характерного папулезного рисунка (кружева, сетки и р.) плоского лишая.

Патогенез: в воспалительном экссудате преобладают фибрин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпителиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гранулез. Нарушение целостности эпителиального покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры расширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосчковые отростки эпителия удлинены.

Дифференциальная диагностика с многоформной экссудативной эритемой, красной волчанкой, пузырчаткой, аллергическим стоматитом.

кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

Больная Р., 25 лет, предъявляет жалобы на наличие безболезненной язвы на языке.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Среди перенесённых заболеваний – хронический гастрит.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, кожа над ними не изменена. При осмотре на боковой поверхности языка справа обнаружена язва мясо-красного цвета, диаметром 1,5 см с пологими блюдцеобразными краями, хрящеподобной консистенции, покрытая «сальным налётом». При пальпации язва безболезненна, с плотно-эластическим инфильтратом в основании.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Анализ крови: эритроциты-3,9х10¹²/л., лейкоциты-11х10⁹/л, Hb=115 г/л., СОЭ=24 мм/час; кровь на ВИЧ - отрицательно.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

Ируксоловая мазь.

Хлоргексидин в растворе.

Rp: Sol. Chlorhexidini 0,06% – 200 mlD.S. Для обработки кариозной полости, десны после удаления зубных отложений. Rp: Sol.Chlorhexidini 0,5% – 50 mlD.S. Для антисептической обработки корневых каналов при периодонтите.

Rp: Ung. Iruxoli 30.0

1. Шанкр языка – эрозивная форма. Наличие такого шанкра- симптом первичного сифилиса. Вторым выраженным симптомом первичного сифилиса является регионарный лимфаденит – он проявляется через 7-10 дней после появления

твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли и грецкого ореха. Становятся плотноэластическими, не спаяны между собой, кожей и тканями, безболезненны, кожа над ними не изменена.

2. Доп методы-

-Микроскопическому исследования подлежат все морфологические элементы первичного и вторичного сифилиса, при необходимости можно исследовать пунктат лимфатических узлов. Проводят нативное (живое) исследование бледных трепонем в темном поле.

- Серологические реакции. При сифилисе образуются АТ двух типов – специфические и неспецифические противолипоидные (реагины). В зависимости от антител выделяют 3 группы серологических реакций, первая группа – липидные (реагиновые) реакции – микрореакции с липидными антигенами – это экспресс диагностика – реакция Вассермана. Вторая группа – групповые трепонемные реакции – (РИФ – реакция иммунофлюоресценции, РИП – реакция иммунного прилипания, РСК). Третья группа – видоспецифические протеиновые трепонемные реакции – реакция иммобилизации бледных трепонем РИБТ, реакция непрямой гемагглютинации РНГА.

-Гистологическое исследование дермы и собственно слизистой оболочки

3. Лечение больных с первичным и вторичным свежим сифилисом проводят пенициллином 600 000 х 2 раза, 14 дней, или экстенциллин по 2 400 000 ЕД дважды с интервалом 1 раз в неделю. Бициллины 1, 3, 5 в разовой дозе

соответственно – 1 200 000 ЕД, 1 500 000 ЕД на курс 7 инъекций. При непереносимости пенициллина применяют – эритромицин, тетрациклин, олететрин.

Сифилис (luis) – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема. Слизистая оболочка полости рта является местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса. Нагревание до 60° - вызывает гибель в течение 15 минут, 100° - моментально.Бледные трепонемы быстро погибают под влиянием дез. средств: (сулема, карболовая кислота) и УФ лучей.

Пути заражения Существуют прямой и непрямой пути передачи инфекции. Прямой: а) при половых контактах, поцелуях, кормлении детей грудью; б) профессиональный -при осмотрах инфицированных больных, -во время хирургических вмешательств, -при патологоанатомических исследованиях; в) трансфузионный (при переливании инфицированной крови); г) трансплацентарный (внутриутробное заражение плода от инфицированной матери).

Непрямой – через предметы, контактирующие с инфицированным материалом (стоматологические инструменты, клизмы, эндоскопы, музыкальные инструменты, средства гигиены). .

Периоды сифилиса

I. Инкубационный (скрытый период) – от момента заражения до первых признаков болезни. Продолжительность в среднем 3-4 недели, может затягиваться до 5 недель или 2 месяцев. Удлиняется он при приеме во время инкубации антибиотиков по поводу других заболеваний. Укорочению способствует алкоголизм, туберкулез. В случае заражения при переливании крови развивается «обезглавленный» сифилис при котором инкубация длится 2-2,5 месяца, а затем наступает сразу вторичный сифилис

II. Первичный сифилис – продолжительность 6-7 недель. - Первичный серонегативный период (3-4 недели) - Первичный серопозитивный период (с 4 недели) - Первичный скрытый сифилис

III.Вторичный сифилис – Вторичный свежий сифилис – Вторичный рецидивный сифилис – Вторичный скрытый сифилис (обезглавленный)

IV.Третичный (гуммозный) сифилис – Третичный активный сифилис – Третичный скрытый сифилис

• Первичный сифилис Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется красное пятно, которое вскоре превращается в узелок, возвышающийся над поверхностью кожи. Через несколько дней узелок эрозируется и изъязвляется – так образуется первичная сифилома или «твердый шанкр».

Характеристика шанкра: размеры – 10-20 мм, но может быть 1-5 мм – карликовые, 40-50 мм - гигантские; форма – круглая или овальная; поверхность – гладкая, дно блестящее – лаковое; края язвы – блюдцеобразные; цвет – мясо красный «живого мяса», при наличии налета – серый, тусклый « испорченного сала»; отделяемое – полупрозрачное, незначительное; консистенция – плотная, хрящеподобная; язва безболезненная при пальпации. Иногда на поверхности шанкра располагаются точечные кровоизлияния – « петехиальный шанкр» На открытых поверхностях кожи твердый шанкр покрывается плотной буроватой коркой и тогда в его основании всегда располагается плотный инфильтрат, распространяющийся за пределы язвы.

Клинические варианты твердого шанкра

• По локализации а) генитальные, б) экстрагенитальные (красная кайма, руки и т.д.), в) перигенитальные (лобок, промежность, анус. В области ануса может напоминать геморроидальный узел),г) биполярные – одновременно на двух участках ( молочная железа + половые органы)

• По размерам Типичные – 10-20 мм Карликовые – 1-5 мм Гигантские – 40-50- мм

• По количеству Одиночные Множественные

• Атипичные формы Шанкр амигдалит Шанкр панариций Индуративный отек Атипичные формы на красной кайме, десне, углах рта, языке

Рассмотрим атипичные формы шанкра.

Шанкр амигдалит – это первичная сифилома в виде эрозии, язвы или ангиноподобной формы. Миндалина увеличена, уплотнена, имеет застойно- красный цвет. Процесс односторонний. Субъективно – боли при глотании, температура тела повышена, головная боль, осиплость голоса. Шанкр панариций – наблюдается у медицинского персонала – (стоматологов , гинекологов, хирургов). На ногтевой фаланге пальцев рук отмечается уплотнение тканей. Фаланга увеличивается, припухает, становится багрово- красной, болезненной, образуется язва на месте входных ворот, с подрытыми краями. Индуративный отек – появляется в области больших и малых половых губ, или на верхней или нижней губе – безболезненное поражение напоминает опухоль синюшной окраски с нечеткими границами, деревянистой плотности. Твердый шанкр отсутствует. Атипичные формы первичной сифиломы встречаются на деснах, углах рта, переходных складках, языке, красной кайме.

На красной кайме: - эрозивный шанкр – в виде эрозии небольших размеров; - герпетический шанкр – напоминает герпетическую эрозию; - корковый шанкр – эрозия покрыта плотной коркой бурого цвета; - папулезный шанкр – поражение может проявляться мелкой эрозивной папулой, которая быстро переходит в изъязвление с плотным основанием; - гипертрофический шанкр имеет выраженный плотный инфильтрат в основании и нередко напоминает рак.

В углах рта и области переходных складок. Твердый шанкр приобретает вид стойкой болезненной трещины, но при широком открывании рта или растяжении он приобретает округлую форму. В углах рта шанкр может напоминать заеды, но под ним всегда будет плотное безболезненное уплотнение. Встречаются шанкры-отпечатки – два шанкра напротив друг друга.

Шанкр языка. Выделяют: - эрозивную и язвенную формы – язвы выделяют в виде чашечки; - щелевидная форма – наблюдается при складчатом языке, образуется вдоль трещин языка в виде удлиненных эрозий и выраженного уплотнения в основании; - склеротическая форма – за счет проникновения инфильтрата в толщу языка ; - в литературе описан шанкр «без краев» - когда покраснение склерозированного кончика языка без резких границ переходит в нормальную слизистую оболочку.

Твердый шанкр десен. Формы: 1) эрозивная – это ярко-красная эрозия в виде «полулуния» окружает пришеечные области 1-2-х зубов с вестибулярной поверхности десны. 2) язвенная – сходна с банальным изъязвлением и не имеет другихпризнаков сифилиса. Диагностику облегчает наличие сифилитического бубона в подчелюстной области.

--- Итак, шанкр является первым симптомом первичного сифилиса.

-- Вторым выраженным симптомом первичного сифилиса является регионарный лимфаденит – он проявляется через 7-10 дней после появления твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли и грецкого ореха. Становятся плотноэластическими, не спаяны между собой, кожей и тканями, безболезненны, кожа над ними не изменена. В случаях присоединения вторичной инфекции лимфоузлы бывают болезненны. Обычно имеется увеличение группы узлов, но один из них всегда наиболее крупный – его называют «сифилитический бубон».При шанкре на губа, в полости рта увеличиваются подбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

--Реже встречается третий симптом: сифилитический лимфангит – воспаление лимфатических сосудов – которые определяются в виде плотного безболезненного шнура размером с пуговчатый зонд. Патогенез – в лимфатических узлах, происходит бурное развитие бледных трепонем которые по лимфатическим сосудам попадают в кровь, в ответ на это начинают вырабатываться АТ которые можно определить только в начале 4-ой недели с помощью серологических реакций (реакция Вассермана, РИФ, позднее с помощью РИБТ) – в связи с этим 1-й период делят на серонегативный, а с 4-ой недели – серопозитивный. В конце первого периода у больных повышена температура тела до 38°, слабость, головная боль, боли в костях, особенно по ночам, развивается анемия, повышается СОЭ, лейкоцитоз. Первичный скрытый сифилис – в эту группу причисляют больных, у которых в течении всего первого курса лечения стойко сохраняются отрицательные стандартные серологические реакции.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику твердого шанкра полости рта проводят: - с простым герпесом - ХРАС- декубитальной и трофической язвой -туберкулезной язвой - плоскоклеточным раком (раковая язва) - абсцессом языка и губы - шанкриформной пиодермией.

Вторичный сифилис.

Развивается через 2,5-3 месяца после заражения. Перед началом высыпаний отмечаются продромальные явления – головная боль, миалгии, артралгии, субфебрилитет. Клиника напоминает гриппозное состояние. Вторичный период разделяется на свежий и рецидивный, между ними латентный. Количество рецидивов достигает 10 и более. Для сифилидов вторичного периода характерен полиморфизм. Сыпь (сифилиды) имеет 4 разновидности: - пятнистая - узелковая (папулезная) - везикулезная - пустулезная.

Общим для всех сифилидов является: 1. слабая болезненность или ее отсутствие 2. четкие границы высыпаний 3. торпидность к кератопластической терапии 4. окраска буро-красная с синюшным оттенком (цвет медно-красный, ветчинный) 5. основание сифилидов уплотнено 6. течение доброкачественное, спонтанное разрешение 7. высыпания происходят волнообразно, что создает картину ложного полиморфизма 8. элементы содержат большое количество трепонем - и поэтому заразны 9. серологические реакции в этот период всегда положительны.

Выделяют несколько форм поражения СОПР при вторичном сифилисе.1. Пятнистый сифилид (розеола) в виде округлых пятен с гладкой поверхностью и четкими границами, цвет синюшно-красный, при слиянии пятен образуются эритемы. Локализация на туловище – боковые поверхности груди, спина, живот, конечности. 2. Папулезный сифилид – в виде плотного возвышения диаметром до 1 см, папула серо-молочного цвета, бархатистой поверхностью и узким фиолетовым венчиком. При поскабливании шпателем, серый налет покрывающий папулу удаляется, и возникает мясо-красная эрозия в отделяемом которой вегетируют бледные трепонемы. В связи с тем, что белый цвет папулы обусловлен некрозом эпителия, то спустя некоторое время после возникновения папулы он отторгается и папула эрозируется. Папулы могут разрастаться, образуя кольцевидные формы, и бляшки. Болевые ощущения возникают при присоединении вторичной инфекции, а папулы покрываются желто-серым налетом. При расположении папул на спинке языка нитевидные сосочки атрофируются и поверхность их располагается ниже уровня окружающей поверхности – это называется бляшки «скошенного луга». На коже папулы ветчинно-красные, имеют инфильтрат в основании, со временем в центре папул появляется шелушение, которое затем остается лишь по краям – это шелушение называется «воротничок Биетта». 3. Пустулезный сифилид - имеет вид инфильтратов, которые, распадаясь, превращаются в глубокие язвы, покрытые некрозом и гноем. Язвы могут разрушать все слои эпителия и подслизистой основы. 4. Везикулезный сифилид встречается редко. Второй симптом вторичного сифилиса – пигментный сифилид ( сифилитическая лейкодерма) – располагается на коже задней поверхности шеи, спины, живота - картина пестрая, где чередуются темная кожа на фоне белых пятен. На шее это называется «ожерелье Венеры». Третий симптом – Сифилитическая плешивость, очаговое поредение волос на голове, бровях, усах, лобке. На стадии вторичного сифилиса поражаются внутренние органы, в виде нефропатий, миокардитов, поражение печени.