2 Посещение:

Проводят повторную медико-инструментальную обработку корневого канала. Если в корневом канале имеются

следы экссудата, коревой канал пломбируют в третье посещение. В этом случае в корневом канале оставляют ватную

турунду, смоченную в растворе антисептиков.

В 3 посещение в случае отсутствия осложнения проводят пломбирование корневого канала до физиологического

верхушечного отверстия.

Дифференциальная диагностика:

Острый серозный периодонтит	Острый гнойный диффузный пульпит
Боль ноющая постоянная нарастающая Раздражители не влияют на боли Зондирование безболезненное  Слизистая оболочка переходной складки изменена Порог электровозбудимости свыше 100 мкА	Боли самопроизвольные приступообразные Боли иррадиируют по тракту тройничного нерва Зондирование болезненное  Слизистая оболочка переходной складки не изменена Порог электровозбудимости 40-60 мкА Изменений на рентгенограмме нет Общее состояние не нарушено
Острый гнойный периодонтит	Хронический гранулематозный периодонтит
Боли самопроизвольные постоянные Боли локализованы в одном зубе Зондирование безболезненное  Имеются изменения слизистой оболочки переходной складки Порог электровозбудимости свыше 100 мкА Изменения на рентгенограмме могут отсутствовать Общее состояние значительно страдает Симптом Вазопореза	Болевые ощущения незначительные Цвет зуба изменен  Зондирование входа в полость зуба безболезненное Реакции на раздражители нет Порог электровозбудимости выше 100 мкА Имеются ретгенологические изменения
Хронический фиброзный периодонтит	Средний кариес
Цвет зуба изменен Зондирование безболезненное, часто определяется вход в полость зуба  Температурные пробы не выражены Порог электровозбудимости свыше 100 мкА Имеются изменения на рентгенограмме	Цвет зуба не изменен Зондирование слегка болезненное Температурные пробы выражены Порог электровозбудимости 2-6 мкА Изменений на рентгенограмме нет
Хронический гранулирующий периодонтит	Хронический пульпит
Боли вялые самопроизвольные Зондирование устьев каналов безболезненное Температурные раздражители не вызывают болевых ощущений Имеются изменения слизистой оболочки Порог электровозбудимости свыше 100 мкА Всегда выявляются рентгенологические изменения Страдает общее состояние	Имеются боли от воздействия раздражителей Цвет зуба не изменен  Зондирование входа в полость зуба болезненное Температурные пробы вызывают боли Порог электровозбудимости 20-30 мкА Изменения на рентгенограмме встречаются в 10-25% случаев

Rp.: Sol. “Ultracain ds-forte” – 1,7 ml

D.t.d. N. 10

S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Rp.: Sol. Dinatrii aethylendiaminitetraacetatis 10 %- 50ml.

D.S. Для расширения корневых каналов

Периодонт.

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) – связочный аппарат зуба, выполняющий опорно – удерживающую и амортизирующую функции.

-Соединительно тканые волокна периодонта (как и цемент) развиваются из мезенхимы зубного мешочка (соединительно-тканные образования, окружающие эпителиальный зачаток с зубным сосочком). На ранних стадиях развития зачатка зуба формируются 3 слоя клеток.

Периодонт – это оформленная соединительная ткань, окружающая корень зуба, расположенная между цементом и внутренней компактной пластинкой альвеолы на всем протяжении периодонтальной щели. Связки представлены большим количеством коллагеновых волокон,между которыми располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани с клеточными элементами, кровеносными сосудами и нервными рецепторами. Ход и направление волокон периодонта определяются функциональной нагрузкой зуба. В периодонте различают 3 слоя волокон: один слой прикрепляется к кортикальной пластинке альвеолы, другой – к цементу корня, третий слой образует густое промежуточное сплетение из аргирофильных волокон, которое способствует распределению жевательного давления. В зависимостибот направления и организации пучков коллагеновых волокон выделяют 4 группы:

1 – в пришеечной области- мощные, плотно прилегающие друг к другу транссептальные волокна (идут в горизонтальном направлении и соединяют между собой соседние зубы);

- свободные волокна десны (идут от шейки зуба и вплетаются в соединительную ткань десны);

- циркулярные волокна (охватывают шейку зуба);

2 – в средней части корня - альвеолярные гребешковые волокна (проходят от вершины альвеолярных гребней к цементу шейки зуба). Пучки этих косых волокон плотно фиксируют зуб в зубной ячейке. Места вхождения фиброзных пучков в кость лунки находятся выше мест их вхождения в цемент корня (зуб «висит» в альвеоле);

3 – в приверхушечной области - горизонтальное направление волокон;

4 – в области верхушки корня – верхушечные волокна. Некоторое количество фиброзных пучков идет в радиальном направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограничивает их. Вертикальное расположение волокон по дну альвеолы препятствует выдвижению зуба из лунки.

клетки: --фибробласты, за счет которых образуется основное вещество и коллагеновые волокна, затем – гистиоциты, тучные и плазматические клетки, осуществляющие защитную функцию.--- Остеобласты расположены преимущественно вблизи кортикальной пластинки альвеолы (участвуют в синтезе костной ткани). . Во время активной резорбции кости обнаруживаются большие многоядерные клетки – остеокласты.----- Между волокнами также располагаются цементобласты (участвуют в образовании цемента).

---Преимущественно вблизи цемента корня зуба и кортикальной пластинки альвеолы, а также в костномозговых пространствах межальвеолярной перегородки__локализуются эпителиальные клетки – островки Малассе (остатки зубообразовательного эпителия), имеющие форму дисков или параллельных тяжей. Под влиянием патогенных факторов эти клетки могут быть причиной развития патологических процессов (кист, опухолей). ----Около мелких сосудов и среди волоко связочного аппарата есть недифференцированные периваскулярные мезенхимные клетки, напоминающие фибробласты. Из них могут образовываться различные типы соединительных клеток и клетки крови.

---Основу межклеточного основного вещества составляют кислые и нейтральные гликозаминогликаны. Кислые ГАГ (хондроитинсерная, гиалуроновая кислоты, гепарин) осуществляют защитную и трофическую функции, а также функцию регенерации и роста тканей. Нейтральные ГАГ в основном играют защитную функцию, предохраняя соединительную ткань от проникновения инфекции и токсинов в подлежащие ткани. Деполимеризация основного вещества изменяет барьерную функцию периодонта, он становится доступным для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Кровоснабжение периодонта осуществляется 7-8 продольно расположенными зубными веточками, отходящими от передней и задней верхней альвеолярной артерии верхней челюсти и нижней альвеолярной артерии нижней челюсти. Формируется 3 сплетения кровеносных сосудов:

1–наружное (ближе к лунке) – крупные, продольно расположенные сосуды; 2–среднее развивается из сосудов меньшего калибра; 3–внутреннее создается из капилляров и прилежит к цементу корня зуба.

Лимфатическая система образуется сплетениями в виде клубочков и располагается продольно по ходу мелких сосудов. Отводящие сосуды идут в подъязычные, подчелюстные, околоушные лимфатические узлы. Связь лимфатических сосудов периодонта с ближайшими и более отдаленными участками и отделами полости рта является одной из причин быстрого распространения воспалительного процесса в различных направлениях.

Иннервация периодонта осуществляется мякотными нервными волокнами, формирующими 2 типа ответвлений со свободными (не имеющими капсулы) нервными окончаниями:

1–кустиковые – механорецепторы, с помощью которых происходит фиксация и регуляция силы жевательного давления; 2-клубочковые __#_–‘ одиночные, двойные или?множественные. Воспринимают тактильные раздражения.

Функции периодонта:

1 – опорно-удерживающая!2 –рефлексогенная

3 – пластическая 4 – трофическая5 – барьерная

6 - сенсорная. Кроме этого, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов.

Облигатные анаэробы

 Грам (-) палочки

 Prevotella dentalis

 Prevotella buccalis

 Porphyromonas gingivalis  Porphyromonas endodontalis

 Fusobacterium nucleatum

 Грам (+) кокки

 Peptostreptococcus

Факультативные анаэробы

 Грам (-) палочки - Enterobacter

 Streptococcus

 Enterococcus faecalis

 Candida

Патогенез периодонтита

 Острый воспалительный процесс – преобладают альтеративно- экссудативные изменения, течение короткое и интенсивное, выраженная клиническая картина

 Хронический воспалительный процесс – преобладают пролиферативно -регенеративные процессы, продолжительное течение, скудная клиника

Верхушечный периодонтит – воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба.

Классификация периодонтитов (ММСИ, 1987)

1.Острый верхушечный периодонтит:

1)Фаза интоксикации

2)Фаза экссудации: а) серозная б) гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:

1). Хронический верхушечный фиброзный периодонтит

2). Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит

3). Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения

1) Хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения

2) Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения

3) Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения

Этиология периодонтита

По происхождению выделяют периодонтит:

1. Инфекционный – возникает при попадании в периодонт микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина из корневого канала ( интрадентальный путь), пародонтального кармана, в результате перехода воспаления из окружающих тканей при остеомиелите, периостите, гайморите, рините ( экстрадентальный путь), а также может развиться гематогенным и лимфогенным путем при туберкулезе, гриппе, тифе, гепатите и др.

2. Травматический – острая травма (эндодонтическим инструментарием, корневой пломбой, штифтами, ушиб зуба) и хроническая (высокая пломба или искусственная коронка, завышающие прикус).

3.Медикаментозный – при попадании а периодонт сильнодействующих веществ (мышьяковистый ангидрид, фенол, формалин, резорцин-формалин, фосфат- цемент, цинк-эвгенол и другие пломбировочные материалы).

Патогенез острого периодонтита

Инфекционно-токсический фактор

↓

Повреждение клеток соединительной ткани, массивный выброс лизосомальных ферментов, дегрануляция тучных клеток с выбросом гепарина и гистамина

↓

Резкое повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции

↓

Отек, инфильтрация, тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия

↓

Деполимеризация основного вещества, нарушение трофики ткани, зашлаковывание клеток и межклеточного вещества, дисфункция сосудистой стенки

↓

Активизация биологически активными веществами компонентов комплемента, накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, повышение активности остеокластов

↓

Деструкция костной ткани, проявление всех признаков воспаления: отек, гиперемия, боль, местное повышение температуры, нарушение функции.__