Кафедра терапевтической стоматологии ситуационная задача №29

Больной К., 18 лет, обратился с жалобами на наличие нескольких белых пятен в области шеек 1.1, 1.2, 2.2, 2.3 зубов, кровоточивость десны во время чистки зубов.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Пятна появились несколько месяцев назад, лечение ранее не проводилось.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. У пациента хронический гастрит, хронический холецистит. Аллергоанамнез не отягощён. Зубы чистит 1 раз в день мягкой зубной щёткой.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: на вестибулярной поверхности в области шеек 1.1, 1.2, 2.2, 2.3 зубов определяются меловидные пятна с гладкой, матовой эмалью. Зонд скользит по поверхности пятен, реакция на температурные раздражители отсутствует, ЭОМ = 4 мкА.

На зубах отмечено большое количество мягкого зубного налёта. ИГ = 4.

Зубные сосочки в области фронтальных зубов верхней челюсти отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании. Слюна вязкая, неприятный запах изо рта.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?

ПОДСЧИТАЙТЕ ИНДЕКС КПУ В ДАННОМ СЛУЧАЕ.

НАМЕТЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

КАКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВАМ НЕОБХОДИМО ДАТЬ ПАЦИЕНТУ ПРИ ТАКОМ ИНДЕКСЕ ГИГИЕНЫ?

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Раствор глюконата кальция в ампулах.

2. Раствор фторида натрия.

Rp: Sol. Natrii ftoridi 2% – 50 mlD.S. Для рем. терапии.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10 % - 10 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

S. Для аппликаций на твёрдые ткани зуба продолжительностью 15 – 20 минут (15 – 20 процедур) или для электрофореза (вводить с анода ежедневно или через день в течение 20 минут), курс – 10 – 15 процедур.

Rp.: Sol. Natrii fluoridii 0,2 % - 20 ml D.S. Для аппликаций в течение 2–3 минут на поверхность зуба (курс - 7–10 процедур). При электрофорезе вводить с катода. Перед этим провести электрофорез 10 % раствора кальция глюконата. Длительность процедуры - 2–3 мин, курс 7 – 10 процедур

1. надо окрасить скорее всего это начал кариес( в стадии пятна) и хр катаральный гингивит

Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №30

Больной А., 29 лет, обратился с жалобами на боли в зубе 3.5, связанные с приёмом сладкой и холодной пищи.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Впервые в зубе 3.5 боли возникли 3 недели назад, лечение ранее не проводилось. Зубы чистит нерегулярно, мягкой зубной щёткой.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Частые ОРВИ, ангины, хронический тонзиллит. Состоит на учёте у эндокринолога.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

При осмотре зубных рядов обнаружено большое количество мягкого зубного налёта. ИГ = 3.

После снятия зубного налёта в области шеек на вестибулярной поверхности зубов 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 обнаружены меловидные пятна. При зондировании определяется ровная, гладкая поверхность. Пятна прокрашиваются метиленовой синью.

На окклюзионной поверхности 3.5 определяется глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином, легко снимающимся пластами. Эмаль хрупкая, серого цвета. Зондирование болезненно по дну кариозной полости. Перкуссия безболезненна. При проведении термотеста с холодной водой возникает кратковременная болевая реакция.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ, ОБОСНУЙТЕ ЕГО.

СОСТАВВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Глюконат кальция в таблетках.

2. Компливит в таблетках.

Rp: Tab.Calcii gluconatis 0,5 N 20D.S. По 1 таб. 3 раза в день для общего лечение в комплексной рем. терапии.

Rp.: Tab. «Complivitum» N.60

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Начальный кариес или кариес в стадии пятна

(caries macula, caries incipiens)

Жалобы: косметический недостаток, чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), пораженный зуб не реагирует.

Объективно: деминерализация эмали проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен и даже пятна с черным оттенком.

Процесс начинается с потери естественного блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки, рядом с десной. Площадь очага сначала незначительна, но постепенно увеличивается и может захватывать значительный участок в пришеечной области. Затем все пятно или часть его может приобретать различный оттенок. Участок имеет неправильную форму с неровными контурами. Зондирование обычно не выявляет потери гладкости эмали, иногда в пограничных участках со здоровой тканью может отмечаться повышенная чувствительность. Пятно окрашивается в синий цвет 2 % метиленовым синим. Термотест – на t раздражители зуб отвечает обычной реакцией. ЭОД – 2-6 мкА.

Пути развития белого пятна

1. Прогрессирование кариозного процесса (нарушение поверхностного слоя эмали и образование дефекта

2. Стабилизация кариозного процесса (сохранение наружного слоя

Дифференциальная диагностика начального кариеса Признак	Кариес	Гипоплазия (пятнистая)	Флюороз (пятнистая)
Время возникновения	после прорезывания	до прорезывания	до прорезывания
Пораженные зубы	временные и постоянные	обычно постоянные	обычно постоянные
Локализация	Естественные углубления	не типичные для кариеса	Не типичные для кариеса
Количество пятен	единичные	чаще единичные	множествен-ные

Симметрич-ность	+/-	+	+
Вид пятна	С нечеткими границами, потеря блеска	Границы четкие, блеск эмали сохран.	центр интенс. окрашен, гра- ниц нет
Проницаемость для красителя	увеличена	Не увеличена	Не увеличена
Судьба пятна	возникает поверх. кариес	Не исчезает	Не исчезает
Содержание фтора в воде	При сниженном содержании F	Не имеет значения	При повышенном F

Лечение кариеса в стадии белого пятна складывается из следующих этапов:

1. Очистка поверхности зуба от налета.

2. Проведение реминерализующей терапии.

Пелликула, мягкий зубной налет и зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро - и

микроэлементов, затрудняют процессы реминерализации эмали зуба. Всем пациентам, не взирая на возраст, необходимо

провести тщательную профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, провести шлифование и

полирование всех поверхностей зубов, пломб щетками с абразивными пастами, резинками, штрипсами до ощущения

гладкости зубов пациентом (языковый тест). Качество проведения профессиональной гигиены врач-стоматолог

определяет с помощью стоматологического углового зонда или ватного жгутика, которые должны скользить по

поверхности зуба.

При деминерализации (частичная потеря минеральных веществ) в эмали образуются свободные микропространства, но

сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Повышенная проницаемость эмали в стадии пятна

обуславливает проникновение в участок дименирализации ионов кальция, фосфатов, фторидов из слюны или

реминерапизующих растворов с образованием в ней кристаллов гидроксиапатита и заполнением микропространств

кариозного очага в эмали.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1 - перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

2 - из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3-е поверхности кристалла гидроксиапатита в различные слои кристаллической решетки - внутрикристаллический обмен

.

Первый этап длится минуту, а третий - десятки дней. Фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба

способствует восстановлением ее структуры. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция.

Реминерализующую терапию кариеса в стадии белого пятна осуществляют различными методами, в результате чего

происходит восстановление поверхностного слоя пораженной эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав

которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали. Наиболее широкое

распространение получили 10 % раствор глюконата кальция, 2 % раствор фтористого натрия, 3 % ремодент, фторсодержащие лаки и гели.

---Методика восстановления эмали Леуса-Боровского.

Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налета щеткой с пастой. Затем обрабатывают 1 % раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Далее на участок измененной эмали накладывают ватные тампоны, увлажненные 10 % раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2 - 4 % раствором фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению размера очага деминерализации. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак , который наносят на тщательно высушенную поверхность зуба кисточкой, обязательно в подогретом виде.__

----Для проведения реминерализующей терапии Пахомовым был предложен ремодент. В состав сухого препарата ремодента

входит кальций 4,35 %, магний 0.15 %, калий 0,2 % , натрий 16 %, хлор 30 %. органические вещества 44.5 % и др.

Выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1-2-3 % растворы. Особенностью ремодента является то, что в его составе практически отсутствует фтор, а противокариозное действие связано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно механически очищают от зубного налета, затем обрабатывают 0,5 % раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Далее на участки измененной эмали накладываются ватные тампоны, увлажненные реминерализирующим раствором на 20-25 минут, тампоны меняются каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций.

---- антибактериальном эффекте лазерного воздействия при лечении кариеса. При кариесе в стадии белого пятна очищают поверхность зубов от налета, высушивают, изолируют от слюны. Затем с помощью ватных шариков обильно смачивают эмаль 15 % раствором

глюконата кальция, после чего воздействуют светом гелийнеонового (140-160 мВт/см - 1,5 мин.) или инфракрасного (80 -

100 Гц при максимальной мощности 1,5 мин.) лазера на каждый зуб. После этого поверхности эмали покрываются фторлаком и производится повторное воздействие лазерным светом в тех же параметрах. Об эффективности лечения судят по уменьшению размеров пятна и снижению интенсивности окрашивания. Количество сеансов на курс лечения составляет от 5 до 15 в зависимости от размера и степени очаговой деминерализации эмали.

Глубокий кариес

(caries profunda)

Жалобы: кратковременные боли от всех видов раздражителей, косметический дефект при локализации полости на фронтальных зубах.

Объективно: глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна кариозной полости болезненно. Термотест – кратковременная боль от t раздражителей. ЭОД – 10-12 мкА.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса Признак	Глубокий кариес	Средний кариес	Острый очагов. Р	Хронич. фибр. Р
Жалобы	кратк. боль от всех раз.	кратк. боль от t и хим.	самопроизв ночн., длит.	Причинные, ноющ. длит
Глубина полости	глубокая	средней глубины	глубокая	глубокая
зондирование	слабо бол. по дну	болезненно по стенкам	резко болез в обл. рога	слабо бол. по дну
термотест	кратк. боль от t раздр.	кратк. боль от t раздр.	острая длительная	ноющая длительная
ЭОД	10-12 мкА	2-6 мкА	20-30 мкА	40-60 мкА

Клиническое течение кариеса

 Хроническое (медленно текущая деминерализация)

 Острое (быстро текущая деминерализация)

Признаки хронического течения кариеса

 Развивается медленно

 Поражается небольшое количество зубов (чаще моляры, премоляры)

 Локализуется на типичных для кариеса поверхностях

 Полость имеет широкое входное отверстие, отвесные, плотные, пигментированные стенки

 Зондирование безболезненно

 Долго не осложняется пульпитом

Признаки острого течения кариеса



 Быстрое течение (за короткое время поражается большая часть зубов)

 Симметричность поражения зубов

 Поражение клыков и нижних резцов

 Поражение не только типичных для кариеса поверхностей, но и иммунных

 Болевой синдром не выражен

 В одном зубе 2-4 кариозные полости

 Кариозная полость с узким входным отверстием, эмаль его окружающая серого цвета

 Дефект в дентине кратерообразный. Дентин светлый, хрящеподобной консистенции

 Быстрое вовлечение в процесс пульпы зуба

 Низкая эффективность оперативно-восстановительного лечения

 Обильный зубной налет

 Вязкая слюна

 В анамнезе недавно перенесенные острые инфекционные заболевания или сопутствующие хронические болезни

При глубоком кариесе (Саries рrоfunda) в световом микроскопе на шлифе зубавыявляются 3 зоны, как и при среднем кариесе:

1 - распада и деминерализации, 2 - прозрачного и интактного дентина, 3 - заместительного дентина и изменений в пульпе. При глубоком кариесе обнаруживаются более выраженные изменения, нежели при средней глубине, как в твердых тканях зуба, так и в пульпе зуба. В пульпе наблюдаются воспалительные изменения; в нервных волокнах растут дегенеративные изменения вплоть до полного распада осевого цилиндра.

Материалы для лечебных прокладок

Материалы для лечебных прокладок должны отвечать следующим требованиям:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;

- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

-соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов. При лечении глубокого кариеса накладывают лечебные прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием. В зависимости от состава материалы для лечебных прокладок подразделяют на несколько групп: