4)План лечения:

Общее : Противовирусная терапия ( Ацикловир)

Витаминотерапия

Иммуномодулирующие средства (Кипферон, Випферон)

Местное: Обезболивание

Антисептическая обработка

Противовирусная терапия

Эпителизирующая терапия

Рецепты:

Rp.; Ung. “Acyclovir” 5%-5.0

D.S. Для аппликаций на СОПР

Rp.; Interferoni 2 ml

D.t.d. N 10 in ampull

S. Сод-ое ампулы растворить в 2 мл теплой воды для аппликаций

Герпетическая инфекция – широко распространенное инфекционное заболевание, длительно существующая в организме человека,

преимущественно в латентной форме. Простой герпес (herpes simplex) обнаруживается у 75 – 90 % взрослых людей.

Этиология:

Известно несколько путей инфицирования герпесом:

- воздушно – капельный

- контактный (прямой и опосредованный контакт)

- трансплацентарный

- трансфузионный.

Заболевание контагиозно для лиц ранее не инфицированных вирусом. Выявлен ряд факторов, способных спровоцировать возникновение рецидивов:

- переохлаждение

- травма слизистой оболочки и кожи

- нервно – психическое перенапряжение

- физическое перенапряжение и переутомление

- употребление алкогольных напитков

- нарушение гигиенического ухода за полостью рта, наружными половыми органами

- перегревание на солнце

- прием медикаментов

- смена климата и экстремальные климатические условия

- ослабление организма человека, связанное с острыми заболеваниями и обострениями хронических.

В ажная роль в возникновении рецидива герпеса отводится состояниюместного иммунитета. При герпесе развертывается сложный иммунологический процесс. Он обусловлен сочетанным действием гуморальных и клеточных факторов резистентности, как неспецифических, так и специфических. Важную роль в противовирусной защите играют различные биологически активные вещества, такие как бета – лизины, лизоцим, комплементы, пропердин, а так же неспецифические ингибиторы слюны,которые обладают гемагглютинирующей активностью и способны нейтрализовать вирусы.

Одним из важных компонентов неспецифической противовирусной защиты является интерферон. Под этим термином понимают группу низкомолекулярных антивирусных белков, продуцируемых клетками организма или высвобождаемых из них в ответ на индукцию вирусами,эндотоксинами бактерий и синтетическими веществами. Различают три вида человеческого интерферона: альфа (

лейкоцитарный), бета – (фибробластный), икс - иммунный;различающиеся по физико – химическим и биологическим свойствам.

ПАТОГЕНЕЗ изучен недостаточно.

Попав в организм, ВПГ сохраняется на всю жизнь, периодически вызывая рецидивы болезни, которые, как и при первичном герпесе протекают с разными степенями тяжести и местом локализации поражения. ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания. Через несколько дней после начала заражения в сыворотке крови появляются специфические антитела. Наличие антител в сыворотке крови людей отмечается в течение всей жизни, однако, они не всегда защищают от вторичного проявления герпеса.

Антитела:

- продуцируются специализированными клетками, связывают и нейтрализуют внеклеточный вирус,

- не обладают видотканевой специфичностью

- вирусспецифичны.

Антитела способны инактивировать вирус, образуется комплекс ВПГ – антитело, но без комплимента. Этот комплекс вирус разрушить не может. Вот почему лица с недостатком комплимента отличаются повышенной восприимчивостью к инфекции. Кроме антител в качестве защитных факторов от реинфекции большую роль играет клеточный иммунитет, который подавляет репродукцию вируса –

выработка интерферона самой клеткой.

Интерферон вырабатывается под влиянием индукторов (интефероногенов) различными клетками. Однако наибольшей способностью к его продукции обладают лейкоциты, макрофаги и другие клетки ретикулоэндотелиальной системы. Интерфероны 1 класса образуются при первичной инфекции, а интерферон 2 класса - при контакте инфекционного агента с сенсибилизированными лимфоцитами в ходе реинфекции.Основное свойство интерферона –подавление репродукции широкого спектра вирусов и препятствие тем самым

развитию инфекционного процесса.

В отличие от антител, также обладающих противовирусной активностью,интерферон:

- вырабатывается любыми клетками

- способен подавлять внутриклеточный вирус путем ингибиции синтеза ферментов, осуществляющих репликации вирусных нуклеиновых кислот и формирование структурных белков – вирионов потомства

- обладает видотканевой специфичностью

- не обладает вирусспецифичностью, эффективен в отношении большинствавирусов, как РНК -, так и ДНК – геномных.

Интерферон подавляет репликацию вируса, воздействуя на клетки, а не на сам вирус, будучи при этом нетоксичным для них. Немалую роль в защите организма играет вирусемия – выведение вируса из организма различными путями (с мочой, потом, мокротой и т. д.).

После попадания инфекционного агента (вируса) в организм происходит его размножение в клетках местных тканей и близлежащих лимфатических образованиях.Массовый выход вирусных частиц из клеток происходит через 15 – 18часов и сопровождается разрушением клетки, (первичная вирусемия). Максимальное накопление вируса происходит через 48 часов после заражения.

Классификация герпетической инфекции

Простой герпес проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит ( ОГС) и хронический рецидивирующий герпес (ХРГ).

Острый герпетический стоматит – острое инфекционное заболевание, прикотором страдает общее состояние организма. Наблюдается изменение картины крови: повышенная СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз.

В патогенезе заболевания различают 5 периодов (по Виноградовой ):

- инкубационный

- продромальный

- катаральный

- период высыпаний

- угасание болезни.

1) В инкубационный период вирус, когда попадает в организм, размножается в клетках местных тканей, в ближайших лимфатических узлах. Для этого периода характерна первичная вирусемия. Этот период длится 10 – 12 - 14 часов, без выраженной клинической симптоматики.

2) Продромальный период наступает через 15 – 18 часов. Наблюдается вторичная вирусемия. Молодые вируолы с током крови устремляются к коже, слизистым оболочкам, лейкоцитам, эритроцитам, тромбоцитам, где продолжают внутриклеточное развитие. Отмечается ухудшение общего состояния организма, регионарный лимфаденит подчелюстных, шейных лимфатических узлов. Появляется чувство жжения, покалывания, зуд, ощущение напряжения, саднения и онемения в местах будущего проявления

сыпи на коже и слизистой оболочке. Наблюдается потеря аппетита, плохой сон.Продолжительность периода от 2 до 3 суток.

3) Катаральный период – характеризуется гиперемией и отеком СОПР и десневого края, появлением гиперсаливации. Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт в полости рта при приеме пищи. Такое состояние может продолжаться до 5 суток.

4) В период высыпаний появляются одиночные или множественные элементы поражения СОПР: пятно, пузырек пузырь и эрозия,афта,пятно-Пузырьки 0,3 – 0,7 мм, округлые очертания, более или менее напряженые, наполненные сначала прозрачной, а затем слегка желтовато – мутноватой жидкостью, Количество везикул зависит от степени тяжести ОГС и может варьировать от 2 – 3 до

нескольких десятков. В полости рта пузырьки сохраняются недолго и,вследствии мацерации, быстро лопаются, образуя эрозии красного цвета.

-Эрозии имеют полициклические очертания вследствии того, что элементы скучиваются беспорядочно, образуя звезчатые, гирляндные, зигзагообразные конфигурации. При травмировани эрозий,негигиеническом содержании полости рта, вследствии присоединения вторичной инфекции поверхность эрозий покрывается беловато – сероватым налетом, образуются афты.

5)Период высыпаний ограничивается одним илидвумя днями.

6) В стадию угасания заболевания сохраняется регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены, мало болезненны, но никогда не нагнаиваются. Афты становятся менее болезненными, фибринозный налет теряет блеск, приобретает матовый оттенок. Улучшается общее состояние больного, нормализуется саливация. Эрозии эпителизируются без образования рубца. Весь процесс от появления везикул до их эпителизации длится 8 – 10 дней. Как правило, на месте эрозий не образуется язв. Только при осложнении эрозии могут изъязвляться, вследствии чего процесс захватывает глублежащие ткани. Кариозные зубы, пародонтит, зубные протезы усиливают раздражение и могут быть причиной различных осложнений, вплоть до появления язвенно-некротического стоматита

Венсана. Регионарные лимфадениты предшествуют появлению афт, сопутствуют заболеванию и сохраняются увеличенными еще 5 – 10 дней после эпителизации афт.

Степень тяжести клинических проявлений зависит от многих факторов, в основном от активности вируса, состояния защитных сил организма и их реакции на возбудитель.

Выделяют три степени тяжести заболевания:

– легкая

– средняя

– тяжелая.

1. При легкой степени тяжести отсутствуют симптомыинтоксикации организма. Инкубационный период довольно продолжительный и достаточно быстро сменяется продромой. При удовлетворительном общем состоянии возможна субфебрильная температура

тела, гиперемия и отек СОПР и десен. Такое состояние продолжается от 1 до 2 суток.

В период разгара заболевания одномоментно появляется от 2 от 10 элементов поражения, через 1-2 дня они исчезают, наступают период угасания болезни. В течение этих дней окраска элементов становится “мраморной” - края и центр их “размываются”, появляется венчик гиперемии, затем наступают очищение очагов поражения от фиброзного налета. Элементы поражения СОПР практически безболезненны, к этому же периоду нормализуется температура тела. При легкой степени ОГС система иммунитета страдает незначительно

2. Средняя степень тяжести заболевания протекает с выраженной интоксикацией организма и значительными поражениями слизистой

оболочки полости рта во все периоды болезни.

- В продромальный период наблюдается недомогание, повышение температуры тела до 38,5о С. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Чаще отмечается лимфаденит подчелюстных, реже подбородочных и шейных лимфоузлов. Общая интоксикация проявляется в виде слабости, нарушений сна, снижения аппетита. Могут быть выражены симптомы ОРВИ.

-В период разгара заболевания усиливается головная боль, может быть тошнота. На вершине подъема температуры тела, на фоне гиперемированной слизистой оболочки полости рта появляются одиночные или сгруппированный эрозии в количестве 10-20. Слюна вязкая, тягучая, усилена саливация. Можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных этапах клинического и морфологического развития. После первого высыпания температура тела может снижаться до 37-37,5о С. Лихорадка при средней степени тяжести герпетического стоматита носит гектический характер. Высыпания могут сопровождаться новым подъемом температуры до прежних высоких цифр.

3. При средне-тяжелой форме ОГС отмечается повышение СОЭ до 20-25 мм.ч, лейкопения, при присоединении микробной инфекции-

лейкоцитоз со сдвигом влево. Через 5-8 дней начинается эпителизация элементов, но еще долго сохраняется гингивит и лимфаденит. В период клинического выздоровления не происходит полного восстановлениягуморальных и клеточных факторов иммунитета.

4. Тяжелая форма заболевания встречается весьма редко.

-- Уже впродромальном периоде присутствуют признаки выраженной интоксикации: апатия, адинамия, головная боль, тошнота, рвота. Эти симтомы объясняются энцефалотропностью вируса герпеса. Возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. В процессе могут вовлекаться слизистые полости носа, гинеталий, коньюнктивы глаз и др.

--В период развития болезни температура тела достигает 39-40о С. Через 1-2 суток появляются элементы поражения. Высыпания многократны. В полости рта количество элементов может быть до 25 и выше, они сливаются, образуя обширные участки некроза. Появляется резкий гнилостный запас изо рта, усиливается саливация, возможна кровоточивость десен. Иногда наблюдаются носовые кровотечения, так как вирус простого герпеса способен нарушать свертывающую систему крови. При недостаточном уходе за полостью рта катаральный гингивит переходит в язвенный. Поражаются губы, слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, языка, десневого края. Высыпания могут локализоваться на коже приротовой области, мочках ушей, веках_______. Цикл развития элементов продолжается до 8-10 дней. Реакция слюны кислая, рН 5,8-6,4. Контагиозность при тяжелой форме болезни

весьма высока. Тяжелая степень заболевания сопровождается выраженными нарушениями в различных системах и органах. В крови больных отмечается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, могут обнаруживаться юные формы нейтрофилов. Изредка наблюдается их токсическая зернистость. Даже после клинического выздоровления долго сохраняются изменения гемеостаза.

ХРГ – представляет собой циклически протекающее заболевание, характеризующееся латентным сохранением вируса простого герпеса в организме и обострением под влиянием различных факторов. Хронический рецидивирующий герпес появляется в любом возрасте у людей ранее инфицированных вирусом простого герпеса. Рецидивы герпетического стоматита протекают без общих симптомов. Излюбленная локализация ХРГ являются переход красной каймы губ в кожный покров, передний отдел неба, крылья носа, реже язык, слизистая щек, роговица глаза, слизистая и кожа половых органов и кожа туловища. В типичных случаях высыпания сопровождаются чувством зуда, жжения.

На фоне гиперемии появляются мелкие пузырьки, в очаге количество пузырьков варьирует от 2 – 3 до 5 – 6 и более. Пузырьки содержат прозрачный экссудат, который через 2 – 3 дня мутнеет. Пузырьки располагаются группами, могут сливаться с образованием многокамерного пузыря до 1 – 1 .5 см в диаметре. В последующем содержимое пузырьков ссыхается в красновато – серую корку на красной кайме губ, которая отпадает на 5 – 6 день, оставляя после себя гиперемированное пятно. На слизистой оболочке пузырьки быстро вскрываются, и образуются эрозии ярко – красного цвета, покрытые бело – желтым налетом. Эрозии затем сливаются, таким образом, возникает одна или несколько крупных эрозий неправильной формы с фестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Заживление происходит на 8 – 10 день. В клинике хронического герпеса можно выделить три стадии:

1) эриматозно – папулезная

2) пузырьковая

3) эрозивно – корковая ( В.М. Дуров,1987).

Особенности ХГС:

- отсутствие инкубационного периода, в связи, с чем невозможно собратьэпиданамнез

- признаки интоксикации организма менее выражены или могут отсутствовать

- лимфаденит появляется и исчезает синхронно с элементами поражения,

- четко выражена сезонность заболевания и сочетанность с болезнями внутренних органов и снижением иммунитета.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют легкое, средне – тяжелое и тяжелое течение ХГС. Все разновидности простого герпеса, который встречается на слизистой полости рта и кожи губ:

- абортивную, с незначительным количеством элементов. Пузырьки при этой форме мелкие и быстро подвергаются регрессу .

- отечную, сопровождающуюся яркой гиперемией и отеком

- зостериформную, когда высыпания располагаются по ходу ветвей тройничного нерва. Нередко герпетические высыпания сочетаются сневралгией и головной болью.

- Рупиоидную форму простого герпеса, которая чаще возникает на лице и,как правило, осложняется вторичной инфекцией.

Л Е Ч Е Н И Е

Лечение герпетической инфекции комплексное: этиотропное, патогенетическое.

Необходимо учитывать степень тяжести заболевания, стадийность, локализацию процесса.

Этиотропное лечение включает в себя следующие препараты:

I группа – аналоги нуклеазидов, которые влияют на внутриклеточную репликацию вирусного ДНК :

- ацикловир (зовиракс) 0,2 х 5 раз в день, 5 дней; мазь – 5%

- бонафтон 0,1 х 3 раза в день, мазь: 0.1-0,5 – 1% 3 – 4 раза в день;

- интерферон – 6 капель через 4 часа, желательно применение интерфероновой мази 4 раза в день;

- адималь – 0.1 – 0,25 – 0,5 – 1% мазь

II группа – Вирусоцидные средства, обладающие вирусолитической и вирусостатической способностью:

- теброфен – 0,25 – 0,5 – 1% мазь 3-4 раза в день, курс 2-4 недели

- оксолин – 0,25% мазь 2-6 раз в день,

риодоксол, 0,25 – 0.5-1% мазь 4-6 раз в день, в течении 3-4 недель,

- госсипол – 3% линимент, 0.1% раствор 4-6 раз в день на пораженные участки кожи и слизистых оболочек в течении 5-7 дней,

- флореналь; 0.25-0.5-1% мазь

III группа – интерфероноиндукторы:

- алпизарин – внутрь по 1-3 таблетки 3-4 раза в день 5-10 дней, мазь 1-2%2-3 раза в день 10-30 дней,

- полудан – (в стационаре в иньекциях) – в разведении 200 мкг в 2 мл воды 3-4 раза в день аппликации на пораженные участки.

П атогенетическое лечение:

1. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, тавегил, диазолин.

2. Жаропонижающие средства, аналгетики, противовоспалительные средства (если температура тела более 38 С): амидопирин 0,25 х3, аспирин 0.5 х 3 раза, бутадион 0,1 х 3 раза в день.

3. Для укрепления сосудистой стенки и усиления эффективности интерферонотерапии рекомендуют: витимин С до 1 грамма в сутки,

аскорутин 1таблетка х 3 раза в день в течении 14 дней.

4. Назначение комплексных поливитаминов: Юникап, Комплевит, Центрум и т.д.

5. Иммунокоррегирующая терапия при средне – тяжелом, тяжелом течении:

- имудон 6-8 пастилок в сутки в течении 10 дней

- имунал 1 капля на год жизни в течении месяца

В зависимости от изменений имунологического состояния организма коррегирующее лечени проводит врач – имунолог.

Местная терапия:

1. Для обезболивания, в основном перед приемом пищи, таким больным необходимо обработка полости рта различными анестезирующими препаратами. Для местной анастезии применяют: 3-5% раствор новокаина, 2-5% раствор тримекаина, 2-10% раствор лидокаина, 3-10% эмульсия анестезина в подсолнечном или персиковом масле, аэрозоли “Лидестезин” “Xylostesin”.

2. Применение ингибиторов простогландинов, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие: 3% бутадионовая мазь, раствор реопирина, 3-5% раствор натрия салицилата, 10% раствор антипирина мефенаминовая кислота (в таблетках по 0,5 г после еды 3 раза в день в течение 10-12 дней или в виде 0,5-1% раствора для полоскания полости рта

3. Применение препаратов снижающих и предупреждающих агрегацию форменных элементов крови, понижающих вязкость, ускоряющих кровоток: низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты и фибринолитические средства (гепарин, фибринолизин, ацетилсалициловая кислота и др.). У гепарина помимо антикоагуляционных свойств отмечается и

противовирусное действие, причем в малых концентрациях гепарин обладает иммунокоррегирующим действием.

4. Местное лечение включает тщательную антисептическую обработку. С этой целью назначают различные антисептики в виде полосканий и аппликаций. Необходимо помнить: чем острее выражен воспалительный процесс, тем концентрация антисептика должна быть ниже: перекись водорода, препараты йода (йодопирин 0.5%-1% раствор в виде аппоикаций 10 15 мин)и калия перманганат; диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, лизоцимом, 1% спиртовым раствором хлорофиллипта (2 мл

разводится в 100 мл воды).

5. Кератопластики (репаранты): винилин, мазь ацемина, метилурациловая мазь, витамин А, Е, D, масло шиповника, облепихи.

Хороший эффект отмечается при применении солкосерила, препарата,являющегося экстрактом крови крупного рогатого скота, 1% раствор мефенамината натрия, 1% раствор цитраля. Аппликации проводят 3-5 раз в день после приема пищи (Барер Г.М. и др., 1996).

Прополис обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезодорирующим действием. Он активизирует деятельность защитных

факторов организма, усиливает фагоцитоз, ускоряет отторжение некротизированных тканей, стимулирует регенерацию.

Прополис применяют в виде водно-спиртового раствора для обработки слизистой оболочки полости рта или препарата “Пропосол” для орошения.

6. В качестве вспомогательной терапии при герпетических стоматитах применяют фитотерапию.( пустырник, багульник, чистотел, черника, брусника, черная смородина. ;; пижму, девясил, календулу, ромашку, тысячелистник и зверобой.эвкалипт

Данные фитопрепараты содержат полисахариды, дубильные вещества,органические кислоты (лимонную, изолимонную, щавелевую, уксусную, яблочную и др.), аскорбиновую кислоту, флавониды, ферменты , микроэлементы (аллюминий, медь, магний, железо, кремний).

---В качестве противовирусного, антисептического, противовоспалительного средства широко используются календула, сок каланхоэ. Цветки календулы, экстракт каланхоэ содержат флавониды, каротиноиды, сапонины, дубильные вещества, кислоты и т.д.

Норма крови:

1.гемоглабин- Мужчины: 130-170 г/лЖенщины: 120-150 г/л

2.эритроциты Мужчины: 4,0-5,0·10¹²/лЖенщины: 3,5-4,7·10¹²/л

3.лейкоциты В пределах 4,0-9,0x10⁹/л

4. Гематокрит (соотношение объема плазмы и клеточных элементов крови) Мужчины: 42-50%Женщины: 38-47%

5. Нейтрофилы:

Сегментоядерные формы 47-72%

Палочкоядерные формы 1- 6%

Лимфоциты: 19-37% Моноциты: 3-11% Эозинофилы: 0,5-5% Базофилы: 0-1%

6. Тромбоцты В пределах 180-320·10⁹/л

7.соэ Мужчины: 3 - 10 мм/чЖенщины: 5 - 15 мм/ч

8.Нормальное соотношение Т4:Т8 составляет 1.5-2.

Норма мочи: 1. Цвет соломенно желтый. 2. Прозрачная. 3. Запах нерезкий.4, phбольше 4 и меньше 7. 5. Плотность 1,012 г/л – 1,022 г/л . 6. белокотсутствует, до 0,033 г/л. 7. Глюкоза отсутствует, до 0,8 ммоль/л. 8 .кетоновые тела,билирубин,гемоглабин отсутствуют. 9. УробилиногенВ пределах 5-10 мг/л. 10. Паразиты,грибы,бактерии,соли отсутствуёт.

11. Цилиндры отсутствуют, единичные гиалиновые.12. Эпителиальные кл до 10 в п.зр. 13. Лейкоциты (м- до 3 в п.зр..ж- до 6 в п.зр)

14 эритроциты (м-ед в п.зр., ж-до 3 в п.зр).

Темная моча (цвета крепкого черного чая)	Заболевания печени (гепатит, цирроз, печеночная недостаточность, желчекаменная болезнь),  массивное разрушение эритроцитов (после переливания крови, ряд инфекций, малярия).
Темно-желтый цвет	Обезвоживание организма на фоне рвоты, диареи, снижения потребляемой жидкости,сердечная недостаточность.
Бледная или бесцветная моча	Сахарный диабет, несахарный диабет, обильное питье, патология почек (нарушенная концентрационная функция почек).
Красноватый цвет мочи	Употребление в пищу пигментированных фруктов и овощей (свекла, морковь, черника, виноград).
Красный цвет мочи	Насыщенный красный цвет может свидетельствовать о наличии крови в моче. Этот симптом может наблюдаться при: мочекаменной болезни, раке мочевого пузыря, инфаркте почки, пиелонефрите, гломерулонефрите.
Цвет мясных помоев	Моча мутная, с взвесью коричнево-серой мути.Возможные причины: острый гломерулонефрит, хроническом гломерулонефрит, камни в почках, инфаркт почки, туберкулез почек и мочевыводящих путей, ускоренное разрушение эритроцитов, применение препаратов (стрептоцид, сульфонал, антипирин, пирамидон, трионал).
Красно-коричневый цвет	Применение препаратов: метронидазол, сульфониламидных препаратов, препаратов из толокнянки.
Черный цвет	Может наблюдаться при таких болезнях как: болезнь Макиафава Микелли, Алкаптонурия, Меланома