Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 33

Больная С., 25 лет, обратилась с жалобами на кратковременную болевую реакцию во время приёма холодной пищи в области 3.6 и 3.7 зубов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Росла и развивалась нормально. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез не отягощён.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Боли в зубах появились около 2-х месяцев назад. Ранее лечение не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не нарушена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. На жевательной поверхности 3.6, 3.7 зубов определяются кариозные полости средней глубины. Дентин плотный, пигментированный. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. Отмечается кратковременнаяная болевая реакция при действии холодной воды.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА?

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

КАКОМУ ПЛОМБИРОВОЧНОМУ МАТЕРИАЛУ ВЫ ОТДАДИТЕ ПРЕДПОЧТЕНИЕ В ДАННОМ СЛУЧАЕ?

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

Лидокаин в ампулах.

Хлоргексидин в растворе.

Диагноз: 3.6, 3.7 – средний кариес

Дополнительные методы обследования: ЭОД, рентгенография.

План лечения: обезболивание, изоляция зуба, препарирование, мед. обработка, высушивание, изолирующая прокладка до э-д границы (Фуджи, Ионосил) , постоянная пломба ( Филтек Z250, Спектрум)харизма,геркулайт,.Микрогибридные композиты: (размер частиц 1-5 мкм) , шлифовка полировка.

Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 2%-2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,06 %-100 ml

D.S. Для обработки полости рта 3-4 раза в день

Механизм действия связан с заменой гидроксигруппы в молекуле гидроксилапатита на атом фтора с образованием гидроксифторапатита и фторапатита, более устойчивых к растворению в кислой среде: Са10(РО4)6(ОН)2-> Ca10(PO4)6(OH)F-> CaI0(PO4)6F2

Средний кариес

(caries media)

Жалобы: могут отсутствовать или кратковременные боли от химических и t раздражителей.

Объективно: неглубокая кариозная полость, выполненная различным количеством размягченного дентина. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Из-за наличия пораженного дентина зондирование часто бывает неинформативно. В этих случаях помогает диагностическое препарирование. Термотест – кратковременная боль от t раздражителей. ЭОД – 2-6 мкА. Дефект, локализованный на контактных поверхностях, выявляется рентгенологически.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса Признак	Средний кариес	Глубокий кариес	Хронический периодонтит
Жалобы	кратковр. боль от раздрж.или отсутствие их	кратковремен. боль от любых раздражителей	отсутствие жалоб
Зондирова-ние	Боль по стен- кам полости	Боль по дну	безболезненно
Перкуссия	безболезненна	безболезненна	м/б бол. сравн.
Термотест	кратковр. боль	кратковр. боль	отсутствует
ЭОД	2-6 мкА	10-12 мкА	свыше 100 мкА
Rh	изменений нет	изменений нет	изменения в периодонте

Средний кариес (caries media) – происходит образование полости нарушением эмалево-дентинного соединения.

Выделяют 3 зоны изменений в дентине:

1.Распада и деминерализации – обнаруживаются остатки разрушенных эмали и!дентина с большим количеством микроорганизмов, расположенных!колониями (кокки, палочковидные, трепонемы), можно встретить!эпителиальные клетки со слизистой оболочки. Наблюдается отслоение дентина в области эмалево-дентинного соединения. Имеются микрополости, заполненные микроорганизмами, которые располагаются вдоль эмалево- дентинного соединения, образуя подрытые слои под эмалью. Дентинные?трубочки расширены, их стенки размягчены, эрозированными местами они сливаются, образуя полости (каверны) с микроорганизмами. В глубоких слоях

количество трубочек уменьшается, отростки одонтобластов подвергаются!жировой дистрофии и разрушению бактериями.

2.Прозрачного и интактного дентина – повышение минерализации межканальцевого дентина, стирание границ между кристаллами.

3.Заместительного иррегулярного дентина – неправильное расположение или отсутствие дентинных трубочек.

Изменения в пульпе: слой одонтобластов истончен, сами одонтобласты вакуолизированы, имеют набухшие митохондрии и слабо развитую эндоплазматическую сеть. Наблюдается процесс локального воспаления: расширение кровеносных сосудов, иммиграция лейкоцитов.

Лечение среднего кариеса

1. Обезболивание.

2. Изоляция зуба от слюны.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Антисептическая обработка кариозной полости.

5. Наложение изолирующей прокладки.

6. Постоянная пломба, ее шлифовка, полировка.

Материалы для изолирующих прокладок

Эта прокладка (подкладка) должна отвечать ряду требований:

1) Обеспечивать длительную защиту дентина и пульпы зуба от химических, термических и гальванических воздействий, предотвращать повышенную чувствительность после препарирования.

2) Нести статическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления.

3) Улучшать фиксацию постоянной пломбы.

4) Легко вводиться в полость, быстро отвердевать и образовывать с тканями зуба связь более прочную, чем с постоянным

пломбировочным материалом, чтобы в случае усадки последнего не возникал отрыв прокладки от дна пол ости.

5) Обладать противокариозным действием, оказывать реминерализирующее влияние на подлежащий дентин.

6) Не оказывать токсического воздействия на пульпу.

7) Не нарушать свойств постоянного реставрационного материала. Прокладка не должна разрушаться под действием десневой и дентинной!жидкостями, а в случае возникновения микротрещин - под воздействием ротовой жидкости.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) - новые, перспективные, быстровнедряемые в практику реставрационные материалы. Они сочетают в себе низкую токсичность, высокую прочность, удовлетворительные 0 0 9.5эстетические характеристики, проявляют противокариозную активность (так как содержат фториды). Могут применяться как базовая, тонкослойная (лайнерная) подкладки,

как постоянная пломба, для фиксации вкладок и коронок.

«Классический» СИЦ представляет собой систему порошок/жидкость. Порошок - кальций-алюмо-силикатное стекло с добавлением фторидов. Жидкость -раствор полиакриловой (или полималеиновой) кислоты. При твердении цемента полиакриловая кислота в присутствии воды реагирует со стеклом, при этом образуется иономерная соль, плохо растворимая в ротовой жидкости.

Основные положительные свойства стеклоиономерных цементов:

1. Химическая адгезия к тканям зуба.

2.Антикариозная активность обеспечивается за счет пролонгированного выделения фтора, которое начинается после пломбирования и продолжается не менее одного года.

3.Достаточная механическая прочность и эластичность, Кроме того, коэффициент температурного расширения СИЦ близок к

коэффициенту температурного расширения тканей зуба.

4.Удовлетворительные эстетические свойства.

5.Высокая биологическая совместимость.

6.Отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба, даже при пломбировании глубоких кариозных полостей (из-за большого размера молекулы полиакриловой кислоты почти не проникают через дентин).

7.Простота применения.

8.Относительная дешевизна (по сравнению с композитами).

Недостатками СИЦ являются:

9.Чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения.

10.Пересушивание поверхности твердеющего цемента ведет к ухудшению его свойств и может явиться причиной послеоперационной чувствительности.

11.Длительность «созревания» пломбы (24 часа).

4.Опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях.

---Композиты - полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов:

- органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы), Bis-GMA (бисфенол-А-глицидил метакрилат) - Усадка - Эстетические свойства

- неорганического наполнителя (50% по массе бариевое стекло) и

- поверхностно-активного вещества – силана. это замещенные эфиры кремниевой кислоты, содержащие винильные группы, которые необходимы для для полноценного соединения органического матрикса и неорганического наполнителя.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ:

 Полимерный ингибитор (монометилэфир, гидроксиквинон);  Катализатор начала полимеризации (метилэфир бензоил или камфорогидрохинон у ФК; перекись бензоила у ХК);  Светопоглотитель УФ-лучей (гидроксиметоксибензофенон);  Красители.

СВОЙСТВА - Механическая прочность - Консистенция - Термическое расширение -Усадка

- Рентгеноконтрастность - Адсорбция воды

От размера частиц неорганического наполнителя зависит

 прочность  износостойкость  гладкость поверхности (полируемость)  степень рассеивания света

Классификация композитных материалов:

По размеру частиц наполнителя

- Макронаполненные - Мининаполненные - Микронаполненные - Макрогибридные - Микрогибридные - Гибридные тотально выполненные композиты - Наногибридные

1. МАКРОНАПОЛНЕННЫЙ КОМПОЗИТ: размер частиц 8-12 мкм, объем наполнителя 60-70%. Показания к применению: полости I и II класса.

Положительные свойства:  Достаточная прочность Удовлетворительные оптические свойства

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА  Плохая цветостойкость  Высокая шероховатость поверхности  Высокая образивная износостойкость

Представители: Concise 3M ,Adaptic De Trey/Dentsply ,Evicrol Spofa Dental ,Profile SS White

Эпакрил Стома ,Комподент Краснознам

2. МИКРОНАПОЛНЕННЫЙ КОМПОЗИТ: размер частиц 0,04-0,4, объем наполнителя 20-30%

Положительные свойства:  Хорошая полируемость  Хорошие эстетические свойства

 Низкая абразивная износостойкость

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА  Недостаточная механическая прочность  Высокий коэффициент термического расширения

Показания: высокие эстетические требования при пломбировании кариозных полостей III-V классов и при лечении некариозных поражений (клиновидных дефектов, эрозий эмали, гипоплазии и др.)

Представители: Filtek A 110 3MESPEEvicrol Anterior Spofa DentalDurafil Heraeus/ Kulzer

,Degufill-M Degussa ,Helio Progress Vivadent ,Heliomolar Vivadent ,Evicrol-Solar Spofa Dental, DMG

3. ГИБРИДНЫЕ КОМПОЗИТЫ: размер частиц 5-8 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм объем наполнителя 20-30%

Положительные свойства:  Прочные и устойчивые к отлому  Низкое водопоглощение

 КТР приближен к КТР твердых тканей зуба  Высокая сопротивляемость при изгибе и сдавливании  Высокие эстетические свойства  Хорошая полируемость  Цветостабильность реставраций  Рентгеноконтрастность

Показания к применению:  Эстетические реставрации всех полостей по Блеку

 Изготовление виниров  Починка сколов металлокерамики и керамики

Представители: Alfacomp Voco Alfacomp Molar Voco ,Evicrol Posterior Spofa Dental ,Compolux ,Septodont ,Призма СтомаДент Polofill VocoEvicrol Molar LC Spofa Dental,Призмафил СтомаДент

4.Микрогибридные композиты: (размер частиц 1-5 мкм)

Представители: Valux Plus (Z100) 3M ESPE ,Filtek Z 250 3M ESPE ,Charisma Heraeus/Kulzer

Spectrum TPH DeTrey/Dentsply ,Herculite XRV KerrHawe,Prodigy KerrHawe ,Tetric Ceram Vivadent

Te-Econom Vivadent ,Arabesk Voco ,Admira Voco

5. ТОТАЛЬНО ВЫПОЛНЕННЫЕ КОМПОЗИТЫ: содержат частицы неорганического наполнителя различного размера – микро-, мини-, макрочастицы

Представители: Valux Plus (Z100) 3M ESPE ,Filtek Z 250 3M ESPE ,Spectrum TPH DeTrey/Dentsply

Herculite XRV KerrHawe ,Prodigy KerrHawe

6. Наногибридные композиты: содержат частицы сверхмалого размера - до 0,0004 мкм

Представители: Filtek Supreme 3M ESPE ,Estet X Dentsply

II. По способу отверждения

- Химического отверждения

- Светового отверждения

- Двойного отверждения

Композиционные материалы химического отверждения

 Паста-паста  Порошок-жидкость  Паста-жидкость

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА  Равномерность полимеризации  Простота применения

 Минимальное время изготовления реставрации

Отрицательные свойства:

- Требуют смешивания компонентов, в результате чего возможна пористость материала

- Сложность в приготовлении и работе (трудно рассчитать количество материала; меняют вязкость в процессе работы)

- Реставрация с течением времени темнеет («аминовое окрашивание» из-за оставшихся в материале непрореагировавших активаторов)

- Низкая износостойкость - Невысокие эстетические свойства

Композиционные материалы светового отверждения

o ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

 высокая степень готовности к применению, не требуют замешивания

 обладают более хорошими рабочими характеристиками:

 более прочные и эстетичные;  не меняют вязкости в процессе работы, возможность моделирования пломбы длительное время,  контролируемое отверждение;

 быстро, глубоко и надежно полимеризуется,  обладают цветостабильностью

 экономичны в использовании

Отрицательные свойства:

 Увеличение затраченного времени на реставрацию

При избыточной плотности (мощности) светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжения на границе пломбы с зубом, возникновение эффекта «дебондинга»

 Высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризующих устройств

По консистенции

- Обычной консистенции

- Текучие

- Пакуемые (конденсируемые)

 По назначению

- Для пломбирования жевательной группы зубов

- Для пломбирования фронтальной группы зубов

- Универсальные композиты

Классификация композиционных пломбировочных материалов: