Легкая форма: афты одиночные (1–3), мало болезненные, покрыты фибринозным налетом. Из анамнеза выявляются симптомы патологии органов пищеварения, общее состояние не страдает.

Средне – тяжелая форма: слизистая оболочка слегка отечна, бледная, в переднем отделе полости рта располагаются афты, до 7; резко болезненные при пальпации, покрытые фибринозным налетом. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижные, не спаянные с кожей, пальпация болезненная. Пациенты предъявляют жалобы на затрудненный прием пищи, боль при разговоре.

Тяжелая форма – множественные афты на слизистой оболочки полости рта, которые локализуются на разных участках слизистой. Рецидивы частые, возможно непрерывное течение заболевания. С первых дней заболевания наблюдается подьем температура до 38° , симптомы интоксикации, головная боль, слабость, адинамия, апатия. Пациенты жалуются на невозможность приема пищи, резкая боль при разговоре и в покое. Лимфатические узлы болезненные при пальпации, подвижные. Р.А. Байкова, М.И. Лялина, Н.В. Терехова в 1975 году предложили выделить шесть клинических форм ХРАС. Клинические формы:

1. Гландулярная.

2. Лихеноидная.

3. Фибринозная

4. Типичная.

5. Язвенная или рубцующаяся.

6. Деформирующая.

Гландулярная форма. Изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных протоков. При изменениях паренхимы слюнных желез обнаруживается выбухание СОПР с последующим изъязвлением этого участка. Воспаление стенки малой слюнной железы приводит к увеличению слюнной железы, выводное отверстие резко контурирует и зияет, затем образуются афты и эрозии. Локализация элементов (там, где находятся малые слюнные железы) – дно полости рта, мягкое или твердое небо, дистальная часть языка, губы. Пациенты предъявляют жалобы на чувство жжения, покалывания, легкую болезненность слизистой оболочки. Эрозивно-язвенная стадия характеризуется нарастанием болезненности, отмечается гиперсаливация. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Стадия эпителизации длится от 7-10 до 20 дней, без образования рубца.

Лихеноидная форма. На слизистой появляются ограниченные очаги гиперемии, которые окаймляются беловатым валиком гиперплазированного эпителия. В этой стадии ХРАС напоминает очаговую десквамацию слизистой оболочки, как при КПЛ. В дальнейшем слизистая эрозируется, появляется одна или несколько афт.

Фибринозная форма. Характеризуется появлением на слизистой гиперемированного пятна размером 0,1 – 0,5 см, на поверхности которого выпадает фибрин, плотно спаянный с окружающими тканями. Процесс может принять обратное развитие, либо переходит в следующую фазу – деструкцию эпителия, появления афт. Каждая афта и эрозия покрыта фибринозным налетом. Эпителизируется от 3 -5 дней до 7 – 10 , без рубца.

Типичной форма Характеризуется появлением на слизистой афт Микулича. Встречается наиболее часто. Общее состояние пациента не страдает. Количество афт в полости рта 1 – 3, малоболезненные, располагаются по переходной складке и боковой поверхности языка. Заживают афты Микулича в течении 10 дней.

Рубцующая форма или язвенная характеризуется появлением афт Сеттона на СОПР. Афты большие, глубокие, с неровными, подрытыми краями, болезненные при пальпации. Заживление афт Сеттона сопровождается образованием рубцов, по цвету напоминающие лейкоплакию. Полная эпителизация завершается к 20 – 25 дню. При афтозе Сеттона страдает общее состояние организма. Данная форма встречается у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями (болезни крови).

Деформирующая форма. При деформирующей форме отмечается проявление всех признаков рубцующей формы ХРАС, наблюдается более глубокаядеструкция слизистой оболочки, подслизистого слоя, соединительнотканной основы, вплоть до мышечного слоя. Чаще процесс начинается с поражения слизистой мягкого неба, миндалин, задней стенки глотки, затем язвы появляются на слизистой губ, языка, по переходной складки. Язвы глубокие, размером 1 – 3 см в некоторых случаях 5 -6 см, покрытые некротическим налетом. В окружении крупных язв имеются мелкие язвы. Нередко наблюдаются язвы за которыми в виде «шлейфа» простирается участок рубцово-измененной ткани. Заживление сопровождается образованием грубых деформирующих рубцов, вплоть до микростомии, деформации небных дужек, губ и т.д. Срок заживления от 1,5 до 2 месяцев. Страдает общее состояние организма: симптомы интоксикации, температура тела больного поднимается до 38° – 39° , больные астеничны, истощены, бледные кожные покровы, невозможность принятия пищи, невнятная речь, затрудненное открывание рта. Из–за невозможности пользоваться зубной щеткой – обилие мягкого зубного налета, гнилостный запах изо рта.

кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

Пациентка 23 года, обратилась в клинику с жалобами на боль в передней трети языка, усиливающуюся при разговоре и приёме пищи.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной в течение двух дней, когда во время еды прикусила язык. По совету родных прикладывала к ране ватку с раствором йода. Улучшения не заметила.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Перенесённые и сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы обычной окраски. Поднижнечелюстные лимфоузлы справа не увеличенны, мягкие, подвижные. На передней трети языка справа на гиперемированном основании имеется дефект слизистой оболочки неправильной формы в пределах эпителия размером 0,4х0,6 см. Основание дефекта при пальпации резко болезненныо, мягкой консистенции. При осмотре зубных рядов отмечаются кариозные полости в зубах 2.2, 2.3, 3.6, 4.6, в результате чего образовались острые края зубов 2.2 и 2.3. Гигиена полости рта неудовлетворительная. Индекс гигиены по Грину- Вермильону – 1,5 балла. Десневые сосочки и маргинальная десна в области всех групп зубов цианотична, определяется кровоточивость десневой борозды при зондировании. Пародонтальные карманы не определяются.

ПРОВЕДИТЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕОЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Химотрипсин.

2. Хлоргексидин.

Rp: Sol. Chlorhexidini 0,06% – 200 mlD.S. Для обработки кариозной полости, десны после удаления зубных отложений. Rp: Sol.Chlorhexidini 0,5% – 50 mlD.S. Для антисептической обработки корневых каналов при периодонтите.

Действие ферментов: протеолитические ферменты, разжижают гной и лизируют некротические ткани, снижают экссудацию, разрушают бактериальные ферменты. Обладают выраженным противовоспалительным действием, стимулируют фагоцитоз.

Используются при гнойных острых и обострившихся Pt

Rp.: Chymotrypsini 0,025 D.t.d. N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

Rp.: Lysocymi crystallisati 0,05

D.t.d. N 10 in flac.

S. Cодержимое флакона ex tempore растворить в 3 мл. изотонического раствора или новокаина

Кроме того, ферменты усиливают действие антибиотиков, антимикробных и антисептических препаратов. Используют комбинированные растворы:

Rp.: Chymotrypsini 0,005 Streptomycini 500 000 ЕД

Sol. Natrii chloridi 0,9 % 5 ml M.D.S. Для обработки корневых каналов при периодонтите

Rp.; Chymotrypsini 0,005 Streptomycini 500 000 ЕД Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 30 % 1 ml M.D.S. Для лечения периодонтита в качестве повязки

1.  острая механическая травма языка и хронический катаральный гингивит

Все травматические процессы вначале приводят к воспалительному процессу - острому или хроническому.Различают травмы механические, химические, физические. Могут быть комбинированные травмы, например, травма съёмным протезом. Механическая травма. Острые травмы локализуются в основном Набоковых поверхностях языка и возникают вследствие прикусывания зубами или ранения острыми краями зубов, пломб, протезов во время приёма пищи или разговора. Прикусывание языка также нередко возникает у больных с гиперкинезами или во время эпилептических припадков. Чаще всего возникает травматическая язва, реже - поверхностная экскориация или эрозия (в отличие от других участков слизистой, где могут быть гематомы или ссадины). В дальнейшем из-за присоединения вторичной инфекции развивается воспалительный процесс.(Рис.2-24 и 2-25).

3. Объём врачебной помощи зависит от основном от глубины и величины поражения. При мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка поражения и всей полости рта; применяют частые (каждые 2-3 часа) полоскания антисептическими растворами;(растворами марганцовокислого калия, перекиси водорода, борной кислоты, фурацилина), отваром ромашки. при глубоких ранах - хирургическая консолидация краёв (ушивание, наложение швов).

Хроническая механическая травма. Наиболее частая из всех видов травм; вызывается острыми краями зубов или протезов, зубным камнем, зубами, расположенными вне дуги. (Рис.2-26). Хроническая травма развивается не только в результате повреждения (альтерации) тканей, но и как гиперпластический процесс на хронические субпороговые раздражители (трение протезом и др.). Хронические травмы чаще наблюдаются у пожилых людей в связи со снижением высоты прикуса, понижением тургора слизистой оболочки. У пожилых часто замедляются процессы регенерации, поэтому травматические поражения протекают тяжелее, чем у молодых.

Хронические химические травмы могут вызываться длительно действующими раздражающими химическими агентами (рис.2-27); к хроническим относится так называемое гальваническое повреждение (гальваническая травма) языка. (Рис.2-28).

Травматические повреждения обычно являются единичными; реже они носят множественный характер. Клинически хроническая механическая травма может проявляться в виде жжения, пощипывания, слабой боли, катарального воспаления, ограниченной стойкой десквамации эпителия, гиперпластического процесса сочков языка, папилломатоза, гиперкератинизации (лейкоплакии). Эти поражения могут сочетаться друг с другом, например гиперкератоз и язва, дольчатая фиброма и эрозирование и др.

Для травматических повреждений характерно изменение слизистой оболочки в месте травмы и прилегающей области; соседние участки обычно не страдают, что отличает травму от других повреждений. Однако, необходимо помнить о возможности сочетания травматических поражений с аллергической реакцией слизистой оболочки на протезы, пломбы, медикаменты.

Частая реакция на травму - возникновение ограниченного воспаления, которое при достаточной силе раздражения или пониженной сопротивляемости организма приводит к эрозии, а затем и к язве слизистой оболочки (травматические язвы). Клинические проявления травматических повреждений широко варьируют в зависимости от силы повреждающего агента, конкретных местных условий, состояния микробиоценоза (состав резидентной микрофлоры), общей реактивности организма. При длительном существовании язвы края её и основание несколько уплотняются за счёт хронического воспалительного инфильтрата; окружающие ткани отёчны, гиперемированы, дно язвы ровное или чаще бугристое, покрытое налётом.

В ряде случаев травматические язвы могут достигать больших размеров, проникать до глубоких мышечных слоев или до кости. Пальпация язвы всегда болезненна. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Такие язвы нередко осложняются кокковой инфекцией, фузоспирохетами, Candida; иногда озлокачествляются.

При дальнейшем воздействии травмирующего фактора постепенно в основании язвы развивается фиброзная ткань и образуется так называемая "дольчатая фиброма" - плотное малоболезненное опухолевидное образование.

В месте соприкосновения с травмирующим агентом (край протеза, острый угол коронки зуба и др.) образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Язва эпителизируется при устранении причинного фактора; при его появлении она вновь рецидивирует - всё это может привести к возникновению нескольких параллельных складок. Лечение заключается в иссечении дольчатой фибромы.

Дифференциальная диагностика поражений проводится с злокачественными новообразованиями, туберкулёзом и сифилисом; необходимо отличать травму от изъязвлений другой этиологии, трофических язв. Удаление травмирующего фактора часто также служит дифференциально-диагностическим целям. Быстрое, в течение нескольких дней, заживление язвы (эрозии) говорит о её травматическом происхождении. --Опухолевая язва отличается большой плотностью краёв и основания вследствие инфильтрата, нередко - ороговением краёв. После удаления раздражителя заживление никогда не наступает; дифференциальную диагностику облегчает гистологический или цитологический анализ, выявляющий атипичные клетки. -Туберкулёзная язва имеет более подрытые края, зернистое дно с желтоватым налётом, также не эпителизируется после устранения раздражителя. Цитологически в соскобе с язвы выявляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю-Нильсену - бациллы Коха. ---Твёрдый шанкр отличается от травматической язвы хрящевидной плотностью, окружающим мощным инфильтратом, ровными краями, гладким дном, регионарным склераденитом. Диагноз уточняется нахождением бледной трепонемы в отделяемом со дна язвы. Следует помнить, что специфические реакции на сифилис (РВ, РИФ, РИБТ) становятся положительными на 3-4 неделю от начала появления язвы; устранение травмы также не влияет существенно на течение твёрдого шанкра. ----Вторичное осложнение травматической язвы фузоспирохетозом приводит к появлению зеленовато-серого зловонного налёта, в соскобах обнаруживаются в большом количестве спирохеты и веретенообразные бациллы. -Трофическая язва отличается более вялым течением и слабо выраженными признаками воспаления (так называемые ареактивные язвы), резко выраженными общими нарушениями (сердечно-сосудистые, атеросклеротические и т.д.); травмирующий фактор может быть очень слабо выраженным, а после его устранения такие язвы часто также не имеют тенденции к заживлению. Лечениезаключается в устранении раздражителя, антисептической обработке язвы и всей полости рта. При резкой болезненности показаны аппликации обезболивающих средств. Некротические ткани со дна язвы удаляют механически или с применением протеолитических ферментов. В случае нарушений трофики назначают эпителизирующие средства (желе актовегина, солкосерила, содержащие депротеинизированные дериваты плазмы крови). Следует воздерживаться от применения масляных растворов кератопластиков (аевит, масляные растворы витаминов А, Е и др.), поскольку они создают благоприятные условия для развития анаэробной флоры.

Химическая травма. (кислотный некроз). Может быть как острой, так и хронической; возникает чаше всего в результате попадания на слизистую оболочку химических веществ в сильной повреждающей или раздражающей концентрации. Ожоги полости рта могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, методов серебрения, резорцин-формалинового, при ношении протезов из недостаточно полимеризованной пластмассы (раздражение мономером).

Однако, следует различать химический ожог тканей и аллергическую реакцию, например, на пластмассу, амальгаму, малые концентрации химических веществ.При остром повреждении боль возникает, как правило, сразу и локализуется в месте попадания химического вещества. Ожоги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются эрозированные или язвенные поверхности, которые плохо заживают.

Лечение. После попадания химического вещества на слизистую оболочку его необходимо максимально быстро удалить и немедленно начать промывание слабым нейтрализующим раствором. При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1 % известковую воду, жжёную магнезию с водой (взвесь), 0,1 % раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). Щёлочи нейтрализуют 0,5% растворами лимонной или уксусной кислот (1/4 чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1 % раствором соляной кислоты (10 капель на стакан). При ожоге концентрированными растворами нитрата серебра для уменьшения всасывания используют 2-3% раствор хлорида натрия или раствор Люголя (образуются нерастворимые соединения серебра). При ожоге фенолом слизистую оболочку обрабатывают 50% этиловым спиртом или касторовым маслом.

Дальнейшее лечение больных с химическими ожогами проводят по принципам терапии острого неспецифического воспалительного процесса (обезболивающие препараты, ротовые антисептические полоскания, эпителизирующие средства - 1 % раствор цитраля на персиковом масле, масляные растворы витаминов Аи Е, аевит, метилурациловая и актовегиновая мази, солкосерил). Рекомендуется нераздражающая высококалорийная протёртая витаминизированная пища. При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство.

  Физические травмы. (ожог кончика языка). Острые повреждения возникают от воздействия на слизистую оболочку(наиболее часто повреждаются губы и кончик языка) горячей воды, пара, огня (термическая травма), электрического тока, ионизирующей радиации. Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой затем быстро падает, появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки ("ошпаренность" языка). Развивается острый катаральный стоматит (глоссит), эпителий частично или полностью мацерируется, после сильного ожога слущивается пластами или возникают пузыри, которые быстро лопаются с обнажением эрозий или язв.