Окончание табл. 7

Поражение органов	Клинические проявления	Распространенность
Поражение нервной системы	Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит
Поражение глаз	Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция (редко может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия	В 10 % случаев
Поражение почек	Гломерулонефрит, мезангиально-пролифера-тивный вариант (в 60 %), реже мембранозный, вторичный амилоидоз, васкулит	В 10-25 % случаев
Поражение ЖКТ	Катаральный или атрофический проктосигмоидит, хронический колит, возможно отложение амилоида в слизистой оболочке прямой кишки	У 50 % больных
Изменения системы гемопоэза	В периферической крови: так называемая «анемия хронического воспаления» (как правило, нормохромная, нормоцитарная, количество ретикулоцитов в пределах нормы (см. табл. 8)), нейтрофильный лейкоцитоз (стойкая нейтропения при синдроме Фелти), тромбоцитоз. В пунктате костного мозга: умеренный плазмоцитоз (обычно не превышающий 5-7 %), повышение коэффициента лейко:эритро более 4 и нарастание костно-мозгового индекса нейтрофилов)	В 50 и более % случаев
Лимфоаденопатия	Поражение передне- и заднешейных, подчелюстных, под- и надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса	У 40-60 % больных
Эндокринные нарушения	Аутоиммунный тиреоидит	4-13,5 %

Необходимо помнить о том, что в отдельных случаях причинами висцеральных поражений при РА могут быть реакции на определенные лекарственные препараты (например, так называемая стероидная миопатия в ответ на прием фторированных глюкокортикостероидов (ГКС); хлорохиновая миопатия при длительном приеме делагила; отдельные случаи развития интерстициального пневмонита на фоне приема метотрексата, препаратов золота, циклофосфана, D-пе­ницилламина; офтальмологическая патология, вызванная ГКС (глаукома, катаракта), хинолиновыми (отложения препарата в роговице, ретинопатия), препаратами золота (аллергические конъюнктивит и блефарит); ульцерогенное действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ГКС и цитостатиков).

Таблица 8

Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии (ЖДА) и «анемии хронического воспаления» (АХВ)

Признак	ЖДА	АХВ
Морфологический	Гипохромная, микроцитарная	Нормо-(гипо-)хромная, нормо-(микро-)цитарная
Содержание сывороточного железа	Снижено	Норма (депонируется в клетках ретикулоэндотелиальной системы)
Содержание ферритина	Снижено	Повышено/норма
Содержание трансферрина	Снижено	Снижено/норма
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)	Повышена	Норма
Наличие сидеробластов в миелограмме	Нет	Сидеробластов много (окраска по Перлсу)

Классификация. До последнего времени при формулировании диагноза РА в клинической практике использовали рабочую классификацию, предложенную Всероссийским научным обществом ревматологов в 1990 г. Согласно этой классификации, выделяли клиническую и иммунологическую характеристики заболевания, варианты течения, степень активности воспалительного процесса, рентгенологическую стадию суставного поражения и функциональную недостаточность суставов. В связи с тем, что в России официально утверждена (для статистического учета) Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (10-го пересмотра), возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ-10. Так, в мае 2003 г. наIВсероссийском Конгрессе ревматологов России была принята новая классификация РА (табл. 9, 10).

Таблица 9

Рабочая классификация РА (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности**	Рентгенологическая стадия (по Steinbrocker)	Функциональная активность пациента
Cеропозитивный ревматоидный артрит (М 05*) Полиартрит (М 05) Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.) Ревматоидные узлы (М 05.3) Полинейропатия (М 05.3) Ревматоидная болезнь легких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидное легкое) Синдром Фелти (М 05.0) Серонегативный РА (М 06.0) Полиартрит (М 06.0) Синдром Стилла взрослых (М 06.1)	0 – ремиссия 1 – низкая 2 – средняя 3 – высокая	I– околосуставной остеопороз II– остеопороз + + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры) III– То же + мно-жественные узуры IV– То же + костные анкилозы	Выполнение жизненно-важных манипуляций осуществляется без труда Выполняется с трудом Выполняется с посторонней помощью

Примечание: * – шифр заболевания, согласно МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10); ** – градация по степеням активности приведена в табл. 10.

Таблица 10

Совокупность клинико-лабораторных показателей, харак­теризующих степень активности воспалительного процесса при РА

Показатель	** Степень активности
	0	1	2	3
Боль, ВАШ*** (см)	0	до 3	4 – 6	более 6
Утренняя скованность	нет	30 – 60 мин	до 12 ч	в течение дня
СОЭ (мм/ч)	не более 15	16 – 30	31 – 45	более 45
СРБ (ед.опт.пл.)	не более 1	не более 2	не более 3	более 3

Примечание: СРБ – С-реактивный белок. *** – ВАШ (визуальная аналоговая шкала), представляющая собой прямую горизонтальную линию с сантиметровыми делениями от 0 до 10 см, на которой пациент при наличии болей в суставах отмечает количество сантиметров, соответствующее интенсивности артралгии (рис. 11).

В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла взрослых (М 06.1). По мнению ведущих отечественных ревматологов, такая клинико-иммунологическая градация вполне оправданна, так как эти варианты РА отражают особенности начала болезни, локализацию суставной патологии, характер течения, прогноз заболевания и ответ на «базисную» терапию. Особого обсуждения требует вопрос, касающийся системных проявлений РА. Определение РА как системного заболевания в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, но вклад системных проявлений в течение и исходы болезни не всеми трактуется однозначно. В представленной классификации, к сожалению, не нашли отражения поражения почек и сердца, которые зачастую определяют прогноз заболевания, однако в МКБ 10-го  пересмотра под шифром «М 05.3» значится «РА с вовлечением других органов и систем».

Отечественные ревматологи выделяют 3 степени активности РА: первая (минимальная), вторая (умеренная) и третья (максимальная). Для их определения используется совокупность показателей воспалительного процесса – как клинических, так и лабораторных, при этом необходимо отметить, что в ходе многоцентровых клинических исследований были унифицированы критерии активности РА, однако и они не лишены некоторой доли субъективизма.

Стадии РА, характеризующие прогрессирование прежде всего собственно суставных поражений, определяются главным образом рентгенологически. Во всем мире они диагностируются на основании общепризнанных критериев O.Steinbrocker(1949). Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

Стадия I(ранняя): 1*) отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании; 2*) могут отмечаться рентгенологические признаки околосуставного остеопороза.

Стадия II(умеренная): 1*) рентгенологические признаки околосуставного остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости (единичные узуры) или без нее, может быть небольшая деструкция хряща; 2*) сужение суставной щели; 3) отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе; 4) атрофия прилежащих мышц; 5) возможны изменения внесуставных мягких тканей.

Стадия III(тяжелая): 1*) рентгенологические признаки деструкции хряща и кости (множественные узуры) наряду с околосуставным остеопорозом; 2*) сужение суставной щели; 3*) деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза; 4) выраженная мышечная атрофия; 5) возможны изменения внесуставных мягких тканей.

Стадия IV(терминальная): 1*) фиброзный или костный анкилоз; 2) критерииIIIстадии.

В нашей стране при характеристике стадий РА также используется этот принцип, но количество критериев уменьшилось, и они в большей степени подчеркивают качественные различия между стадиями (табл. 9). Необходимо иметь в виду, что при РА состояние разных суставов соответствует различным рентгенологическим стадиям, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия того сустава, который обнаруживает максимальные изменения. Схематическое изображение рентгенологических признаков РА приведено на рис. 12.

Рис. 12. Рентгенологические находки при наиболее распространенных ревматических заболеваниях (цит. по Дж. Мерта, 1999)

В прежней отечественной классификации РА было понятие «функциональная недостаточность» (ФН), оценивавшаяся по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствовало истинному нарушению функции суставов. Так, при определении функциональной недостаточности суставов использовались следующие градации: Iстепень ФН – умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания;IIстепень ФН – лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания;IIIстепень ФН – утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода. В зарубежной литературе понятие «функциональная недостаточность суставов» не существует, оно заменено на «функциональную способность (активность)» пациента по выполнению ежедневных жизненно-важных манипуляций.

Для иллюстрации использования существующей классификации РА приведем пример формулирования диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (дигитальный артериит, множественный неврит), активность 2-й степени, стадия IV, функциональная активность 3-й степени, асептический некроз головки правой бедренной кости.

Диагностические критерии РА, используемые в настоящее время, были разработаны Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г., они получили широкое распространение ввиду их высокой чувствительности (91,2 %) и специфичности (89,3 %). Диагноз РА ставится при наличии по крайней мере 4 из 7 представленных ниже критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель (табл. 11).

Таблица 11

Классификационные критерии РА (АРА, 1987)

Критерии	Дефиниция
Утренняя скованность	Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее одного часа
Артрит трех или большего числа суставов	Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов