Окончание табл. 16

Клинические критерии	Рентгенологические критерии
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)
Примечание: критерии 1-2 – основные критерии, 3 – дополнительные. Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Чувствительность – 93,4 %, специфичность – 79,3 %.

Сравнительная характеристика инструментальных методов, используемых в диагностике ОА, приведена в табл. 17.

Таблица 17

Сравнительная характеристика

инструментальных методов диагностики ОА

Достоинства	Недостатки
Рентгенография пораженных суставов
Наиболее простой и широкодоступный метод исследования суставов для оценки анатомических изменений костей при ОА	Косвенное суждение о степени поражения сустав­ного хряща (по высоте рентгеновской суставной щели); низкая чувствительность метода при оценке прогрессирования ОА (особенно за короткий промежуток времени)
Компьютерная рентгенотомография
Неинвазивный высокочувствительный метод, позволяющий получать аксиальное изображение суставов с последующей трех­мерной реконструкцией, а в ряде случаев – наблюдать патологические изменения в мягких тканях; высокая чувствитель­ность в отношении определения субхондрального остеосклероза, субхондральных кист и остеофитов	Невозможность получения прямого изображения хря­ща вследствие неполного мягкотканного контрастирования; оценить толщину хряща можно только по ширине суставной щели, как и при стандартной рентгенографии; невозможность распознавания поражения связок и менисков

Окончание табл. 17

Достоинства	Недостатки
Магнитно-резонансная томография
Диагностика ОА в период биохимических изменений в матриксе суставного хряща, когда внешне он представляется интактным; неинвазивность процедуры, хорошее контрастирование мягких тканей, свободный выбор плоскости изображения, трехмерный характер получаемой информации, отсутствие лучевой нагрузки и артефактов от костных структур, воздуха	Дороговизна и сложность технического проведения
Ультразвуковое сканирование суставов (артросонография)
Информативный метод при выявлении жидкости в полости сустава и синовиальных сумках, имеющий диагностическую ценность при интерпретации синовита и бурсита; дополняет рентгенологические данные, создавая изображение срезов сустава, выполненных в заданной плоскости (визуализация структуры периартикулярных мягких тканей). Это дает возможность оценить такие параметры, как толщину синовиальной оболочки и суставного хряща, размеры различных отделов суставной полости, локализацию и величину синовиальных кист; кроме того, относительную простоту технического использования, неинвазивность процедуры и умеренную стоимость	Метод неинформативен для ранней диагностики ОА
Артроскопия
Позволяет детально изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью проведения прицельной биопсии; визуальная оценка состояния хряща и внутрисуставных структур еще на дорентгенологической стадии проявлений артроза; для проведения ирригационного лаважа пораженного сустава, хирургических вмешательств на суставах под контролем зрения (артроскопическая синовэктомия, удаление фрагментов поврежденного мениска, хондральных тел, остео­фитов и др.)	Сопряжено с инвазивным «вторжением» в полость сустава; дорогостоящая ап-паратура и сложность технического проведения исследования. За пределами возможности метода остаются измерение толщины синовиаль­ной обо­лочки, размеров любых отделов суставной полости, об­на­ружение синовиальных кист, оценка состояния костей

ЛечениеОА должно проводиться с учетом следующих основных задач: 1) предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости; 2) уменьшение болей и признаков реактивного синовита; 3) улучшение функции сустава (В.И. Мазуров и соавт., 2000). Важным принципом лечения ОА, который часто не соблюдается, является длительность и систематичность. Это достигается нефармакологическими, фармакологическими и хирургическими методами (табл. 18).

Таблица 18

Методы лечения ОА (по Л.И. Алексеевой, 2003, с дополнениями)

Нефармакологические	Фармакологические	Хирургические
Образование больных	НПВП	Эндопротезирование
Контакты по телефону	Простые анальгетики	Остеотомия
Физические упражнения	SYSADOA^1	Артроскопия
Чрескожная стимуляция	SMOAD^2	Лаваж
Хождение с палочкой	Гиалуроновая кислота внутрисуставно
Ношение надколенников	Препараты, улучшаю­щие микроциркуляцию
Ношение супинаторов	Местное лечение
Диета	ГКС внутрисуставно

Примечание: ¹ – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (симптоматические медленно действующие препараты); ² – structure modifying drug (структурно-модифицирующие препараты).

Физическая терапия играет важную роль в лечении ОА, способствуя улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц. Она включает в себя аэробные, двигательные и силовые упражнения для определенных мышечных групп, тепловые методы, ультразвук и т.д. При поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуются хождение с палочкой, которая почти на 50 % уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав, ношение надколенников и супинаторов. Избыточная масса – важный фактор риска развития и прогрессирования ОА, поэтому снижение массы тела с помощью диетической терапии необходимо включать в лечебные программы.

Однако при недостаточной эффективности нефармакологических методов лечения требуется назначение лекарственной терапии. Действие большинства лекарственных средств направлено в первую очередь на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматриваются как препараты, влияющие на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. В настоящее время препараты для лечения ОА по фармакологическому действию подразделяются на три класса лекарственных средств. К первому (симптоматические препараты быстрого действия) относятся анальгетические и НПВП, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру хряща (SMOAD), хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА (так называемое хондропротективное действие) для ряда препаратов уже доказана – это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат и гиалуро­новая кислота, вводимая внутрисуставно. Отличительными осо­бен­ностями этих препаратов являются время наступления эффекта, обычно спустя 4-6-8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения терапии.

Так сложилось, что в клинической практике иерархически первое место (ввиду быстроты наступления клинического эффекта) занимают НПВП, обладая противовоспалительными, анальгетическими и антипиретическими свойствами; они широко используются для уменьшения боли, синдрома «геля», улучшения функции суставов у больных ОА. В терапевтических дозах клиническая эффективность НПВП примерно одинаковая, однако индивидуальный ответ на препараты широко варьирует, что можно объяснить не только их фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями, но и потенциально различными механизмами действия.

Противовоспалительное действие НПВП обусловлено, по-види­мому, подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения её в простагландины. Существует, по крайней мере, 2 изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 регулирует нормальные клеточные процессы и стимулируется факторами роста, экспрессируется на большинстве тканей организма и в различной степени ингибируется всеми НПВП, поэтому многие побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта объясняются именно этой ингибицией. Другая изоформа, ЦОГ-2, которая обычно не определяется в тканях, продуцируется при воспалении и также ингибируется всеми существующими нестероидными средствами в большей или меньшей степени, а также ГКС (Е.Л. Насонов, 2000). Изучение механизмов действия НПВП привело к созданию новой классификации препаратов (В.А. Насонова и соавт., 2000), основанной на селективности действия в отношении ЦОГ (табл. 19).

Таблица 19

Классификация НПВП (В.А. Насонова и соавт., 2000)

Механизм действия	Препараты
Селективные ингибиторы ЦОГ-1	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2	Большинство известных («стандартные») НПВП
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2	Мелоксикам, нимесулид
Специфические ингибиторы ЦОГ-2	Целекоксиб, рофекоксиб

Общие принципы применения НПВП при ОА заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного НПВП, отмене препарата при отсутствии боли и оценке эффективности лечения через 2-4 недели от начала приема.

При выборе НПВП для лечения больных ОА, по рекомендации В.А. Насоновой (2000), следует учитывать факторы риска возникновения побочных реакций (пожилой возраст, наличие «язвенного» анамнеза, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, прием непрямых антикоагулянтов и низких доз аспирина), селективность препаратов в отношении ЦОГ-2, совместимость с другими лекарственными средствами и возможное негативное влияние на хрящ (табл. 20).

Таблица 20

Характеристика НПВП, рекомендованных для лечения ОА

(цит. по В.А. Насоновой и соавт., 2000;

Е.С. Цветковой и соавт., 2003)

Препарат	Фармако­кинетика		Диапазон доз, мг/сут	Крат-ность приема	Влияние на хрящ**	Совместимость с другими препаратами
	Начало действия, мин	Т½, ч
Диклофенак	30	1-2	75-150	2-3	(0?)	[3, 5, 6, 7]*
Ибупрофен	30	1,2-2,1	1200-1600	3-4	(–)	[2, 3, 4, 6, 7]*
Кетопрофен	60-90	1,6-1,9	100-200	2–3	(0)	[2, 5, 6]*
Лорноксикам	60-90	3-5	8-16	2	(+)	[2, 3, 4, 5, 6, 7]*
Мелоксикам	30-45	20	7,5-15	1	(0/+)	[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]*
Напроксен	120-240	12-24	500-750	2-3	(–)	[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]*
Нимесулид	60-90	2-3	100-200	1-2	(–)	[3, 5]*
Целекоксиб	120-180	11,2	100-200	1-2	(0/+)	[2]*
Примечание: []* – при совместном использовании необходим клинический и лабораторный мониторинг; 1 – антидепрессанты, 2 – непрямые антикоагулянты; 3 – β-блокаторы; 4 – оральные гипогликемические препараты; 5 – антигипертензивные препараты; 6 – диуретики; 7 – сердечные гликозиды. ** (+) – стимулирующее, (–) – ингибирующее, (0) – нейтральное действие на синтез компонентов матрикса суставного хряща (по J. Dingle и M. Parker, 1997).

Для выполнения первой задачи в терапии ОА (предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости) используются препараты из группы симптоматических препаратов замедленного действия, которые часто продолжают называться хондропротективными препаратами (или, точнее, по определению Л.В. Лучихиной (2001), хондрореабилитирующими). Механизм действия хондропротекторов сводится к сле-дующему: 1) регуляции метаболизма хондроцитов (увеличению синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов); 2) увеличению резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ; 3) активации анаболических процессов матрикса хряща; 4) подавлению энзимов, вызывающих дегенерацию суставного хряща (В.И. Мазуров и соавт., 2000). Дозы и схемы применения наиболее распространенных хондропротективных препаратов приведены в табл. 21. Для пероральных противоартрозных средств в настоящее время рекомендуют не интермиттирующее (курсы по 3 месяца с перерывом в 3-6 месяцев), а пожизненное лечение.

Таблица 21

Дозы и схемы применения основных хондропротекторных препаратов

Препарат	Действующее вещество	Дозы, схемы применения
Структум	Хондроитина сульфат, капсулы по 250 и 500 мг	Внутрь по 500 мг 2 раза в день (суточная доза 1000 мг) во время еды
Дона	Глюкозамина сульфат, порошок (саше) для приготовления раствора для приема внутрь по 1,5 г, раствор для внутримышечного введения 400 мг (ампулы 2 мл) в комплекте с растворителем (ампулы по 1 мл)	Содержимое 1 пакетика растворить в 1 стакане воды, принимать 1 раз в сутки. Внутримышечно 3 раза в неделю (всего 9 инъекций) в первые 3 недели лечения одновременно с пероральным приемом препарата
Юниум	Глюкозамина сульфат 750 мг	Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
Терафлекс	Хондроитина сульфат 400 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг	Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день
Артра	Хондроитина сульфат 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг	Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день
КОНДРО-нова	Хондроитина сульфат 200 мг и глюкозамина сульфат 250 мг	Внутрь по 2 капсулы 2 раза в день (при массе тела до 50 кг), внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (при массе тела более 50 кг)