Глава 4 Симптоматические артериальные гипертонии

Артериальная гипертония(АГ) – одно из самых распространенных патологических состояний, которое может наблюдаться при многих болезнях. В регуляции артериального давления участвуют:

1. гемодинамические факторы;

2. центральные и периферические нейрогуморальные системы;

3. РААС;

4. адренорецепторная регуляция;

5. сосудистый эндотелий;

6. почечные простагландины;

7. калликреин-кининовая система;

8. натрийуретические системы.

Классифицируют артериальные гипертонии на современном этапе по трем ведущим признакам:

1. уровню АД;

2. этиологии;

3. степени поражения органов-мишеней.

В настоящее время артериальную гипертонию диагностируют, если систолическое артериальное давление (САД) составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое артериальное давление (ДАД) – 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты (табл. 6).

Таблица 6

Классификация уровня АД и степеней АГ (2000 г.)

Категория	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Степень 1 Степень 2 Степень 3	менее 120 менее 130 130 – 139 140 – 159 160 – 179 более 180	менее 80 менее 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 более 110

Выделяют эссенциальную гипертонию (гипертоническую болезнь), которая составляет около 90 % всех форм АГ, и симптоматические (вторичные) гипертензии (около 10 %).

Классификация симптоматических гипертоний (г.Г. Арабидзе, 1982)

1. Ренальные (почечные) гипертонии:

   1. Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, гидронефроз, пострадиационный нефросклероз).

   2. Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, васкулиты, эндартериит, тромбоз, эмболия, аневризмы почечной артерии, атрезия и гипоплазия почечных артерий, артериовенозные фистулы, стенозы и тромбозы вен, гематомы, травмы сосудов почек; неоплазмы, сдавливающие почечные артерии).

   3. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, галето- и подковообразная почка, дистопия почек, патологически подвижная почка, удвоение, гипоплазия, аномалии м­очевого пузыря, уретры и мочеточников).

   4. Вторичные поражения почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит).

2. Эндокринные гипертонии:

   1. Феохромоцитома.

   2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

   3. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм).

   4. Болезнь (синдром) Иценко–Кушинга.

   5. Диффузный токсический зоб.

   6. Акромегалия.

   7. Климактерическая гипертензия.

III. Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов) гипертонии:

1. Атеросклероз аорты.

2. Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий.

3. Коарктация аорты.

4. Недостаточность аортальных клапанов.

5. Полная атриовентрикулярная блокада.

6. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома (юношеская, спортивная, при анемии).

7. Ишемические и застойные гипертензии (при недостаточности кровообращения, ХОБЛ, митральном пороке сердца).

8. Реологическая гипертензия (при эритремии).

IV.Нейрогенные гипертонии (при заболеваниях и поражениях нервной системы):

1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга.

2. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит, диэнцефальный синдром).

3. Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный синдромы).

4. Полиневриты.

V.Особые формы вторичных гипертоний:

1. Солевая и пищевая гипертензия (при чрезмерном употреблении соли, при употреблении веществ, богатых тирамином – некоторые сорта сыра и марки красного вина).

2. Медикаментозные гипертензии (при приеме ГКС и минералкортикоидов, контрацептивных препаратов, содержащих прогестерон и эстрогены, инфекундина, производных глицирризиновой кислоты (карбеноксолон), симпатических аминов, лакричного порошка, индометацина и др.).

Самой большой группой среди вторичных гипертоний являются ренальные гипертонии. Под ренальными (почечными) гипертониями обычно понимают артериальную гипертензию, патогенетически связанную с заболеваниями почек. Частота выявления АГ при заболеваниях почек зависит от нозологической формы почечной патологии и состояния почечной функций. При диффузных заболеваниях почек синдром АГ с наибольшей частотой выявляется при заболеваниях почечных клубочков: первичных гломерулонефритах, нефритах при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, системной склеродермии), при васкулитах (узелковом полиартериите), при диабетической нефропатии. Встречаемость АГ при этих заболеваниях в случае сохранной функции почек колеблется в пределах 30-85 %. По мере снижения функции почек частота АГ резко возрастает и достигает 85-90 % в стадии почечной недостаточности, независимо от нозологии почечного процесса.

Заболевания почек могут быть причиной нарушений регуляции АД и развития АГ путем различных механизмов, главными из которых являются:

Нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды). При заболеваниях почек задержка натрия и воды в организме вызвана почечными причинами – снижением перфузии и нарушенной «обработкой» натрия в нефроне – снижением его фильтрации и усилением реабсорбции электролита по мере прохождения его через почечные канальцы. Причиной данных нарушений чаще всего является уменьшение массы действующих нефронов. Накопление натрия в организме приводит к гиперволемии (увеличению объема циркулирующей крови – ОЦК) и увеличению сердечного выброса. Одновременно увеличивается объем внеклеточной жидкости, повышается содержание натрия в сосудистой стенке, что приводит к ее набуханию и повышению чувствительности к влиянию вазоконстрикторных гормонов (ангиотензина, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия), одновременно с этим повышается общее периферическое сопротивление (ОПС) и общее почечно-сосудистое сопротивление. В последние годы в числе причин задержки натрия в организме при заболеваниях почек указывают на повышение секреции гормона коры надпочечников – оубаина. Оубаин блокирует натриевый насос, повышает общее периферическое сопротивление.

Активация прессорных гормональных систем. Прессорная система представлена:

а) системой ренин-ангиотензин и тесно связанным с ней гормоном коры надпочечников альдостероном, которые вместе составляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Активация этой системы приводит к повышению АД за счет возрастания ОЦК и увеличения активности других вазоконстрикторных факторов. Основными компонентами РААС являются ренин и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), а также гормоны – ангиотензиныI,II,III. Ренин образуется в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) клубочков почек. Стимулами для повышения ренина являются падение АД в артериальной системе почек (кровопотеря, шок), гиповолемия, дефицит натрия в пище, прием мочегонных препаратов. Под воздействием ренина из ангиотензина образуется ангиотензинI, переходящий под влиянием АПФ в ангиотензинII. АнгиотензинIIвызывает системный и локально почечный спазм артериол с повышением как ОПС, так и сопротивления сосудов почек; увеличивает реабсорбцию натрия, действует на почечные канальцы и усиливает секрецию альдостерона; усиливает гипертрофию почечных структур и повышает протеинурию. Повышенная активность ренина плазмы играет роль в развитии гипертонии при таких заболеваниях почек, когда они функционально сохранны, но область ЮГА ишемизирована, например при стенозе почечной артерии; гиперренинемия возникает также при ренинсекретирующей опухоли, травме почки, инфаркте почки, обструкции мочеточников и др. Ренинзависимая гипертензия наблюдается у части больных хроническим нефритом с синдромом артериальной гипертонии на фоне нормальной функции почек, у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Альдостерон – гормон клубочковой зоны надпочечников – задерживает натрий, увеличивая его реабсорбцию в собирательных трубках, и повышает выведение калия. Выделение альдостерона регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), концентрацией ионов натрия и калия в крови и активностью РААС. Следовательно, факторы, стимулирующие высвобождение ренина, одновременно являются стимулами для повышенной секреции альдостерона. Прессорное действие альдостерона связано с повышением проницаемости клеточной мембраны для натрия;

б) симпатоадреналовой системой. Вегетативная регуляция кровообращения связана с вазомоторными центрами головного мозга. Эти центры подвержены влиянию многочисленных факторов. Существенным является рефлекторное влияние со стороны барорецепторов, находящихся в каротидном синусе, аорте, легочной артерии и других зонах. Основная функция этих зон сводится к выравниванию АД путем обратной связи. Если АГ существует по каким-либо причинам в течение нескольких дней, происходит снижение чувствительности барорецепторов, что ориентирует вегетативную регуляцию кровообращения на более высокий уровень АД. Об активности симпатоадреналовой системы судят по концентрации в крови катехоламинов (адреналина и норадреналина) и по их экскреции с мочой. При почечной гипертонии у больных с сохранной или умеренно сниженной функцией почек концентрация в крови норадреналина и адреналина повышена, выявляется тесная связь концентрации норадреналина с систолическим, диастолическим и средним АД, а адреналина – с пульсовым АД. Задержка натрия в организме повышает чувствительность сосудистой стенки к прессорному влиянию катехоламинов. Повышенная активность симпатической нервной системы при заболеваниях почек сопровождается, как правило, вазоконстрикцией и повышением ОПС, а также формированием характерного гиперкинетического типа кровообращения;

в) сосудосуживающими гормонами эндотелия– эндотелинами.Эндотелий – основной функциональный компонент сосудистой стен­ки. Он продуцирует вазоактивные вещества: мощные констрикторы – эндотелины (эндотелин-1 – ЭТ-1), ангиотензинII, а также активные вазодилататоры – простациклин, кинины и эндотелийрелаксирующий фактор, известный как оксид азота (NO). Одновременно эндотелий участвует в превращении ангиотензинаIв ангиотензинII. ЭТ-1 обладает мощным сосудосуживающим действием. Увеличение его содержания вызывает генерализованный спазм сосудов, сопровождающийся повышением АД и минутного объема сердца. При нарушении почечной функции у больных с диффузными заболеваниями почек выявляется значительное повышение в крови ЭТ-1, что свидетельствует о важной роли эндотелия в развитии почечной АГ.

Ослабление депрессорной системы.Депрессорная система включает в себя калликреин-кининовую систему, сосудорасширяющие простагландины (ПГ) и эндотелийрелаксирующий фактор – оксид азота.

В почках продуцируются все виды простагландинов (ПГE₂,D₂,F_2, тромбоксан А₂, простациклин ПГI₂). Простагландины (ПГE₂) и простациклин (ПГI₂) снижают тонус артерий, уменьшают их реакцию на вазопрессорные вещества, являются мощными натрийуретиками и гидроуретиками. В то же время тромбоксан А₂ и ПГF_2 вызывают спазм сосудов. Простациклин является естественным антагонистом тромбоксана А₂.

Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают и конечные продукты калликреин-кининовой системы – брадикинин и каллидин. Экскреция калликреина с мочой служит показателем вазодилатации и активности натрийуретической системы.

Эндотелийрелаксирующий фактор обладает мощным вазодилатирующим действием. В почках NOпродуцируется эндотелием почечных артериол, капилляров, областью плотного пятна, эндотелием почечных канальцев. Физиологическая рольNOсводится к регуляции почечного кровотока, высвобождению ренина, регуляции натрийуреза. Недостаток в организмеNOответствен за развитие АГ, протекающей с выраженным увеличением почечного сосудистого сопротивления, возрастанием протеинурии и быстрым развитием гломерулосклероза.

Обобщая данные о патогенезе почечной гипертонии, следует подчеркнуть, что каждый из представленных механизмов – нарушение водно-электролитного баланса, активация прессорной и снижение депрессорной гормональной активности – может быть единственной причиной развития почечной АГ, однако у большинства больных нефропатиями патогенез АГ связан с сочетанным воздействием нескольких факторов.

Клинические проявления. Симптоматика почечной АГ не отличается от симптоматики других гипертонических синдромов. Клиническая характеристика почечной АГ широко варьирует от непостоянной малосимптомной до злокачественного гипертонического синдрома. Для почечных АГ характерно более высокое повышение ДАД. Стойкая диастолическая артериальная гипертония приводит к гипертрофии миокарда и значительным изменениям глазного дна. На ЭКГ обнаруживаются увеличение амплитуды зубцаR, снижение сегментаSTс выпуклостью кверху, низкие и отрицательные зубцыТв отведенияхV_4-6. При хронической почечной недостаточности на ЭКГ появляется высокий зубецТ, разнообразные аритмии и нарушения проводимости. Изменения глазного дна в целом более выражены, чем при гипертонической болезни. Транссудаты на сетчатке могут наблюдаться у почечных больных даже при умеренной гипертонии.

Почечный генез артериальной гипертонии предполагается в случае, если АГ сочетается с мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), при этом изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.

При хроническом диффузном гломерулонефрите в анамнезе часто имеется указание на почечную патологию, с самого начала есть изменения со стороны мочи – гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При гипертонической болезни такие изменения бывают только в далеко зашедших стадиях.

АД при гломерулонефрите стабильное, может быть высоким, кризы редки. Диагностике способствует биопсия почек.

Хронический пиелонефрит – заболевание бактериальной природы. Чаще болеют женщины. Нередко наблюдаются дизурические расстройства. В анамнезе – указание на острое воспаление с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице, иногда почечная колика. При пиелонефрите страдает концентрационная функция почек (но только при двухстороннем поражении). Нередко положителен симптом поколачивания по пояснице. В анализе мочи – лейкоцитурия, небольшая или умеренная протеинурия, часто наблюдается бактериурия. Определенное значение имеет посев мочи – выявляется большое количество колоний. Бактериологическое исследование мочи необходимо проводить неоднократно, так как вне обострения количество колоний может быть небольшим, но они постоянны (признак постоянства колоний). Для выявления скрытой бактериурии и лейкоцитурии прибегают к провокационным тестам: пирогеналовому тесту или к пробе с преднизолоном. При проведении пробы по Зимницкому устанавливают гипо- и изостенурию. Пиелонефрит, даже двухсторонний, всегда несимметричен. Основные методы диагностики – УЗИ и экскреторная урография, при этом определяется деформация чашечно-лоханочного аппарата, а не только нарушение функции. По возможности проводится радиоизотопная ренография.

Поликистозная почка также может быть причиной повышения АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко имеется указание на семейный характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые при этом четко пальпируются, рано нарушается концентрационная функция почек, в связи с чем появляется жажда и полиурия. Для диагностики используют УЗИ почек, экскреторную урографию.

Лечение. Лечение основного заболевания. Строгое ограничение натрия. Суточное потребление соли должно быть ограничено до 5 г/сут. Менее строгое ограничение рекомендуется у больных с поликистозом почек, «сольтеряющей» почкой. Антигипертензивные препараты. Применяются 5 классов антигипертензивных препаратов: 1) ингибиторы АПФ; 2) антагонисты ионов кальция; 3)-адренобло­каторы; 4) диуретические средства; 5)-адреноблокаторы.

Первые две группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, предназначенным для лечения нефрогенной артериальной гипертонии, и, что особенно важно, обладают одновременно нефропротективными свойствами. Выбор антигипертензивных препаратов должен основываться на четком представлении о механизмах развития АГ и уточнении ведущего механизма в каждом конкретном случае.

Вазоренальная (реноваскулярная) гипертониявстречается у 1-5 % лиц с артериальной гипертонией.

В настоящее время выделяют более 20 заболеваний и состояний, которые могут вызвать вазоренальную гипертонию. В более половины случаев основной причиной реноваскулярной гипертонии в возрасте 40 лет и старше является поражение почечной артерии или ее ветвей атеросклерозом. Стеноз почечной артерии может быть следствием фибромускулярной дисплазии, которая, как причина вазоренальной гипертонии, занимает второе место после атеросклероза. Одной из причин вазоренальной гипертензии может быть болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит). Вазоренальная гипертензия может развиться вследствие сдавления почечной артерии и ее крупных ветвей рядом растущей опухолью, гематомой, в результате тромбоза или эмболии почечной артерии, образования аневризмы, врожденного стеноза почечных сосудов, гипоплазии главных почечных артерий, нефроптоза, опухоли, кисты, аномалии развития почек.

Патогенез реноваскулярной гипертонии связан с активацией РААС, что обусловлено снижением магистрального кровотока и перфузионного давления в приносящих клубочковых артериолах и как следствие этого – избыточной секрецией клетками ЮГА ренина. Кроме того, в развитии гипертензии участвуют другие механизмы: повышение активности симпатической нервной системы, уровня катехоламинов в крови и недостаточность депрессорных факторов.

Диагностика. Подозрение на вазоренальную гипертонию возникает в том случае, когда появляется тяжелая артериальная гипертония или имевшаяся ранее гипертензия резко утяжеляется и становится рефрактерной к лечению у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет. Для вазоренальной гипертонии характерно значительное повышение ДАД и небольшой размах пульсового давления (например 120/100 мм рт.ст., 160/120 мм рт.ст.). В области пупка, латеральнее срединной линии, или над почками со стороны спины выслушивается (лучше в положении больного лежа) сосудистый шум. Характерна плохая переносимость ингибиторов АПФ, чаще при двухстороннем стенозе.

В отличие от симптоматических почечных гипертоний другого генеза (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), для вазоренальной гипертонии не характерно наличие мочевого синдрома – протеинурии, гематурии, цилиндрурии. Лишь в отдельных случаях может наблюдаться протеинурия.

Диагноз ставится на основании инструментальных и лабораторных данных. УЗИ почек, обзорная рентгенография и томография почек при одностороннем сужении почечной артерии или ее ветвей позволяет обнаружить уменьшение размеров почки на стороне пораженного сосуда. Допплеровское ультразвуковое исследование выявляет ускорение кровотока в месте стеноза (сравнительно со скоростью кровотока в брюшной аорте). Экскреторная урография, кроме неодинаковых размеров почек, дает возможность выявить и снижение экскреторной функции ишемизированной почки.

При радиоизотопной ренографии определяется функция обеих почек. У больных с выраженным стенозом почечной артерии определяется значительное снижение функции пораженной почки, по сравнению со здоровой.

Решающее значение для постановки диагноза имеют результаты брюшной аортографии. Аортография позволяет установить локализацию и выраженность стеноза, распространенность и характер сосудистого поражения, состояние сосудов контрлатеральной почки.

Лечение. Проводят чрескожную баллонную дилатацию стенозированного участка артерии или выполняют значительно более эффективную реконструктивную операцию на артерии. Эти вмешательства позволяют нормализовать или снизить АД, либо сделать его более податливым для лекарственного лечения, даже если гипертония была злокачественной, и предотвратить снижение функции почек. Если реконструктивная операция невозможна, производят нефрэктомию. Кроме того, проводят обычную антигипертензивную терапию:-адреноблокаторы и антагонисты ионов кальция пролонгированного действия. При двухстороннем стенозе или стенозе почечной артерии единственной почки ингибиторы АПФ противопоказаны, так как они понижают тонус эфферентной артериолы и могут уменьшить градиент фильтрационного давления. Диуретики используют осторожно, поскольку они увеличивают выделение натрия здоровой почкой, что еще больше увеличивает выброс ренина.

Эндокринные гипертониизанимают второе место по распространенности после почечных. Артериальные гипертензии, развившиеся при эндокринных заболеваниях, включают гипертензию при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома), опухолях или гиперплазии коры надпочечников (первичный гиперальдостеронизм или синдром Конна и синдром Иценко–Кушинга), при поражениях гипофиза или гипоталамуса (болезнь Иценко–Кушинга, акромегалия). Сюда же относят систолическую гипертензию при тиреотоксикозе. Спорным и до конца нерешенным является выделение гипертонии, связанной с климаксом. Остановимся на наиболее распространенных заболеваниях, таких как феохромоцитома, синдром Конна, болезнь и синдром Иценко–Кушинга.

Феохромоцитома– это опухоль мозгового вещества надпочечников, хромаффинные клетки которой секретируют избыточное количество катехоламинов (адреналин и норадреналин). Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в возрасте 25-50 лет. В детском возрасте феохромоцитома встречается чаще у мальчиков. В 10 % она развивается из хромаффинной ткани другой локализации (по ходу симпатического нервного ствола или аорты, в стенке мочевого пузыря). Феохромоцитома является причиной повышения АД в 0,4-0,6 % всех случаев АГ. Решающую роль в патогенезе АГ при феохромоцитоме играет гиперсекреция катехоламинов, которые приводят к повышению общего периферического сопротивления и артериального давления. Кроме того, в патогенезе гипертензии при феохромоцитоме определенное значение имеет усиление секреции ренина вследствие стимуляции ренинобразующих клеток ЮГА катехоламинами. Гиперсекреция ренина может быть также результатом давления опухоли на почечную ткань, ее сосуды, что приводит к ишемии коркового вещества. Избыточная секреция ренина увеличивает образование ангиотензинаIIи усиливает продукцию альдостерона.

Клиника и диагностика.Артериальная гипертония – наиболее постоянный симптом феохромоцитомы. На фоне повышенного или нормального АД возникают кризы, провоцирующиеся переохлаждением, физическим или эмоциональным напряжением, резким движением, пальпированием опухоли, приемом алкоголя и некоторых лекарств (гистамин, некоторые анестетики). АД может достигать 230-300/130-170 мм рт.ст. Частота приступов различна: от 10-15 в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких суток.

Повышение АД при кризе сочетается с головной болью, нарушением зрения, потливостью, беспокойством, чувством страха, раздражительностью, сердцебиением, одышкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, груди, покраснением или побледнением лица. Криз может быть причиной смерти вследствие кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков или острой сердечной недостаточности с отеком легких. Криз заканчивается так же быстро, как и начинается. АД возвращается к исходным величинам. Выделяется до 5 литров светлой мочи с низкой относительной плотностью. В период криза наблюдается лейкоцитоз с эозинофилией и лимфоцитозом, а также гипергликемия. В крови и моче во время криза обнаруживается очень высокая концентрация катехоламинов, значительно превосходящая таковую при гипертоническом кризе. Нужно отметить, что больных беспокоят головокружения, вплоть до обморочного состояния при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Это следствие ортостатической гипотензии и уменьшения притока крови к головному мозгу. Ортостатическая гипотензия является результатом нарушения перераспределения ОЦК в ортостазе и снижения чувствительности барорецепторов в сосудистой стенке.

Для диагностики феохромоцитомы определяют уровень хромогранина-А, а также нейропептида Yв плазме крови. Важную роль в выявлении феохромоцитомы играют УЗИ, рентгенологические методы исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, метод селективной ангиографии надпочечников. В необходимых случаях проводятся пробы с гистамином, тирамином, глюкагоном, клофелином.

Лечение. Хирургическое лечение – единственный метод, который гарантирует больному полное выздоровление. При кризе рекомендуется парентеральное введение фентоламина каждые 5-10 мин до купирования криза. Отмечен положительный эффект и от применения вазодилататоров: нитропруссида натрия, нитроглицерина, клонидина.

Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) – это заболевание, обусловленное опухолью клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, клетки которого в избыточном количестве секретируют минералокортикоидный гормон альдостерон. Среди лиц, страдающих артериальной гипертонией, 0,5-1,5 % составляют больные с первичным гиперальдостеронизмом. Первичный гиперальдостеронизм встречается чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 30-40 лет.

Альдостерон задерживает натрий путем повышения реабсорбции этого иона в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, повышению содержания натрия в организме, увеличению объема внутрисосудистой жидкости, отеку сосудистой стенки, которая становится патологически восприимчивой к прессорным влияниям, что приводит к стойкому повышению АД. Однако жидкости в организме задерживается не более 2,5 л (ускользание почек от натрийзадерживающего эффекта альдостерона). Задержка натрия в крови стимулирует тонус симпатической нервной системы и повышает образование катехоламинов. Первичный гиперальдостеронизм, сопровождающийся гипертензией, характеризуется резко сниженной активностью ренина при высокой активности альдостерона.

Клиника и диагностика. Основным и постоянным симптомом первичного гиперальдостеронизма является стойкая гипертензия, иногда сопровождающаяся сильными головными болями в лобной области. Вначале гипертензия проявляется преимущественным повышением САД вследствие увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, тогда как ДАД повышается умеренно, однако по мере прогрессирования заболевания ДАД неуклонно возрастает. При этом гипертензия может приобретать злокачественный характер, чаще у лиц моложе 20 лет. Злокачественное течение сопровождается тяжелыми изменениями со стороны глазного дна в виде гипертонической ретинопатии с кровоизлияниями, отеком и дистрофическими изменениями сетчатки, сосочка зрительного нерва, снижением зрения вплоть до полной его потери. В миокарде – дистрофические изменения, клинически проявляющиеся различными нарушениями ритма.

Первичный гиперальдостеронизм сопровождается гипокалиемией вследствие избыточной потери калия с почками под влиянием альдостерона. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парестезиям, судорожным подергиваниям мышц. На ЭКГ интервал STсмещен книзу от изолинии, зубецТуплощен, появляется зубецU.

Уже в ранние сроки отмечается незначительная, реже умеренная, протеинурия, а реакция мочи становится слабощелочной. Позже снижается относительная плотность мочи, появляются гипо- и изостенурия, никтурия. Характерна полиурия, сопровождающаяся жаждой и полидипсией. Эти симптомы обусловлены, с одной стороны, гипокалиемией, с другой – длительной гипертензией, которая приводит к развитию артериолосклероза.

Почти у половины больных выявляется нарушение толерантности к глюкозе, сочетающееся со снижением уровня инсулина в крови, что может быть связано с гипокалиемией.

Для подтверждения диагноза необходимо провести радиоиммунологическое определение содержания ренина в крови и альдостерона в крови и моче. При этом наблюдаются гиперальдостеронурия и значительное повышение уровня альдостерона в крови при сниженной активности ренина в плазме крови.

Для гипертензии и гипокалиемии при синдроме Конна характерно снижение АД под влиянием препаратов спиронолактонового ряда (альдактон, верошпирон и др.) и повышение содержания калия в крови при одновременном снижении ОЦК и сердечного выброса.

Решающее значение в диагностике альдостеромы принадлежит ангиографии с селективной катетеризацией надпочечниковых вен и определением альдостерона в оттекающей крови, а также ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии, магнитно-резо­нансной томографии и сканированию надпочечников с использованием ¹³¹I-йодохолестерина или других изотопов.

Лечение первичного гиперальдостеронизма только хирургическое: удаление опухоли приводит к полному выздоровлению. Основным средством консервативной терапии являются антагонисты альдостерона – альдактон и верошпирон. Вначале назначают на менее 400 мг альдактона в сутки, затем по достижении эффекта – в поддерживающих дозах, примерно по 200 мг/сут.

Болезнь и синдром Иценко–Кушинга. Среди артериальных гипертензий эндокринного генеза определенное место принадлежит гипертензии, обусловленной повышением глюкокортикостероидной функции коркового вещества надпочечников. Гиперкортицизм может быть обусловлен первичным поражением гипоталамуса или базальной аденомой гипофиза (болезнь Иценко–Кушинга), а также гиперплазией и гиперфункцией надпочечников с избыточной продукцией глюкокортикоидов (синдром Иценко–Кушинга). Синдром Иценко–Кушинга развивается также при применении препаратов кортизола или их синтетических аналогов.

При болезни Иценко–Кушинга патогенез гипертензии сложный и до конца не изучен. Считается, что вследствие первичного поражения гипоталамо-гипофизарной области усиливается выработка кортиколиберина, который стимулирует избыточную секрецию гипофизом АКТГ. АКТГ стимулирует работу надпочечников и вызывает сначала гиперфункцию, а затем и гиперплазию коркового вещества надпочечников. Происходит чрезмерная секреция кортикостероидных гормонов, главным образом кортизола. Основными факторами патогенеза АГ при гиперкортизолемии являются задержка натрия в организме и повышение в плазме ангиотензиногена. Наряду с этим при гиперкортизолемии повышается чувствительность адренергических рецепторов сосудистой стенки к катехоламинам, что приводит к усилению сосудистого тонуса и повышению периферического сопротивления. Кроме того, чрезмерная активность АКТГ приводит к повышенной секреции альдостерона и нарушениям водно-солевого обмена.

В основе развития гипертензии при синдроме Иценко–Кушинга лежит повышенная выработка кортикостероидов надпочечниками.

Клиника и диагностика.Артериальная гипертония встречается практически в 95 % случаев синдрома и болезни Иценко–Кушинга.

У больных развивается ожирение с преимущественным отложением жира на лице, животе, ягодицах. Лицо приобретает лунообразный вид. Образуются багрово-фиолетовые стрии на коже бедер, живота, груди. Выпадают волосы на голове, в подмышечных впадинах и на лобке. Заболеванию свойственны нарушения половой функции. Больные склонны к инфекции в связи со снижением сопротивляемости организма.

Для синдрома Иценко–Кушинга характерны расстройства обмена веществ: развитие стероидного сахарного диабета, остеопороза, липидных нарушений. В периферической крови выявляется эритроцитоз и лейкоцитоз с эозинофилией и лимфопенией. У большинства больных обнаруживают повышенную экскрецию с мочой 17-окси­кортикостероидов, 17-кетостероидов, а также альдостерона. Рентгенологически выявляются диффузный остеопороз костей и так называемые «рыбьи» позвонки.

При рентгенологическом и ангиографическом исследовании можно установить, что при болезни Иценко–Кушинга, в отличие от одноименного синдрома, отсутствует значительное увеличение размеров надпочечников. Если эта болезнь обусловлена базофильной аденомой гипофиза, при рентгенографии черепа выявляют соответствующие изменения со стороны турецкого седла.

Опухоли коркового вещества надпочечников и гиперплазию при синдроме Иценко–Кушинга выявляют с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Лечение. При болезни Иценко–Кушинга лечение направлено на нормализацию секреции АКТГ и кортизола. С этой целью применяется хирургическое лечение (удаление опухоли) и несколько видов медикаментозного: антисеротониновые препараты (ципрогептадин и метерголин); агонисты дофаминовых рецепторов (парлодел, бромкриптин); адренолитические препараты (хлодитан, митотан); производные имидазола (кетоконазол, этомидат) и др. Медикаментозное лечение дает лучший эффект в сочетании с лучевой терапией.

При наличии гипертонии показаны антигипертензивные препараты – ₁-адреностимуляторы центрального действия.