Окончание табл. 11

Критерии	Дефиниция
Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных
Симметричный артрит	Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов)
Ревматоидные узелки	Подкожные узлы, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
РФ в сыворотке крови	Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
Рентгенологические изменения	Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Как видно из представленной классификации РА (табл. 9), среди клинических вариантов этого заболевания выделяют отдельные синдромы. Для диагностики синдрома Фелти, как одного из вариантов серопозитивного РА, необходимо одновременное наличие спленомегалии (в сочетании с повышением ее функции – гиперспленизмом) и выраженной лейкопении (ниже 3,5×10⁹/л).

Синдром Стиллау взрослых встречается обычно в возрасте до 40 лет. Ему свойственны острое начало с высокой температурой до 39°С и выше, воспаление крупных суставов (длительное время в них могут быть только сильные боли без явной припухлости), быстро исчезающая розовая пятнистая сыпь на руках и туловище (иногда ее можно вызвать легким трением кожи), боли в горле, увеличение лимфатических узлов, иногда плеврит, перикардит и гепатоспленомегалия. Характерны высокая СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз. Антинуклеарный фактор (АНФ) и РФ обнаруживаются менее чем у 10 % больных. Типичен резко повышенный уровень ферритина – свыше 1000 мкг/л.

Критерии диагностики синдрома Стилла взрослых, предложенные A.J.Reginato, подразделяются наосновные(длительная лихорадка (выше 39°С) в отсутствии установленной причины; артралгии, артрит или и то, и другое в какой-либо период заболевания; макулярная или макулопапулярная сыпь; отсутствие РФ и АНФ; высокий нейтрофильный лейкоцитоз; развитие болезни после 16 лет) идополнительные(генерализованная лимфаденопатия; гепатомегалия и спленомегалия; серозит (плеврит, перикардит); носоглоточная инфекция). Диагноз считается достоверным при наличии четырех основных признаков.

Несмотря на очевидную общую тенденцию РА к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, течение болезни у конкретного больного в принципе непредсказуемо. Существует ряд факторов, которые позволяют на вероятностной основе дать предположительную оценку будущего течения РА (по P.Emery, 2001).

Благоприятные прогностические признаки РА: мужской пол, начало заболевания в возрасте до 40 лет, продолжительность болезни менее одного года, острое начало заболевания, отсутствие РФ, ревматоидных узелков и системных проявлений.

Неблагоприятные прогностические признаки РА: постепенное начало заболевания, раннее поражение крупных суставов, персистирующая активность болезни, выявление РФ в сыворотке крови больного в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, раннее появление костных узур, носительство антигенов HLADR4/Dw4.

Установлено, что чем дольше сохраняется высокая активность иммуновоспалительного процесса, тем хуже прогноз. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие внесуставные проявления РА, как васкулит и полинейропатия. В то же время длительная ремиссия, наступающая спонтанно или индуцированная базисной терапией, является благоприятным прогностическим признаком.

Большинство осложнений РА связано, как правило, с проводимой патогенетической терапией заболевания. Вместе с тем у больных РА возможно развитие вторичного амилоидоза, остеопороза (остеопенического синдрома) и гематологических нарушений, существенно влияющих как на качество, так и продолжительность их жизни.

При РА «субклинически» текущее воспаление развивается до появления клинически очевидных признаков артрита. В настоящее время доказано, что у 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) суставов обнаруживаются уже в первые два года с момента появления начала болезни, вследствие чего промежуток времени, в течение которого даже самая активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и составляет всего несколько месяцев от дебюта заболевания. Отсюда следует, что активная терапия должна назначаться в ранний период РА (рис. 13).

Диагностические признаки «раннего» РА:

• 3 и более воспаленных суставов;

• поражение пястно-фа­ланговых и плюсне-фа­ланговых суставов – положительный тест попереч­ного «сжатия»;

• утренняя скованность более 30 минут.

Лечение. Основу современной терапии РА составляет лекарственное лечение. Назначая его, врач решает две основные задачи – тактическую и стратегическую. Первая из них заключается в возможно более быстром уменьшении и устранении болей в суставах и улучшении или восстановлении функций суставов; выполнение этой задачи достигается применением быстро действующих противовоспалительных средств – НПВП и ГКС.

Выбор характера противовоспалительной терапии, назначаемой больному РА сразу же после установления диагноза, во многом определяется активностью и распространенностью ревматоидного процесса. При относительно нетяжелых формах болезни с вовлечением в процесс немногочисленных суставов, умеренным болевым синдромом, сохранением объема движений и сравнительно невысокими лабораторными показателями активности вполне обоснованно начинать лечение с НПВП (диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), тем более что для оценки эффекта каждого из них достаточно нескольких дней. Классификация НПВП, дозы и схемы применения вышеуказанных препаратов приведены в главе 8 при рассмотрении вопроса лечения остеоартроза. Варианты РА, протекающие с множественным поражением суставов, резкими артралгиями, выраженными болевыми контрактурами, слабостью, повышением температуры, значительным повышением СОЭ и РФ, целесообразно с самого начала лечить небольшими дозами ГКС (10-15 мг преднизолона в сутки). Назначение НПВП в подобных случаях чаще всего неэффективно и означает лишь потерю времени.

Для решения второй задачи существует большой арсенал лекарственных средств, относящихся к разным классам химических соединений и обладающих болезнь-модифицирующим действием, т.е. направленных на подавление или коррекцию основных патогенетических механизмов. Такие препараты называются «базисными» (табл. 12, 13).

Таблица 12

Механизмы действия и показания для назначения «базисных» препаратов в терапии РА

Механизм действия	Показания
Метотрексат(таблетки по 2,5 мг, ампулы по 5 мг)
Антагонист фолиевой кислоты; по­давляет образование и секрецию цитокинов, угнетает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, ингибирует продукцию антител и патогенных иммунных комплексов	«Золотой стандарт» фармакотерапии РА. Варианты РА, протекающие с выраженным болевым синдромом, множественным поражением суставов, высоким титром РФ и системными проявлениями
Азатиоприн(таблетки по 50 мг)
Ингибирование пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов	Быстропрогрессирующие варианты РА с системными проявлениями, высокая активность РА