Окончание табл. 4

Препарат	Разовая доза, мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия, мин	Пик действия, мин	Длитель-ность действия, ч
Тиотропия бромид (Спирива)^2	18	—	30 – 60	120 – 360	более 24
Фенотерол + ипратропиума бромид (Беродуал)^3	50/20	1,0/0,5 (2 мл)	5 – 15	30 – 60	6 – 8

Примечание: ¹ – М-холинолитик короткого действия, выпускается в форме дозированного аэрозольного ингалятора; ² – М-холинолитик длительного действия, выпускается в форме порошкового ингалятора; ³ – комбинация β₂-аго­ниста и М-холинолитика короткого действия в виде дозированного аэрозольного ингалятора.

Таблица 5

Дозировка и время действия препаратов

теофиллина длительного действия

Препарат	Доза^1(таблетки), мг	Длительность действия, ч
Аминофиллин (SR^2)	225 – 450	24
Теофиллин (SR)	100 – 400	24
Теопэк	300	12
Неотеопэк	300	24
Ретафил	200 – 300	12
Эуфилонг	250	24
Теотард	200 – 350 – 500	12
Вентакс	100 – 200 – 300	12

Примечание: ¹ – подбор дозы препаратов проводится с учетом выраженности побочных эффектов и концентрации теофиллина в плазме; ² – SR - лекарственная форма с медленным высвобождением.

Больным с признаками дыхательной недостаточности важно мониторировать газовый состав крови. При снижении напpяжения киcлоpода ниже 60 мм pт.cт. показана длительная, более 15 часов в cутки, киcлоpодотерапия (ДКТ).

Вcем больным c эмфиземой показаны физичеcкие методы лечения, особенно дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и кинезиотерапия.

К хирургическим методам лечения эмфиземы легких относятся буллэктомия и трансплантация легких.

Глава 3 Миокардиты

Миокардит – это воспалительное поражение сердечной мышцы, обусловленное воздействием инфекции, паразитарной и протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражение миокарда, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

В XIX веке миокардит ошибочно считали наиболее частым заболеванием сердца, что было связано с недооценкой роли ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. В 60-70-х гг. ХХ столетия диагноз «миокардит» и особенно «постмиокардитический кардиосклероз» продолжали ставить неоправданно часто, так как не было четких критериев верификации диагноза. С внедрением в 70-е гг. пункционной биопсии миокарда оказалось, что встречаемость миокардитов в кардиологических стационарах не более 1 % от общего числа больных, при острых и хронических инфекциях – от 10 % до 20 %, в ревматологических стационарах – не более 40 %. Однако патологоанатомическая статистика свидетельствует, что при аутопсии лиц молодого возраста, умерших внезапно, убедительные признаки миокардита встречаются в 10 % случаев. Таким образом, истинная частота возникновения миокардитов неизвестна, что обусловлено сложностью их диагностики и преобладанием бессимптомных, спонтанно разрешающихся вариантов заболевания.

Классификация миокардитов(М.А. Гуревич, Н.Р. Палеев, 1997):

1. Этиологические и патогенетические варианты:

1) инфекционно-аллергические и инфекционные:

– вирусные (вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО, СПИД и др.);

– инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф);

– при инфекционном эндокардите;

– спирохетозные (сифилис, лептоспироз);

– риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q);

– паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез);

– грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.);

2) аллергические (иммунологические) – лекарственные, сывороточные, нутритивные, при системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме, синдроме Лаелла, синдроме Гудпасчера, ожоговые, трансплантационные;

3) токсико-аллергические (тиреотоксические, уремические, алкогольные).

2. Патогенетические фазы:

– инфекционно-токсическая;

– иммуноаллергическая;

– дистрофическая;

– миокардитическая.

3. Морфологическая характеристика:

– альтеративный (дистрофически-некробиотический);

– экссудативно-пролиферативный (интерстициальный) – дистрофический, воспалительно-инфильтративный, васкулярный, смешанный.

4. Распространенность:

– очаговые;

– диффузные.

5. Клинические варианты:

– псевдоклапанный;

– декомпенсационный;

– псевдокоронарный;

– аритмический;

– тромбоэмболический;

– смешанный;

– малосимптомный.

6. Варианты течения:

– доброкачественное течение (обычно очаговая форма);

– острый миокардит тяжелого течения;

– миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями;

– миокардит с нарастающей дилатацией сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма);

– хронический миокардит (если лабораторные критерии воспаления миокарда сохраняются более полугода).

Этиология и патогенез. Наиболее часто встречаются вирусные миокардиты. На долю энтеровирусов (в частности, вируса Коксаки) приходится около 50 % всех случаев миокардитов, что связано со структурным сходством энтеровирусов с клеточной мембраной кардиомиоцитов. Вирусы (а также хламидии и риккетсии) – внутриклеточные возбудители – являются основной причиной хронического течения миокардитов. Проникнув в кардиомиоцит, вирус угнетает работу клетки за счет репликации, лейкоциты (цитотоксические Т-лимфоциты и Т-киллеры) в ответ начинают вырабатывать защитные факторы против проникновения вируса, в частности перфорин, который лизирует поврежденную клетку. Из лизированной клетки в кровь попадают некоторые кардиальные белки, по структуре близкие к вирусам, которые приобретают свойства аутоантигенов. Иммунный ответ, направленный на ограничение репликации вируса в миокарде и его элиминацию, может приводить к аутоиммунным реакциям и хронизации процесса. Иммунокомпетентные клетки начинают вырабатывать провоспалительные цитокины: в частности, ИЛ-8 (при остром миокардите), при длительной персистенции возбудителя повышается уровень фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), который не только поддерживает воспалительный процесс сам по себе и за счет усиления миграции лимфоцитов и нейтрофилов в очаг воспаления, но и способствует избыточному образованию фиброзной ткани в мышце сердца вследствие индукции фибробластов, депозиции коллагена и ангиогенеза. Основными особенностями, обусловливающими развитие именно хронического, а не острого варианта воспаления миокарда, являются: а) внутриклеточный характер возбудителя, способный персистировать в ткани миокарда; б) развитие аутоиммунных реакций (сенсибилизация лимфоцитов к ткани миокарда с увеличением выработки антикардиальных антител и ФНО-α).

В патогенезе невирусных миокардитов важное значение придается инвазии инфекционного агента в миокард с образованием токсинов, например при дифтерии, трипаносомозе и др.

Клиника. Патогномоничных клинических симптомом миокардита не существует. Клиническая картина зависит от выраженности воспаления, миокардитического кардиосклероза и варьирует от малосимптомного течения до жизнеугрожающих нарушений ритма, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Не всегда удается выявить зависимость начала миокардита от перенесенной за 2-3 не­дели инфекции, чаще больные затрудняются указать время начала заболевания.

При остром миокардите тяжелого течения на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры, выраженная потливость, головные боли, миалгии и атралгии, снижение аппетита) появляется одышка в покое и при нагрузке, сердцебиение, перебои в области сердца, отеки на ногах, боли в правом подреберье, кашель при нагрузке. При объективном исследовании: состояние тяжелое, положение вынужденное (ортопное), набухание шейных вен, отеки на ногах. Пульс частый, слабого наполнения, аритмичный, может быть ритм галопа, гипотония, границы сердца увеличены вправо и влево. При аускультации легких в нижних отделах можно выслушать застойные хрипы. В наиболее тяжелых случаях могут быть приступы сердечной астмы и отека легких. Определяются значительное увеличение печени, асцит. При дальнейшем увеличении размеров сердца может развиться относительная недостаточность трехстворчатого клапана и в области мечевидного отростка выслушиваться систолический шум, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвальо). Часто развиваются тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболии в легочную, почечную и церебральные артерии и др.).

Наиболее тяжелая форма миокардита неизвестной этиологии, протекающая с глубоким диффузным поражением сердечной мышцы, называется миокардитом Абрамова–Фидлера. Основными морфологическими признаками миокардита Абрамова–Фидлера являются: 1) гипертрофия мышечных волокон, особенно сосочковых мышц, субэндокардиальных слоев миокарда; 2) наличие обширных полей миолиза с заменой мышцы соединительной тканью; 3) наличие внутриполостных тромбов; 4) наличие васкулитов мелких ветвей коронарных артерий; 5) клеточные воспалительные инфильтраты по ходу сосудов.

При легком и среднем течении заболевания больных беспокоит общая слабость, температура субфебрильная, чаще нормальная, боли в области сердца постоянного, колющего или ноющего характера, перебои в области сердца, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. При объективном исследовании небольшой акроцианоз, отеков нет, пульс частый, нередко аритмичный, артериальное давление (АД) нормальное. Левая граница сердца увеличена, ослабление Iтона, на верхушке негромкий систолический шум мышечного характера.

Диагностика. Прежде всего необходимо выявить этиологический фактор. Первостепенное значение установления этиологии учитывается и в современных схемах клинической диагностики миокардитов. Установление этиологии необходимо проводить по трем основным направлениям: 1) непосредственное выделение возбудителя; 2) обследование на наличие в крови антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов; 3) целенаправленное выявление очагов хронической инфекции.

Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA) (1964, 1973 гг.)

Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клиническими и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакций нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакции гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка (СРБ).

Признаки поражения миокарда

Большие признаки:

• патологические изменения на ЭКГ (нарушения процессов реполяризации, нарушения ритма и проводимости);

• повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тропонина Т);

• увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии (ЭхоКГ);

• застойная сердечная недостаточность;

• кардиогенный шок.

Малые признаки:

• тахикардия (иногда брадикардия);

• ослабление первого тона;

• ритм галопа.

Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции, по крайней мере, с одним большим и двумя малыми признаками или при выявлении у больного 2 больших и 2 малых признаков. Если у больного выявляется 1 большой или любое количество малых признаков, диагноз миокардита вероятен.

На начальном этапе диагностики необходимо пользоваться схемой клинической диагностики миокардитов, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. Однако следует учесть, что этому диагностическому алгоритму более 25 лет, и он основывается на косвенных клинико-инструментальных критериях. В представленном диагностическом алгоритме нет ни одного патогномоничного признака, а диагноз основывается на комбинации неспецифических критериев.

Если манифестации миокардита предшествовало острое респираторное заболевание, следует провести обследование на наличие в крови антигенов и антител к наиболее кардиотропным вирусам: энтеровирусам, вирусам гриппа А и Коксаки А. Если признаки миокардита появились после перенесенного острого тонзиллита, целесообразно проведение посевов слизи из носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей дифтерии. Параллельно следует определять антитела к этим возбудителям. При появлении признаков миокардита после кишечных инфекций следует проводить посевы кала на дизентерийную группу, сальмонеллы, брюшной тиф и паратиф с обязательным исследованием крови на специфические антитела к этим возбудителям. Если больной отмечает артралгии, синдром Рейно, кожные изменения по типу «бабочки» на лице, дискоидных очагов, необходимо дополнительное обследование для исключения диффузных заболеваний соединительной ткани и микробиологическое обследование на наличие хламидийной инфекции.

Однако не всегда (даже при острых миокардитах при наличии связи с инфекцией) удается обнаружить возбудителя. Еще сложнее это сделать, если миокардит вызывают возбудители хронических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы Эпштейна–Барра, хламидии, вирусы гепатита В и С). Эти внутриклеточные микроорганизмы могут длительное время персистировать без каких-либо клинических проявлений, вызывая нарушение клеточного и гуморального иммунитета, а при воздействии неспецифических факторов на организм (переутомление, стресс, переохлаждение) вызывать миокардит, причем при обнаружении в крови сразу нескольких возбудителей можно предполагать возможность ассоциированного инфекционного воздействия на миокард. Для выявления возбудителя в настоящее время используется полимеразная цепная реакция, которая позволяет выявить ДНК возбудителя в крови больного. Для выявления специфических антител к инфекционному агенту используют иммуноферментный анализ, метод флюоресцентирующих антител и др.

Необходимо тщательно выявлять очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, аднексит и др.), так как очаговая хроническая инфекция любой локализации вызывает повышенную сенсибилизацию лейкоцитов к различным тканям организма и тем самым создает все условия для перекрестных иммунных реакций, которые в дальнейшем могут приобретать аутоиммунную направленность и поддерживать воспалительный процесс в миокарде.

Инструментальная верификация дисфункции сердца. Электрокардиографические изменения при миокардите наблюдаются не всегда и неспецифичны. Они могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией, кардиосклерозом, дистрофией миокарда. Обычно регистрируются неспецифические изменения фазы реполяризации: депрессия или подъем сегментаST, инверсия зубцаТ. Считают, что подъем сегментаSTболее характерен для миокардита, чем депрессия, и отражает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс субэпикардиальных слоев миокарда. Нередко у больных острым тяжелым миокардитом регистрируются патологический зубецQи уменьшение амплитуды зубцаR. Эти изменения носят преходящий характер и сохраняются от нескольких дней до полугода и более. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, блокады ножек пучка Гиса (блокада левой ножки указывает на обширное поражение миокарда и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе), нарушение атриовентрикулярной (АВ) проводимости, желудочковая и предсердная экстрасистолии появляются в развернутой стадии процесса. При доброкачественных (очаговых) инфекционно-аллергических и диффузных миокардитах, а также при миоперикардите встречаются очаговоподобные изменения на ЭКГ (изменения зубцаТ, сегментаST, появление патологического зубцаQ).

На ЭхоКГ косвенными признаками воспалительного поражения миокарда могут являться дилатация камер сердца, снижение систолической функции (фракции выброса) и наличие жидкости в полости перикарда.

Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде.В настоящее время считают, что диагноз миокардита может считаться строго обоснованным только при его подтверждении данными эндомиокардиальной биопсии. Для морфологического подтверждения диагноза считается необходимым взять от 3 до 7 биоптатов сердца. Наибольшим признанием пользуются диагностические критерии, предложенные группой американских морфологов и принятые на конференции в Даллассе в 1986 г. Строгим диагностическим критерием миокардита признается наличие воспалительной клеточной инфильтрации и некроза или повреждения кардиомиоцитов. При выявлении клеточной инфильтрации и нормальных кардиомиоцитов диагноз миокардита считается сомнительным (вероятным). Данные повторной биопсии миокарда позволяют определить динамику или исход процесса и говорить о персистирующем, разрешающемся или разрешившемся миокардите. Количественные морфометрические критерии активного миокардита заключаются в обнаружении 14 и более лимфоцитов в каждом поле зрения на площади 1 мм². В соответствии с Масбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997) рекомендовано выделять активный миокардит с фиброзом или без фиброза, хронический миокардит с фиброзом или без фиброза и отсутствие миокардита. Отличие новых морфологических критериев от Далласских заключается в том, что оценка гистологического препарата проводится не в одном поле зрения, а на площади 1 мм².

Следует учитывать, что эндомиокардиальная биопсия не дает полной гарантии постановки диагноза, так как высока вероятность забора неизмененной ткани и получения «ложноотрицательного результата».

К дополнительным методам диагностики М относятся магнитно-резонансная томография сердца с контрастирующим парамагнитным контрастом, который позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, сцинтиграфия сердца с галлием-67, технецием-99; наиболее информативным методом является сцинтиграфия с введением моноклональных антимиозиновых антител, меченных индиумом-111.

Лабораторные методы, подтверждающие наличие повреждения кардиомиоцитов и иммуновоспалительного процесса, направлены на обнаружение в крови: 1) кардиоселективных ферментов: КФК, ЛДГ, Тропонин-Т иI; 2) маркеров воспаления (увеличение фибриногена и СОЭ, появление СРБ, сывороточного амилоида А, адгезивных молекул, ИЛ-1β, 6, 8, 10, ФНО-α и др.); 3) увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов клас­саM,A, кардиального антигена, антител к миокарду, реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с сердечным антигеном, тест дегрануляции базофилов).

Дифференциальный диагнозмиокардитов является наиболее сложным в кардиологии, что связано с отсутствием специфических клинических проявлений. Поэтому ошибочные диагнозы встречаются часто. Хронический миокардит наиболее трудно дифференцировать с дилатационной кардиомиопатией. Наличие выраженной дилатации полостей сердца при относительно «мягких» признаках сердечной недостаточности свидетельствует в пользу дилатационной кардиомиопатии, а тяжелая сердечная недостаточность при относительно небольшой дилатации полостей – в пользу миокардита. Решающее значение имеет проведение биопсии миокарда: при миокардите выявляются характерные гистологические признаки воспаления. Наблюдающееся при ЭхоКГ у части больных миокардитом увеличение толщины стенок левого желудочка, связанное с отеком, может привести к ошибочному диагнозу гипертрофической кардиомиопатии.

Нередко острые вирусные миокардиты, протекающие с болевым синдромом, необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда, так как и при миокардите могут быть инфарктоподобные изменения на ЭКГ, а в крови обнаруживаться миокардиальные ферменты. Инфарктоподобные изменения на ЭКГ особенно характерны для очаговых миокардитов. В целях дифференциальной диагностики доброкачественно протекающих очаговых миокардитов и ИБС могут быть использованы пробы с хлоридом калия, обзиданом, велоэргометрия (ВЭМ), коронароангиография.

Течение и прогноз. В подавляющем большинстве случаев миокардиты протекают абортивно, без выраженной симптоматики и заканчиваются клиническим выздоровлением в течение нескольких недель. Даже при наличии признаков сердечной недостаточности миокардиты разрешаются без последствий у 90 % больных. При тяжелом варианте течения с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности может быть летальный исход в 1-5 % случаев. В 25-30 % случаев заболевание имеет рецидивирующее течение с исходом в кардиосклероз и с неуклонным прогрессированием застойной сердечной недостаточности, а в 10-15 % миокардит имеет медленное непрерывно-прогрессирующее течение.

Признаками стойкой клинико-лабораторной ремиссии воспалительного процесса в миокарде являются: 1) отсутствие прогрессирования дилатации камер сердца; 2) увеличение фракции выброса; 3) стабилизация признаков сердечной недостаточности; 4) стабилизация нарушений ритма и проводимости; 5) отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезивных молекул; 6) снижение концентрации антител к миокарду, ИЛ-1, 6, 8 и ФНО-α; 7) отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде.

Лечение. В терапии больных миокардитом важное значение придается ограничению физической активности, санации очагов инфекции.

Этиотропное лечение. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики, преимущественно цефалоспоринового ряда. При вирусных миокардитах используют экзогенный интерферон и индукторы эндогенного интерферона (неовир, виферон). При хламидийных миокардитах используют макролиды и фторхинолоны.

Патогенетическое лечение. Противовоспалительные (метиндол, диклофенак и др.) и антигистаминные препараты назначают курсами на 2-3 недели. При хронических миокардитах и при рецидивирующем течении после противовоспалительной терапии целесообразно назначить на 4-6 месяцев делагил. С первых дней в схему лечения должны включаться дезагреганты (аспирин-кардио, тромбо-асс, трентал), а также препараты, замедляющие процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда – это ингибиторы АПФ (лизиноприл, моноприл и др.), β-адреноблокаторы (метопролол) и антагонисты альдостерона (верошпирон), а также метаболическая терапия: витамины А, Е, С, мексикор, милдронат и др.

При тяжелом течении миокардита показано назначение глюкокортикоидов в дозе 1 мг/кг на 2-5 недель, проводится дезинтоксикационная терапия, применяются экстракорпоральные методы очищения крови.

Симптоматическое лечениепредполагает назначение антиаритмических препаратов, мочегонных и др.