Глава 10 Системная склеродермия

Системная склеродермия(ССД) – прогрессирующее поли-синдромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита (Н.Г. Гусева, 1993).

По частоте ССД занимает в группе диффузных болезней соединительной ткани второе место после СКВ, первичная заболеваемость колеблется от 0,6 до 19 случаев на 1 млн населения в год. Заболевание чаще встречается у женщин (сооотношение 3:1) в возрасте 30-60 лет.

Этиология и патогенез. Заболеванию нередко предшествуют различные факторы: инфекция, стресс, экстракция зуба, тонзиллэктомия, воздействие низких температур (переохлаждение, обморожение), вибрация, травмы, использование силикона и парафина, контакт с кремниевой пылью и химическими (органические растворители, токсические масла, хлорвинил) веществами или лекарственными (блеомицин,L-триптофан) средствами.

Центральное место в патогенезе ССД занимает гиперфункция фибробластов с повышенной выработкой коллагена и усилением фибриллообразования. Также обнаружена избыточная продукция фибронектина – гликопротеина, осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом, что приводит к уменьшению распада коллагена.

Немаловажным звеном в патогенезе заболевания является нарушение микроциркуляции, приводящее к возникновению синдрома Рейно из-за нарушения функции миофибробластов, участвующих в образовании сосудистой стенки. Стенки сосудов утолщаются, в них прогрессируют явления фиброза и некроза, отмечаются тромбозы, что неминуемо ведет к развитию склеродермической микроангиопатии. Повреждение эндотелия сосудов возникает в результате действия какого-то (до настоящего времени неизвестного) повреждающего фактора, который способствует развитию деструкции эндотелия и замещению его гладкомышечными клетками. Нарушения микроциркуляции обусловлены как поражением сосудистой стенки, так и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови. Кроме описанных выше патологических процессов наблюдаются нарушения проницаемости и кровотока, увеличение вязкости крови, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети с образованием бессосудистых полей.

Вышеперечисленные сосудистые изменения приводят к развитию синдрома Рейно, включая его эквивалент в легких и почках, распространенным трофическим, ишемическим и некротическим изменениям в различных органах и тканях. Специфической особенностью болезни является генерализованное поражение сосудов малого и среднего калибра, превалируют изменения мелких артерий, артериол и собственно капиллярной сети с нарушением функционирования всей системы микроциркуляции.

Несомненна роль иммунных механизмов в развитии ССД. У таких больных выявлен широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета. Доказан дисбаланс Т- и В-лимфоцитов: снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов (на начальных стадиях поражения дермы клеточный инфильтрат содержит активные Т-лимфоциты, вследствие чего, вероятно, снижен их уровень в крови) при нормальном уровне В-лимфоцитов, дисбаланс CD4+ (хелперы) иCD8+ (супрессоры) за счет снижения последних (увеличение соотношенияCD4+/CD8+), увеличение продукции антител, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Необходимо также отметить, что иммунокомпетентные клетки синтезируют большое количество провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию фибробластов, продукцию коллагена и гликозаминогликанов. Было доказано, что у больных ССД происходит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности (М.Д. Гроздова, А.Ф. Панасюк, 1983;E.C.LeRoyetal., 1988).

Классификация ССД в нашей стране была разработана Н.Г. Гусевой в 1975 г., согласно которой при формулировании диагноза необходимо указать вариант течения, стадию развития заболевания и степень активности патологического процесса по выраженности клинико-лабораторных данных.

Варианты течения:

• острое (развитие развернутой клинической картины заболевания в течение нескольких недель, месяцев) – на его долю приходится 10 % всех случаев ССД, характеризуется быстрой генерализацией процесса, прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов, включая частые поражения почек по типу острой нефропатии, тяжелыми сосудистыми нарушениями, но преобладают фиброзные изменения;

• подострое (в течение 1-2 лет) – 25 %, характерны более постепенное начало, артрит, поражение кожи в виде плотного отека с последующей индурацией, полимиозит, миокардиосклероз, интерстициальные пневмонии с последующим развитием пневмофиброза, серозиты, эзофагит, иногда – почечная патология по типу хронической нефропатии. Висцеральная патология может быть первым проявлением ССД. Преобладает высокая воспалительная и иммунологическая активность патологического процесса. Нередки перекрестные синдромы;

• хроническое (в течение многих лет) – 65 %, синдром Рейно длительно может быть единственным проявлением заболевания. Постепенно возникают и прогрессируют поражения кожи и внутренних органов. Характерно развитие легочной гипертензии,CREST-синд-рома. Лабораторные показатели мало изменены, за исключением характерного дляCREST-синдрома наличия антицентромерных антител. В целом для хронического течения ССД характерно преобладание сосудистых проявлений.

Стадии развития заболевания:

I стадия – начальная, характеризуется начальными симптомами заболевания: синдром Рейно, полиартралгии или артрит, реже – кожные, висцеральные или общие проявления.

II стадия – генерализации, характеризуется полисиндромностью клинической картины, отражающей генерализацию склеродермического процесса.

III стадия –терминальная, характеризуется тяжестью далеко зашедших склеродермических, дистрофических и сосудисто-некро­тических изменений в различных органах и тканях, нередко с недо­статочностью функции органов.

Степень активности: I– минимальная;II– умеренная;III– высокая.

Клиническая картинаболезни характеризуется полиморфностью и полисиндромностью. При ССД практически каждый орган и ткань прямо или опосредованно могут вовлекаться в патологический процесс, отражая системность заболевания. На основании большого клинического материала Н.Г. Гусева и соавт. (2004) выделили наиболее распространенные клинические и лабораторные признаки ССД (%):

Синдром Рейно – 95.

Лихорадка – 60.

Похудание (на 10 кг и более) – 40.

Трофические нарушения – 64.

Поражение кожи – 90;

мышц – 64;

суставов – 91;

костей (остеолиз) – 41;

лимфатических узлов – 40;

серозных оболочек – 59;

легких – 79;

сердца – 83;

желудочно-кишечного тракта – 69;

почек – 39;

нервной системы – 43.

Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) – 70.

Гиперпротеинемия (более 85 г/л) – 60.

Гипергаммаглобулинемия (более 19 г/л) – 64.

Антинуклеарный фактор (+) – 90.

Ревматоидный фактор (+) – 40.

Частым и ранним (часто первым) признаком заболевания является синдром Рейно, развивающийся в результате вазоспастических реакций. Под влиянием холода или волнения появляется побеление и/или цианоз дистальных отделов пальцев рук, сменяющиеся их покраснением, при этом пальцы становятся холодными, онемевшими и болезненными. Подобные изменения наблюдаются также со стороны пальцев ног, кончика носа, ушных раковин и подбородка. В межприступный период окраска кожных покровов может оставаться цианотичной, сохраняются парестезии и болевой синдром. По мере прогрессирования заболевания такие кризы становятся более продолжительными и мучительно болезненными. Нередко могут возникать различного рода осложнения: трофические расстройства кожи пальцев, изъязвления и нагноения кожи на выступах костей, кожных покровах суставов и ушных раковин. В редких случаях может быть криз, приводящий к некрозу или гангрене пальцев. Такие же ангиоспастические реакции наблюдаются в сосудах легких, сердца, почек, других органах, центральной нервной системе. Участие трофических нарушений и гипоксии тканей очевидно в развитии остеолиза ногтевых фаланг.

Другой вариант сосудистой патологии при ССД обусловлен дилатацией сосудов микроциркуляторного русла и проявляется в виде телеангиэктазий, чаще расположенных на лице, груди и слизистых оболочках.

Поражение кожитакже является характерным признаком ССД, хотя у некоторых больных дерматологические проявления заболевания могут быть минимальными или полностью отсутствовать, в таких случаях говорят о висцеральной склеродермии, или прогрессирующем системном склерозе (склеродермия без склеродермы). Поражение кожи проходит несколько стадий – плотный отек, инду­рация и атрофия. Наиболее характерным является симметричное поражение кожи рук и кожи лица, реже – стоп, предплечий и голеней. В последующем поражаются кожные покровы спины, ягодиц и живота. Отек кожи обычно плотный, безболезненный, кожа не собирается в складки. Как уже было сказано, первоначальная локализация кожных поражений выявляется в области кистей, особенно пальцев, приобретающих «сосискообразную» форму. В связи с ригидностью кожи активные движения пальцев резко затрудены, больной не может сжать кисть в кулак. При хроническом течении эти изменения могут сохраняться на протяжении нескольких лет, постепенно переходя в индуративную фазу. В этот период лицо больного становится «маскообразным» с утолщением кожи лба, щек и истончением губ. Кожа вокруг рта покрывается сетью глубоких морщин (симптом «кисета»); спинка носа истончается, а крылья носа становятся напряженными, что придает ему сходство с клювом хищной птицы. Также в патологический процесс могут вовлекаться и слизистые оболочки, развивается хронический конъюнктивит, кератит, фарингит, атрофический ринит, стоматит.

Специфическим признаком ССД является образование кальцинатов в подкожной клетчатке пальцев кистей, чаще в ногтевых фалангах, околосуставных областях – синдром Тибьержа–Вейссенбаха. Может выявляться кальциноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, мышцы и клапанного аппарата сердца, капсулы печени и селезенки. При длительности заболевания до 5 лет кальцинаты практически не встречаются, тогда как после 10 лет – в 50 % случаев. Отложения кальция рассматривают как результат повреждения тканей («репаративная» или дистрофическая кальцификация).

Суставной синдромвстречается практически у всех больных, причем у трети из них – как первый симптом заболевания. Суставные проявления могут наблюдаться в виде полиартралгий, полиартрита с преимущественно экссудативными или фиброзно-индура­тивными изменениями, приводящими при длительном поражении к деформации суставов, и в виде псевдоартрита или периартрита – с деформацией и контрактурами суставов за счет сухожильно-мышеч-ного аппарата без рентгенологических признаков поражения собственно суставов.

Нарушение питания в области ногтевых фаланг часто приводит к их рассасыванию (концевой остеолиз), что сопровождается укорочением пальцев кистей.

Поражение мышцпри ССД имеет два основных варианта: 1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием интерстициальной ткани и атрофией собственно мышечных волокон; 2) истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией.

Частота поражения легкихпри ССД колеблется от 30 до 90 %, причем наибольший процент поражения выявляется при функциональных или морфологических методах исследования. В основе легочной патологии при этом заболевании лежат интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, поражение легочной ткани с утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану. Клинически наиболее частые симптомы поражения легких – инспираторная одышка и непродуктивный кашель. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип нарушения.

Характер поражения легких при ССД сложен и включает по крайней мере 3 компонента:

1. Интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с преимущественным поражением нижних отделов легких.

2. Изменения по типу «болезни малых дыхательных путей» (при вовлечении в процесс терминальных отделов дыхательных путей).

3. Патология (функциональная или органическая) сосудистого ложа легких с развитием легочной гипертензии.

Поражение сердцапри ССД является одной из частых и неблагоприятных локализаций патологического процесса и занимает первое место среди причин внезапной смерти таких больных. Возможно поражение всех трех оболочек сердца с преобладающими изменениями миокарда по типу «первичного» склеродермического кардиосклероза, нарушениями ритма сердечной деятельности и др.

Поражение пищеварительного трактаотмечается у 50-80 % больных, при этом в патологический процесс могут быть вовлечены все отделы – от полости рта до прямой кишки, но чаще всего – пищевод и кишечник. Поражение ЖКТ обусловлено развитием фиброзных изменений подслизистого слоя, атрофией гладких мышц на всем протяжении пищеварительного тракта. Характерна дисфагия (затрудение при глотании, нарушение прохождения пищи по пищеводу вначале твердой, а затем и жидкой), в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой. Вследствие нарушения моторики кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод с закономерным развитием рефлюкс-эзофагита. Замещение гладкой мускулатуры фиброзной тканью ведет к развитию ригидности стенок пищевода с его сужением в нижней трети и расширением вышележащих отделов.

Выделяют три степени склеродермического поражения пищевода (Н.Г. Гусева и соавт., 2004):

I– умеренная степень характеризуется незначительным замедлением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы;

II– выраженная степень характеризуется отчетливым замедлением продвижения бариевой взвеси по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки;

III– максимальная степень характеризуется значительным замедлением вплоть до прекращения продвижения бария, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюкс-эзофагита и его вторичных осложнений.

Частота поражения почекпри ССД по клиническим данным составляет от 4 до 45 %, по морфологическим намного выше – от 70 до 100 %. Для обозначения ренальной патологии при этом заболевании был предложен термин «склеродермическая нефропатия», причем Н.Г. Гусева и соавт. (1982) на основании клинико-лабораторно-мор-фологических данных выделили два варианта склеродермической нефропатии:острый, нередко протекающий с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), ихронический. В свою очередь, хронический вариант нефропатии подразделяют на 3 группы:субклиническая,умереннаяивыраженнаяхроническая склеродермическая нефропатия. При минимальной степени (субклинически протекающей) отмечаются незначительные и нестойкие изменения в моче и/или функциональные нарушения (снижение скорости клубочковой фильтрации); умеренная – характеризуется небольшими, но стойкими изменениями мочевого осадка с одновременным нарушением функции почек; при выраженной, кроме мочевого синдрома и функциональных нарушений, у больных также отмечаются гипертензия, контролируемая антигипертензивными препаратами, гиперренинемия, отеки.

Поражение эндокринной системы– нередкое явление при ССД, наиболее часты нарушения функции щитовидной железы, половых желез и надпочечников, могут наблюдаться признаки как гипер-, так и гипофункции щитовидной железы. Нарушение функции коры надпочечников при ССД, снижение или истощение функциональных резервов, возможно, может обусловливать некоторые клинические черты аддисонизма (гипотонию, слабость, гиперпигментацию). Вследствие интерстициального фиброза поджелудочной железы, наличия сосудистой и иммунной патологии возможно развитие сахарного диабета.

Критерии диагностики. Американским институтом ревматологии разработаныпредварительные критерии диагностики ССД.

Главный критерий – склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов.

Малые критерии: 1) склеродактилия; 2) дигитальные язвочки или рубчики на дистальных фалангах пальцев; 3) двусторонний базальный фиброз легких при рентгенологическом исследовании.

Для постановки диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Предложенные критерии могут рассматриваться как минимум клинических признаков, необходимый для диагностики ССД с отчетливой картиной заболевания. Ранние стадии его, как и некоторые клинические формы, например преимущественно висцеральные, не могут быть распознаны при использовании этих критериев.

В нашей стране для диагностики ССД используются критерии, разработанные в 1975 г. и модифицированные в 1993 г. Н.Г. Гусевой.

Диагностические признаки ССД (Н.Г. Гусева, 1993)

Основные:

1. Склеродермическое поражение кожи.

2. Синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики.

3. Суставно-мышечный синдром (с контрактурами).

4. Остеолиз.

5. Кальциноз.

6. Базальный пневмофиброз.

7. Кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости.

8. Склеродермическое поражение пищеварительного тракта.

9. Острая склеродермическая нефропатия.

10. Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела).

11. Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные:

1. Гиперпигментация кожи.

2. Телеангиэктазии.

3. Трофические нарушения.

4. Полиартралгии.

5. Полимиалгии, полимиозит.

6. Полисерозит (чаще адгезивный).

7. Хроническая нефропатия.

8. Полиневрит, тригеминит.

9. Потеря массы тела (более 10 кг).

10. Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).

11. Гипергаммаглобулинемия (более 23 %).

12. Наличие антител к ДНК или АНФ.

13. Наличие ревматоидного фактора.

Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие любых трех основных диагностических критериев или одного из них (1, 4, 8) в сочетании с тремя и более дополнительными критериями. Меньшее же количество симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый («вероятный») диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.

Клиническая гетерогенность ССД проявляется существованием различных клинических форм, которые также включаются в классификацию этого заболевания. В зависимости от распространенности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 5 клинических форм ССД (Н.Г. Гусева и соавт., 2004):

1. диффузную склеродермию, характеризующуюся генерализованным индуративным поражением кожи и типичными висцеральными проявлениями (поражение пищеварительного тракта, сердца, легких и почек);

2. лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии), имеющий более доброкачественное хроническое течение;

3. overlap, или перекрестный, синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, РА или СКВ; чаще при подостром течении заболевания;

4. преимущественно висцеральную форму (прогрессирующий системный склероз или «склеродермия без склеродермы»), когда в клинической картине преобладают поражение внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек) и сосудов, а изменения кожи минимальны или отсутствуют;

5. ювенильную форму с началом заболевания до 16 лет, при которой нередко отмечаются очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выражены суставной синдром с развитием контрактур, иногда аномалии развития конечности, относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений, преимущественно хроническое течение и благоприятная эволюция у отдельных больных (с регрессией кожной и висцеральной симптоматики).

ЛечениеССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным, но в то же время дифференцированным – в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и «пожизненным». С учетом прогрессирующего характера заболевания преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации, а затем и регресса клинической симптоматики. Следует подчеркнуть, что в связи со сложным патогенезом и полисиндромностью заболевания лечение ССД никогда не является монотерапией и включает в себя комплекс фармакологических мер воздействия наряду с другими видами терапии.

1. Антифиброзные средства:D-пеницилламин (300-1000 мг/сут), унитиол (внутримышечно), диуцифон (0,4 г/сут), интерферон, колхицин (2 мг/сут), мадекассол (30-60 мг/сут), лидаза (подкожно, внутримышечно).

2. Антивоспалительные и иммуносупрессивные средства: ГКС (преднизолон 15-50 мг/сут в зависимости от варианта течения и степени активности патологического процесса); циклофосфамид (100 мг/сут, 200-400 мг/нед., внутримышечно); азатиоприн (100-200 мг/сут); метотрексат (7,5-10 мг/сут); циклоспорин А (2,5-3 мг/кг/сут); аминохинолиновые (плаквенил, делагил); НПВП (диклофенак, мелоксикам и др.).

3. Сосудистые средства: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 30-60 мг/сут, верапамил по 120-240 мг/сут и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл по 25-300 мг/сут и др.); вазапростан (по 1-2 ампулы в сутки, внутривенно, внутриартериально), пентоксифиллин (трентал 600-1200 мг/сут внутрь и внутривенно), дипиридамол (150-200 мг/сут), кетансерин (40-80 мг/сут), тиклопидин (250-500 мг/сут), реополиглюкин внутривенно и др.

4. Экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция, гемофильтрация и др.

5. Локальная терапия: мадекассол (мазь), димексид (50-70 % раствор, аппликации), гиалуронидаза (фонофорез), ультразвуковая, лазерная и баротерапия.

6. ЛФК, массаж, курортное лечение (сероводородные, радоновые ванны, грязелечение), рациональная трудотерапия и др.

Как уже указывалось ранее, патогенез ССД включает три основных компонента: нарушение иммунитета, микроциркуляции и фиброзообразования, взаимодействующих на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки – эндотелий – фибробласты – тучные клет­­ки – клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы ад-гезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Соответственно терапевтическая стратегия при ССД рассматривает в первую очередь средства активного воздействия на иммунную систему, иммунное воспаление (антивоспалительные, иммуносупрессивные), сосудистую патологию (вазоактивные, антиишемические) и на подавление избы-точного фиброзообразования, свойственного ССД (антифиброзная терапия).

Одним из основных препаратов, используемых в настоящее время для лечения ССД, является D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал). Препарат препятствует созреванию коллагена и тем самым ускоряет его распад. Разрушение коллагена также возрастает в связи с воздействиемD-пеницилламина на медь (связывает и удаляет ее из организма), что приводит к активации коллагеназы, а медь, как известно, является ингибитором этого фермента. Препарат обладает также латирогенным свойством, обусловливающим ингибицию поперечного связывания коллагеновых волокон и антифиброзный эффект. Таким образом, применениеD-пеницилл-амина при ССД обоснованно главным образом в связи с его активным воздействием на избыточное фиброзообразование.

Клинический эффект D-пеницилламина проявляется преимущественно в улучшении кожного синдрома – уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении синдрома Рейно и улучшении трофики. Препарат в меньшей степени влияет на висцеральные проявления, но при поражении сердца уменьшается одышка, сердцебиение, кардиалгии, при поражении пищеварительного тракта улучшается аппетит, глотание, у некоторых больных исчезает дисфагия. По данным Н.Г. Гусевой, шестилетняя выживаемость больных ССД, получавших пеницилламин, составила 85 %, а без него – 55 %.

Препарат применяют при острых формах, реже – подострых, редко – при хронических – при усилении активности до IIстепени и прогрессировании кожного синдрома. Лечение начинают с 250-300 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 600-900-1200 мг/сут. Терапевтическая доза сохраняется на протяжении нескольких месяцев до получения отчетливого клинического эффекта, после чего дозу постепенно снижают до поддерживающей – 300 мг/сут, которую больные принимают годами.

Осложнения терапии D-пеницилламином отмечаются у 20-30 % пациентов и проявляются аллергической сыпью, мочевым синдромом, лихорадкой, диспепсическими явлениями, лейко- и тромбоцитопенией, маточными и носовыми кровотечениями, миастенией, судорогами, выпадением волос, головокружениями, что требует уменьшения принимаемой дозы. Противопоказаниями к назначениюD-пеницилламина являются исходные нарушения функции печени и почек, лейко- и тромбоцитопения и гиперчувствительность к препарату.

Умеренным антифиброзным действием обладают также унитиол (применяется в виде 5 % раствора по 5-10 мл внутримышечно через день, на курс 20-25 инъекций 2 раза в год), диуцифон (назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в день или по 4,0 мл 5 % раствора внутримышечно), мадекассол (внутрь по 10 мг 3 раза в день или в виде мази, особенно при наличии ишемических язвочек на пальцах рук), колхицин (0,6 мг 2 раза в сутки), лидаза и ронидаза (в виде внутримышечных инъекций или электрофореза, аппликаций этих препаратов на область контрактур и индуративно измененных тканей).

При остром и подостром течении ССД и активности IIIиIIстепени назначают преднизолон 20-30 мг/сут, при полимиозите – 50-60 мг/сут. Доза ГКС зависит от активности процесса, стадии заболевания (противопоказаны вIIIтерминальной стадии). Глюкокортикоиды оказывают выраженный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме (особенно в стадии плотного отека), увеличении СОЭ, миозите, некоторых висцеральных проявлениях (поражениях сердца и легких), иммунологических сдвигах; способствуют также относительной трансформации подострого течения заболевания в хроническое при длительном применении.

Третья группа основных препаратов, применяемых для лечения ССД с самого начала заболевания, – сосудистые препараты, воздействующие на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Из этой группы препаратов наиболее часто применяются: нифедипин (в дозе 30-80 мг/сут), форидон (в дозе 40-120 мг/сут), антагонист 5-НТ₂(сериновых) рецепторов кетансерин (в дозе 40-80-120 мг/сут), а также пролонгированные сосудорасширяющие препараты (продектин, андекалин, никотиновая кислота и ее производные). Одновременно с сосудистыми препаратами используют дезагреганты: курантил (дипиридамол) в дозе 225 мг/сут и более, его эффект усиливается при сочетании с микродозами ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут), тренталом (пентоксифиллин) в дозе 600-1200 мг/сут. При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется использование антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

При хроническом течении ССД в терапевтический комплекс показано включение аминохинолиновых препаратов на срок не менее 1 года (с обязательной отменой в летние месяцы): делагил 0,25 г/сут или плаквенил 0,2-0,4 г/сут. В качестве дополнительной терапии при наличии суставного синдрома, или при снижении дозы ГКС, или в сочетании с аминохинолиновыми препаратами могут применяться НПВП в общепринятых дозировках. Изолированное их применение обычно недостаточно для подавления активности воспалительного процесса.

Иммунодепрессанты назначают при выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, значительной активности процесса, отчетливых иммунологических сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100-200 мг/сут, реже – метотрексат по 5-10 мг/нед.

При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение физиотерапевтических процедур (лазеротерапия, ультразвук, парафиновые аппликации, пеллоидотерапия, бальнеотерапия).

Рекомендуемая терапия в зависимости от характера течения и активности заболевания, а также с учетом доминирующей патологии (цит. по В.И. Мазурову и соавт., 2001) представлена в табл. 30, 31.

Таблица 30

Терапия в зависимости от характера течения и активности ССД

Течение	Активность
	IIIстепени	IIстепени	Iстепени
Острое	ГКС 20-30 мг/сут. Быстропрогрессирующее течение, фиброзирующий альвеолит – пульс-тера-пия ГКС, экстракорпоральная гемокоррекция. Антифиброзные препараты. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия	Та же терапия, что и при IIIстепени активности, но меньшими дозами	ГКС в поддерживающей дозе (7,5-10 мг/сут). Антифиброзные препараты в поддерживающей дозе. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия
Подострое	Пульс-терапия ГКС. ГКС 30 мг/сут, при фиброзирующем альвеолите – 40 мг/сут, при полимиозите – 50-60 мг/сут. Иммунодепрессанты – при фиброзирующем альвеолите, выраженных иммунологических нарушениях, при неэффективности предшествующей терапии. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия	Та же терапия, что и при IIIстепени активности, но меньшими дозами	ГКС в поддерживающей дозе (7,5-10 мг/сут). Иммунодепрессанты в поддерживающей дозе. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия