Гемодинамические гипертонии

Коарктация аорты– врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Сужение аорты чаще всего бывает в месте перехода ее в нисходящий отдел, реже оно находится между устьем левой сонной и левой подключичной артериями. Если порок в детстве не диагностирован и не проведена его хирургическая коррекция, то к 20-30-летнему возрасту у больных развивается стойкая, высокая гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического давления. Происходит перераспределение крови – резко переполняются кровью сосуды выше места сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища; сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови мало и медленно. Субъективно отмечаются головные боли, чувство жара или прилива к голове, носовые кровотечения.

Есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить коарктацию аорты и своевременно ее диагностировать. Хорошо физически развита верхняя половина туловища, полнокровны лицо и шея, в то же время отмечается гипотрофия и бледность нижних конечностей. Четко различаются величина пульса на руках и ногах, значительно ослаблен пульс на бедренных и подколенных артериях, не определяется пульс на тыльных артериях стоп. Пульс на лучевой артерии полный и напряженный. Иногда имеется различие пульса на обеих руках: на правой он больше, на левой – меньше. При выявлении таких симптомов необходимо измерить давление на руках и ногах. В норме систолическое давление на ногах выше, чем на руках, на 15-20 мм рт.ст., при коарктации аорты наоборот – на руках АД выше, чем на ногах. При аускультации сердца и сосудов определяется грубый систолический шум, который лучше всего выслушивается во II-III межреберьях слева от грудины, нередко также в межлопаточном пространстве; шум иррадиирует по ходу крупных сосудов (сонных, подключичных); верхушечный толчок резко усилен.

На ЭКГ – левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически отмечается выраженная пульсация аорты выше места сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца, узурация нижних краев IV-VIII ребер. ЭхоКГ выявляет сужение устья легочной артерии, при допплеровском исследовании можно определить градиент давления между расширенной и суженной частями аорты, что позволяет судить о степени стеноза. Решающим методом диагностики является аортография, которая позволяет уточнить место коарктации и ее протяженность.

При своевременной диагностике хирургическое лечение приводит к полному выздоровлению. Применение антигипертензивных средств мало эффективно. Без хирургического лечения развиваются обычные осложнения артериальной гипертонии (инсульт, сердечная недостаточность, нефросклероз).

Недостаточность аортального клапана – патологическое состояние, при котором в период диастолы створки аортального клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови в левый желудочек.

Для сохранения нормальной гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое же количество крови, которое возвращается в левый желудочек во время его диастолы. Вследствие этого левый желудочек дилатируется и гипертрофируется. Включаются компенсаторные механизмы: тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение фазы изометрического сокращения.

Больных беспокоят ощущения усиленной пульсации сосудов шеи, стенокардитические боли, головокружения, наклонность к обморокам, одышка при физической нагрузке, затем и в покое. Кожные покровы бледные, определяется пульсация сонных, подключичных, височных и плечевых артерий.

При измерении артериального давления определяется повышение САД и снижение ДАД, вследствие чего пульсовое давление повышается. Пульс высокий, скорый. При аускультации сердца – мягкий диастолический шум, который лучше выслушивается в III,IVмежреберье у левого края грудины, ослабление или полное исчезновениеIIтона. При аускультации периферических артерий выявляется двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение зубца Rв отведенияхV_5-6и глубокий зубецSвV_1-2, высокие зубцыТвV_5-6). Диагноз подтверждается ЭхоКГ, проведение которой позволяет определить расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана. При допплеровском исследовании регистрируют прямой признак недостаточности аортального клапана – струю регургитации из аорты в левый желудочек.

Лечение. Назначаются антагонисты ионов кальция (группа верапамила), пролонгированные нитраты, кордарон. Могут быть назначены небольшие дозы-адреноблокаторов с целью уменьшения пульсации. По возможности проводят хирургическое лечение (пластику клапанов).

Центрогенные артериальные гипертониисвязаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т.д. При ишемии мозга гипертония, очевидно, носит компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной нервной регуляции артериального давления.

Принципы лечения симптоматических АГ

1. Лечение основного заболевания.

2. Режим: перевод на односменную работу; исключение ночных дежурств; улучшение и рационализация условий труда и режима отдыха (полноценный сон, отдых после работы); устранение гиподинамии.

3. Диета: ограничение поваренной соли, полезно уменьшить вес при повышенной массе тела.

4. Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия субъективных проявлений показана терапия антигипертензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать темп снижения давления с учетом возраста больного, длительности артериальной гипертонии, наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При отсутствии сосудистых осложнений в молодом возрасте АД снижают до нормального уровня сравнительно быстро. В пожилом возрасте снижение проводят постепенно и до высокого нормального уровня, то есть до опасной зоны. При применении антигипертензивной терапии может возникнуть синдром отмены, иногда даже по типу гипертонического криза, поэтому необходима длительная непрерывная терапия этими препаратами. Только при длительной терапии возможно излечение или стабилизация состояния.

5. Лечение должно проводиться с учетом патогенеза заболевания. При этом терапия должна быть комплексной или комбинированной, так как необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза.