Глава 3

Обследование органов кровообращения

РАССПРОС

Жалобы:

Выявление и конкретизация основных и наиболее часто встречающихся при заболеваниях сердца жалоб.

Боли в прекардиальной области.

Алгоритм опроса

1. Интенсивность; слабые (тупые), умеренные, сильные (острые), очень сильные.

2. Характер: чувство тяжести, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие и.т.д.

3. Точная локализация: над всей областью сердца, за грудиной, у верхушки сердца и.т.д. (просят больного точно показать зону болей).

4. Иррадиация: в левую руку, плечо, лопатку, шею и.т.д.

5. Частота возникновения: сколько раз в день, в неделю.

6. Условия возникновения: при ходьбе, физической, эмоциональной нагрузке, в покое.

Основные причины болей

1. Ишемия или некроз миокарда (ангинозные боли).

2. Перенапряжение миокарда.

3. Растяжение миокарда при дилятации камер сердца.

4. Поражение миокарда, эндокарда или перикарда инфекционного, токсического или аллергического генеза.

5. Кардиалгии при гормональных и нейровегетативных нарушениях.

6. Кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, при поражениях мышц, плевры вблизи сердца, средостения (трахеи, крупных бронхов, пищевода).

Боли вследствие острой преходящей ишемии и гипоксии миокарда возникают при ишемической болезни сердца в результате недостаточного расширения пораженной атеросклерозом венечной артерии в ответ на повышенную нагрузку на миокард (физическая нагрузка, тахикардия, повышение артериального давления) или в результате коронароспазма и протекают в виде приступов стенокардии.

Для стенокардии типично приступообразное появление давящей, сжимающей или жгучей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, в шею. Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, перееданием, нередко сопровождается чувством страха, длится обычно более 1 минуты и менее 15 минут, проходит в покое и еще быстрее при приеме нитроглицерина под язык. При более длительной и глубокой гипоксии миокарда вследствие резкого уменьшения кровотока или тромбоза коронарной артерии развивается инфаркт миокарда «ишемический» очаг некроза сердечной мышцы. Для него типичны более интенсивные и не купирующиеся нитроглицерином загрудинные боли, которые могут длиться часами и требуют применения наркотических анальгетиков.

Кардиалгиями называются боли в области сердца, локализующиеся чаще всего слева от грудины и отличающиеся по своим характеристикам от болей при стенокардии и инфаркте миокарда. При миокардитах, эндокардитах, пороках сердца, артериальной гипертонии наблюдается чувство тяжести или тупые боли. Эти боли менее продолжительные ноющие либо давящие в области сердца без характерной иррадиации, обусловленные раздражением болевых рецепторов в связи с поражением мио- и эндокарда, дилятацией камер сердца (дистензионные боли) и перенапряжением миокарда. При экссудативном перикардите боли бывают распирающими, при сухом перикардите - колющими, стреляющими, усиливающимися (как и плевральные боли) при кашле. Растяжение аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе, аневризме восходящей аорты и ее дуги может сопровождаться длительными ноющими (дистензионными болями за рукояткой грудины без иррадиации - аорталгией. Покалывание, чувство жжения, ноющие боли слева от грудины у верхушки сердца без типичной иррадиации, возникающие без видимой причины или (чаще) в связи с эмоциями, утомлением наблюдается при дисгормональных и нейровегетативных нарушениях - кардиалгии в пубертатном и климактерическом периодах, при кардионеврозах.

В ряде случаев кардиалгии могут быть обусловлены поражением межреберных нервов, ребер и мышц, плевры вблизи сердца, средостения (трахеи и крупных бронхов, пищевода), а также диафрагмы, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря. При заболеваниях органов брюшной полости боли в области сердца могут быть отраженными (по механизму висцеро-висцерального рефлекса) а также могут быть связаны с высоким стоянием диафрагмы (при вздутии кишечника газами) или разнообразными токсическими влияниями на сердце, в том числе продуктами нарушенного обмена веществ.

Сердцебиение

	Алгоритм опроса		Клиническая оценка
1.	Периодичность: постоянное,	1.	Отражает субъективное
	периодическое приступооб-		ощущение сокращений
	разное.		сердца.
2.	Интенсивность: умеренное,	2.	Синусовая тахикардия у
	сильное.		здоровых лиц (при
3.	Частота возникновения: уточнить		физической или
	сколько раз в день, в неделю		эмоциональной нагрузке,
	и.т.д., постоянное.		злоупотреблением кофе
4.	Условия возникновения: в покое,		и.т.д.), при
	при ходьбе, физической или		нейровегетативных
	эмоциональной нагрузке.		нарушениях, лихорадке
5.	Связь с определенными		различной этиологии и при
	движениями, положением тела.		многих заболеваниях, в
6.	Продолжительность: уточнить в		том числе и сердца.
	минутах, часах.	3.	Эктопические
7.	Чем сопровождается: слабостью,		(предсердные,
	потливостью, головокружением,		атриовентрикулярные или
	тошнотой.		желудочковые) тахикардии
8.	Что и как быстро облегчает или		и тахиаритмии.
	купирует (в т.ч. лекарства, дозы).	4.	Иногда чувство
			сердцебиения наблюдается
			при синусовой или
			эктопической брадикардии,
			отражая не учащение, а
			усиление сокращений
			сердца.

Перебои в работе сердца.

Алгоритм опроса	Клиническая оценка
1. Периодичность: постоянные, периодические.	@$ Ощущаются больными как неравномерные толчки, «замирание» сердца.
Интенсивность: единичные, групповые.

3. Частота возникновения: уточнить сколько раз в день, в неделю.

4. Условия возникновения: в покое, при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке, после еды, при смене погоды.

5. Связь с определенными движениями, положениями тела.

6. Продолжительность: уточнить в минутах, часах, сутках.

7. Чем сопровождаются: слабостью, потливостью, головокружением, тошнотой.

8. Что и как быстро облегчает или купирует (в том числе лекарства, дозы) аритмии.

Наиболее частые причины:

1.Синусовая аритмия.

2.Экстрасистолия. 3.Мерцание или неправильная форма трепетания предсердий. 4.Атриовентрикулярная блокада II степени с нерегулярными выпадениями отдельных

сердечных сокращений.

При наличии у больного сердцебиения или перебоев в работе сердца характер нарушения ритма уточняют при исследовании пульса, аускультации сердца и с помощью электрокардиографии.

Одышка

Алгоритм опроса

1.Периодичность: постоянная, периодическая, приступообразная. 2. Интенсивность: небольшая, умеренная, сильная. 3. Характер: инспираторный, экспираторный, смешанный.

4. Частота возникновения.

5. Условия возникновения: в покое при физической эмоциональной

нагрузке

6. Связь с определенным положением тела.

7. Продолжительность: уточнить в минутах, часах.

8. Сопутствующие симптомы: сердцебиение,

перебои, боли в области сердца, клокотание в груди, кашель.

9. Отчего и через какое время проходит (в т.ч. лекарства,

дозы).

Кашель, кровохарканье.

Алгоритм опроса	Клиническая оценка
1. Периодичность: постоянный, периодический, приступообразный. 2. Характер кашля: сухой, с мокротой. 3. Характер мокроты: слизистая, «ржавая», с прожилками крови. 4. Частота возникновения. 5. Условия возникновения: в покое, при физической или эмоциональной нагрузке и.т.д. 6. Сопутствующие симптомы: одышка, сердцебиение, боли в области сердца.	1. При патологии сердца кашель обусловлен хроническим (застойный бронхит) или острым (сердечная астма, отек легких) застоем в малом круге при ослаблении левых отделов сердца. 2. Кровохарканье наблюдается при высокой венозной легочной гипертензии (прожилки крови в мокроте при разрыве мелких сосудов или «ржавая» мокрота при диапедезе эритроцитов) и при тромбоэмболии легочной артерии.

Отеки

Алгоритм опроса	Клиническая оценка
1. Периодичность: постоянные, периодические. 2. Локализация: на стопах, голенях, пояснице. 3. Условия появления или увеличения: без видимой причины, длительная ходьба, стояние, нарушения питьевого, солевого режимов. 4. Продолжительность: уточнить сколько дней, недель. 5. От чего и через какое время уменьшаются или исчезают; влияние мочегонных средств.	1. Сердечные отеки обусловлены ослаблением правых отделов сердца. 2. Пусковой механизм сердечных отеков - повышение гидростатического давления в венах и капиллярах большого круга кровообращения. 3. Местный отек обусловлен местным застоем венозной крови или лимфы (закупорка тромбом, сдавление извне), воспалительным процессом или нарушением микроциркуляции ангионевротического характера.

Сердечные отеки подчиняются законам гидростатики (на них влияет сила тяжести) и появляются у больных на постельном режиме раньше всего в области крестца, у ходячих - на тыле стоп и в области лодыжек (симптом «тесной обуви») сначала лишь к вечеру, исчезая к утру.

При нарастании явлений застоя отеки становятся постоянными, увеличиваются, распространяются на голени, бедра, половые органы, кисти и даже подкожную клетчатку всего тела (анасарка). Присоединяется и водянка полостей со скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), в плевральных полостях (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард).

Тяжелый венозный застой в большом круге кровообращения сопровождается отеком и нарушением функций внутренних органов. Возникают чувство тяжести или боли в правом подреберье, обусловленные растяжением глиссоновой капсулы увеличивающейся печени. Появляются диспепсические жалобы (диспепсия - нарушение пищеварения): снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм (вздутие кишечника газами), расстройство стула. В связи с венозным застоем в почках уменьшается количество мочи.

Клиническая оценка

При заболеваниях сердца -признаки сердечной недостаточности.

1. Ослабление левых отделов сердца, повышение давления и застой крови в венах и капиллярах малого круга кровообращения, нарушение газообмена и артериализации крови в легких.

2. Ослабление правых отделов сердца, повышение давления и застой крови в венах и капиллярах большого круга, накопление в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, раздражающих дыхательный центр.

У больных с артериальной гипертензией или гипотонией, атеросклерозом сосудов головного мозга, с пороками аортального клапана нередки жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока - головные боли, головокружение, шум в ушах или в голове, склонность к обморокам.

Боли в конечностях (чаще нижних) при заболеваниях сердечно­сосудистой системы могут быть обусловлены закупоркой артерии (резчайшие боли при тромбоэмболии из левых отделов сердца) или воспалением и закупоркой вен (умеренные или тупые боли при флебите, тромбофлебите). При сужении артерий нижних конечностей атеросклеротического (облитерирующий атеросклероз) или неспецифического (облитерирующий эндартериит) генеза характерные боли в икроножных мышцах при ходьбе, заставляющие больного останавливаться, а при возобновлении ходьбы вскоре появляющиеся снова - перемежающаяся хромота.

У лиц с сердечно-сосудистой патологией нередко нарушается функциональное состояние центральной нервной системы и появляются общие жалобы - быстрая утомляемость, снижение работоспособности, расстройство сна, повышенная раздражительность или вялость, апатия.

При воспалительных заболеваниях сердца и сосудов отмечается повышение температуры тела.

Алгоритм опроса истории настоящего заболевания:

1. Начало заболевания: когда, как и при каких условиях; выявление провоцирующих факторов.

2. Динамика болезни в хронологическом порядке: динамика симптомов, периоды ремиссии и обострения, проведенные исследования и их результаты, ранее установленные диагнозы, лечение и его эффективность.

3. Причины настоящего обращения к врачу.

История жизни больного:

1. Условия рождения, младенчество, детство, юность.

2. Профессиональный анамнез и вредности.

3. Семейно-бытовой анамнез и наследственность (наличие заболеваний сердца и сосудов у родственников).

4. Перенесенные заболевания, травмы, операции.

5. Вредные привычки.

6. Гинекологический анамнез у женщин.

7. Аллергологический анамнез.

Общий осмотр.

Типичные вынужденные положения.

Положения больных	Типичные причины	Механизм улучшения самочувствия
1. Ортопноэ: возвы­шенное положение в связи с одышкой (полусидя или сидя на постели со спущенными ногами) или сидя на стуле.	Тяжелая сердечная недостаточность с застоем в малом круге (при сердечной астме) или при застое в большом круге кровообращения (асцит).	Снижается преднагрузка на миокард (депонируется кровь в нижних конечностях, уменьша­ется приток из полых вен), облегчается дыха­тельная экскурсия легких (ниже диафрагма), умень­шается застой в малом круге и одышка.
2. ЛЛежа в постели с низким изголовьем.	Падение артериального давления обморок, коллапс, кардиогенный шок.	Попытка сесть сопровождается головокружением, потемнением в глазах или даже потерей сознания вследствие ишемии головного мозга.
3. Неподвижно стоя или сидя.	Во время приступа стенокардии.	Прекращается физическая нагрузка, снижается преднагрузка на миокард (меньше приток из полых вен).
4. ССидя с наклоном вперед, иногда ко л енно-локтевое.	Накопление большого количества жидкости в полости перикарда (гидроперикард, эксуда-тивный перикардит).	Жидкость смещается в нижне-передние отделы полости перикарда; облегчается приток крови из полых вен и улучшается насосная функция сердца.

Типичные изменения лица.

Изменения лица	Типичные причины
1. Цианоз губ и кончика носа, цианотичный румянец на щеках («митральная бабочка»).	Лицо больного с митральным стенозом (fades mitralis).
Лицо одутловатое желтовато- бледное с цианотическим оттенком, губы синие, рот полуоткрыт, глаза тусклые, слипающиеся, склеры желтушные.	Лицо Корвизара - лицо больного с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
Лицо багрово-красное, зрачки сужены или неравномерные (анизокория), часто асимметрия углов рта.	Лицо больного комой при кровоизлиянии в мозг.

Типичные изменения цвета кожи и видимых слизистых.

Цвет кожи и слизистых	Типичные причины
1. Бледность.	Спазм артериол, падение сосудистого тонуса и перераспределение крови, кровопотеря, анемия.
2. Местный цианоз.	Местный венозный застой (тромбоз, сдавление вены извне).
3. Общий цианоз.	Увеличение содержания в крови восстановленного гемоглобина, имеющего более темную окраску, чем оксигемоглобин при недостаточности левых отделов сердца с застоем и нарушением артериализации крови в малом круге (центральный цианоз) или при недостаточности правых отделов сердца с застоем и замедлением кровотока в венах и капиллярах большого круга (периферический цианоз).
3 а. Акроцианоз (цианоз ушных раковин, щек, губ, кончика носа, ногтей, пальцев рук и ног).	Появляется на более ранних стадиях сердечной недостаточности в местах с тонкой кожей, обильной венозной сетью и на удаленных от сердца частях тела.
З.б. Диффузный цианоз.	Развивается при прогрессировании сердечной недостаточности.
4. Цианоз в сочетании с желтушностью кожи и слизистых.	Развивается при длительной тяжелой недостаточности правых отделов сердца в связи с венозным застоем в печени, нарушением ее функций и гипербилирубинемией.
5. Сочетание цианоза с бледностью и желтушностью (кожа цвета «кофе с молоком»).	Встречается при затяжном бактериальном эндокардите при развитии сердечной недостаточности (цианоз), анемии (бледность) и застойной печени (желтушность).

Методика выявления отеков.

Методика выявления отеков.

Примечания

1. Двумя или тремя пальцами в течение 5 секунд надавливают на тыл стоп, лодыжки, нижнюю треть голеней над большеберцовыми костями; при наличии отеков образуются постепенно исчезающие ямки. 2. Для оценки распространенности отеков таким же образом исследуют бедра, кресцовую область, спину, живот, грудь, руки. 3. При резко выраженных отеках кожа над ними становится напряженной, гладкой, лоснящейся. 4. Над длительно сохраняющимися отеками кожа становится жесткой и приобретает коричневый цвет вследствие трофических расстройств, диапедеза эритроцитов и гиперпигментации.

1. Механизм сердечных отеков (см. раздел «отеки» - в жалобах больных). 2. Минимальная едва заметная отечность стоп и (или) голеней называется пастозностью. 3. Распространенные отеки всей подкожной клетчатки называют анасаркой. 4. При выраженных сердечных отеках жидкость может скапливаться в различных полостях: может отекать мошонка (гидроцеле), отечная жидкость может накапливаться в плевральных полостях (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), в полостях суставов (гидроартроз). Отекают также и внутренние органы.

У больных атеросклерозом в связи с гиперлипидемией могут появляться внутрикожные отложения холестерина в виде светло-желтых бляшек на веках (ксантелазмы) или в других местах (ксантомы), чаще в области локтевых и лучезапястных суставов. Для затяжного бактериального эндокардита характерен геморрагический диатез с ломкостью капилляров и появлением петехий или небольших кровоизлияний в кожу, слизистые полости рта а также в конъюнктиву нижнего века (симптом Лукина-Либмана).У больных с активной фазой ревматизма может наблюдаться кольцевидная эритема - высыпания в виде бледно-розовых колец, не возвышающиеся над кожей или узловатая эритема - ограниченные округлые или овальные уплотнения участков кожи темно-красного цвета величиной от 0,5 до 5 см, которые располагаются чаще всего на нижних конечностях.