- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
Методика анализа стандартной экг
I Оценка скорости записи (25 или 50 мм/сек)
При скорости 25 мм/сек 1 мм ленты = 0,04 сек, 5 мм
0,2 сек, 1 см = 0,4 сек
При скорости 50 мм/сек 1 мм = 0,02 сек, 5 мм = 0,1 сек, 1 см = 0,2 сек
II Оценка частоты ритма желудочков (ЧЖС)
ЧЖС в 1 мин = 60/R-R в сек, при неправильном ритме вычисляют среднюю частоту из нескольких циклов
III Оценка источника ритма желудочков
Синусовый ритм
а – перед QRS есть Р
б –РII положительные, РаVR отрицательные
в – при частоте ритма 60 в мин – синусовая брадикардия, 60-90 в мин – нормальная частота, 90 в мин – синусовая тахикардия, при вариабельности R-R0,15 сек – синусовая аритмия
Нижнепредсердный ритм
а – перед QRS есть Р
б –РII (РIII, РаVF) отрицательные
в – при частоте ритма 60 в мин – медленный, 60-90 в мин – ускоренный
предсердный ритм, 91-250 в мин – предсердная тахикардия.
Трепетание предсердий
а – вместо Р волны F (волны трепетания предсердий)
б – все волны F одинаковые и следуют друг за другом в правильном ритме с частотой от 250 до 450 в мин.
в – волны F в диастоле создают пикообразную кривую, могут деформировать S-T, T и даже QRS
г – волны F четко определяются лишь в некоторых отведениях, чаще всего во II,III, aVF и (или) V1,2
д – при правильной форме (с атриовентрикулярным проведением 2:1, 3:1, 4:1) ритм QRS правильный
е – при неправильной форме (с вариабельным атриовентрикулярным проведением) ритм QRS неправильный
Мерцание предсердий, или мерцательная аритмия
а – вместо Р волны f (волны мерцания предсердий)
б –волны f вариабельны по амплитуде, ширине и полярности
в – ритм волн f неправильный, частота от 450 до 850 в мин
г – волны f деформируют диастолу, а иногда S-T и Т
д – волны f четко определяются лишь в некоторых отведениях ЭКГ, чаще всего во II, III, aVF и (или) V1,2
е –атриовентрикулярная проводимость варьирует, поэтому ритм QRS 60 в мин – брадисистолическая, 60-90 в мин – нормосистолическая, 90 в мин – тахисистолическая форма мерцания предсердий
Атриовентрикулярный ритм
а – перед QRS нет Р, волн F и f
б –QRS 0,11 сек
в – ритм QRS правильный
г – Р либо не определяются, либо следуют за QRS на S-T, при этом РII (РIII, аVF) отрицательные
д – при частоте ритма 60 в мин – медленный, 60-90 в мин – ускоренный ритм, 91-250 в мин – атриовентрикулярная тахикардия
Идиовентрикулярный, или желудочковый ритм
а – перед QRS и после QRS нет Р, волн F и f
б –QRS 0,12 сек, QRS не только уширены, но деформированы и часто зазубрены в ряде отведений
в – ST и T в большинстве отведений дискордантны (направлены противоположно) QRS
г –при частоте ритма 60 в мин – медленный, 61-90 в мин – ускоренный ритм, 91-250 в мин – желудочковая тахикардия
IV Поиск экстрасистол
а – общий признак – появление отдельных циклов преждевременно, т.е. раньше ожидаемого очередного синусового цикла
б – предсердные экстрасистолы начинаются с Р измененной (хотя бы слегка) формы по сравнению с синусовыми Р
в – атриовентрикулярные экстрасистолы начинаются с комплекса QRS 0,11 сек (см. атриовентрикулярный ритм)
г – желудочковые экстрасистолы начинаются с QRS 0,12 сек (см. идиовентрикулярный ритм)
V Оценка ориентации электрической оси сердца по алгебраической сумме площадей составляющих QRS зубцов
QRSI +, QRSaVF-: отклонена влево и вверх
QRSI +, QRSaVF0: горизонтальная
QRSI и QRSaVF+
а –QRSIII наименьший, QRSI QRSII: полугоризонтальная
б –QRSIII наименьший, QRSII QRSI: промежуточная, или нормальная
в –QRSI наименьший, QRSII QRSIII: полувертикальная
QRSI 0, QRSaVF+: вертикальная
QRSI -, QRSaVF+: отклонена вправо
QRSI и QRSaVF-: отклонена вправо и вверх
IV Оценка атриовентрикулярной проводимости
АВ блокады нет
а – интервалы PQ постоянные
б – ширина PQ в пределах 0,12-0,20 сек
Неполная АВ блокада I степени
а – интервалы PQ постоянные
б –PQ >0,020 сек
Неполная АВ II степени тип I Мобитца (с периодикой Самойлова-Венкебаха)
а – PQ разные
б – от цикла к циклу (начиная с цикла с нормальным PQ) PQ постепенно уширяются и это заканчивается выпадением после P ожидаемого QRS
в - далее приведенные выше циклы изменений повторяются
Неполная АВ блокада II степени тип II Мобитца
а – PQ постоянные
б – отдельные QRS выпадают без предшествующего постепенного уширения PQ
в - могут выпадать каждый 2-й (блокада 2:1), 3-й (3:1), 4-й (4:1), QRS
Полная АВ блокада, или АВ блокада III степени
а – следуют в своем независимом и более частом ритме, QRS в своем независимом и более редком (атриовентрикулярном или идиовентрикулярном) ритме
б – Р эпизодически наслаиваются на QRS, S-T и Т
VII Синдром Фредерика (сочетание мерцания) или трепетания предсердий с полной АВ блокадой
а – наличие волн трепетания (F) или мерцания (f) предсердий
б - наличие наряду с этим медленного правильного атриовентрикулярного или идиовентрикулярного ритма
VIII Диагностика блокады ножек пучка Гиса
Общие признаки
а – ритм синусовый, предсердный, трепетание или мерцание предсердий
б - QRS0,12 сек, деформированы и часто зазубрены в ряде отведений
в – S-T и Т в большинстве отведений дискордантны (направлены противоположно) QRS
При блокаде левой ножки пучка Гиса QRSV1
г rS–формы или QS-формы
При блокаде правой ножки пучка Гиса
QRSV1 rsR1-формы
4. Неполную блокаду правой ножки пучка Гиса диагностируют, если QRS0,12 сек и QRSV1 rSr1-формы
IX Диагностика гипертрофии предсердий
Оценивают только при синусовом ритме
Гипертрофия левого предсердия
а – ширина Р0,10 сек
б – Р I, II(aVL) и(или) РV5,6 двугорбые
в – отрицательная (левопредсердная) фаза РV1(V2) 1,5 мм и(или) 0,04 сек
г – типично сочетание не менее 2-х признаков
Гипертрофия правого предсердия
а – РII, III,aVF 0,10 сек, с тенденцией к заострению вершины
б – хотя бы в одном из этих отведений Р2,5 мм
в – положительная (правопредсердная) фаза РV1(V2) 1,5 мм, заострена
г – достаточно наличие только признака в или сочетание признаков а и б
X Диагностика гипертрофии желудочков
Отсутствие желудочкового ритма или блокады ножки пучка Гиса
Гипертрофия левого желудочка
а – RV6 RV5 RV4
б – в этих отведениях, а часто и в I, аV2 нисходящая депрессия S-T, переходящая в Т- или -+
в – SV1 часто глубже SV2
г – отклонение электрической оси влево по сравнению с исходной
Гипертрофия правого желудочка
а – QRSV1, положительные и (или) RV1 RV5 7 мм
б – в V1, а часто и в V2, III, aVF нисходящая депрессия S-T, переходящая в Т- или -+
в – углубление S в отведениях V5,6
г – отклонение электрической оси сердца вправо по сравнению с исходной
XI Диагностика блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса
Отсутствие блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма
Блокада передней ветви – отклонение электрической оси сердца влево и вверх с наличием отрицательных QRSII
Блокада задней ветви – отклонение электрической оси сердца вправо при исключении вертикальной позиции сердца и гипертрофии правого желудочка
XII Диагностика синоаурикулярной блокады II степени
Наличие синусового основного ритма сердца
Эпизодические выпадения одного (редко 2-х – 3-х подряд) цикла PQRST
В ряде случаев блокада проявляется синусовой брадикардией в сочетании с синусовой аритмией не зависящей от фаз дыхания
XIII Диагностика синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдрома WPW)
Ритм синусовый
Укорочены интервалы PQ:PQ0,12 сек
Комплексы QRS деформированы и уширены за счет наличия в начальной их части более или менее пологой -волны
XIV Диагностика инфаркта миокарда с Q
Прямые признаки инфаркта в острой стадии
а – формирование комплексов QRS с патологическими Q (Q0,03 сек и(или) глубже 3 мм) либо QS-формы QRS (признак некроза)
б – элевация S-T обычно выпуклой формы («ток повреждения») с последующим формированием отрицательных с тенденцией к равнобедренности и заострению вершины так называемых коронарных Т (зона периинфарктной ишемии)
в - прямые признаки регистрируются в отведениях, обращенных к зоне инфаркта
г – в первые часы или дни в отведениях с противоположной инфаркту ориентацией осей наблюдаются отраженные (реципрокные) признаки: депрессия (обычно вогнутой формы) S-T и подчеркнуто положительные T
В стадии рубцевания S-T постепенно возвращаются к изолинии, коронарные (-) Т углубляются
В рубцовой стадии («старый» инфаркт миокарда патологические Q или QS-форма QRS как правило сохраняются пожизненно, коронарные Т могут сглаживаться или даже стать положительными
Локализация инфаркта миокарда (по отведениям с Q или QS)
а. – аVL(I) – высокие отделы боковой стенки левого желудочка
б – V2 – межжелудочковая перегородка
в – V3 – передняя стенка левого желудочка
г – V4 – верхушка левого желудочка
д – V5,6 – боковая стенка левого желудочка
е – III, aVF, II (по мере убывания признаков) - нижняя, или диафрагмальная стенка левого желудочка
ж – V7-9 (задние левые грудные отведения – задняя стенка левого желудочка
XV Диагностика коронарной недостаточности (ишемии миокарда)
Отсутствие признаков инфаркта с Q, блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма
Появление элевации S-T1 мм (обычно выпуклой формы ) или депрессии S-T ишемического типа (нисходящей, выпуклой или горизонтальной формы) не менее чем 2-х смежных отведениях
Появление коронарных (-) Т не менее чем в 2-х смежных отведениях
Локализацию зон ишемии миокарда устанавливают как и при инфаркте с Q
При преходящей ишемии миокарда ее признаки на ЭКГ исчезают в течение ближайших часов или дней
XVI Диагностика инфаркта миокарда без Q
отсутствие признаков инфаркта миокарда с Q, блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма
Появившиеся элевация, ишемическая депрессия и (или) коронарные T претерпевают постепенную положительную динамику в течение не менее 3-х недель; патологические Q не образуются.
Эхокардиография и УЗИ сосудов
ЭХОКГ- метод визуализации полостей и структур сердца при помощи ультразвука.Метод основан на том, что скорость распространения и степень отражения ультразвука зависит от плотности проходимых тканей.
Датчик аппарата посылает и воспринимает отраженные ультразвуковые сигналы. В эхокардиографе сигналы преобразуются в электрические и регистрируются на экране или пленке в виде движущихся структур различной яркости, что позволяет судить о глубине залегания, размерах, структуре и характере движения отражающих ультразвук тканей.
При эхо локации сердца датчик устанавливают в стандартные различные позиции (парастернальная – III, IV или V межреберье у левого края грудины, апикальная – над областью верхушечного толчка, субкостальная – под мечевидным отростком грудины, супростернальная - в яремной ямке) и ультразвуковой луч последовательно направляют на различные изучаемые полости и структуры сердца. Применяют также чрезпищеводную эхокардиографию.
Жидкие среды (кровь, транссудат) гипоэхогенны и на ЭХОКГ выглядят темными, миокард средней эхогенности и выглядит более светлым, соединительная ткань, фиброз гиперэхогенны и еще более светлые, а наиболее ярким выглядит кальциноз.
Основные методы ЭХОКГ.
Одномерное сканирование- развертка движения структур сердца по амплитуде ( по вертикали) во времени (по горизонтали) .
Двухмерное (секторальное) сканирование – визуализация движений структур сердца во всех направлениях в секторе от 60 градусов до 90 градусов в реальном масштабе времени.
Доплеровское исследование (Доплер ЭХОКГ), основанное на том, что частота отраженного ультразвукового сигнала определенным образом зависит от скорости и направления движения эритроцитов крови. Этот метод позволяет оценить направление, скорость движения и давление крови, отличить ламинарные потоки от турбулентных.
Цветовая Доплер ЭХОКГ, при которой различные по направлению и скорости потоки крови кодируются различными цветами (красным, синим, желтым или зеленым).
Эхо кардиографические показатели подвергаются в аппарате компьютерной обработке, комплексные показатели рассчитываются автоматически.
Рентгенологическое иследование
Рентгенологическое исследование проводится в прямой проекции (больной стоит лицом к экрану) и в косых проекциях, когда больной стоит под углом 45 градусов сначала правым , затем левым плечом вперед.
Оценивается положение сердца в грудной клетке: «лежачее» у гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы, промежуточное у нормостеников и у лиц с высоким стоянием диафрагмы. Оцениваются также размеры камер сердца, его талия и конфигурация (аортальная, митральная). Рентгеновское исследование позволяет выявить признаки застоя в малом круге кровообращения и отека легких ( при левожелудочковой недостаточности ), атеросклероз и расширение аорты, легочной артерии, кальцификацию перикарда и наличие перикардиального выпота.
«КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»
Клинико - электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности возникают при ишемической болезни сердца (ИБС) и обусловлены острым снижением или прекращением коронарного кровотока в результате спазма коронарной артерии, ее стеноза, сочетания этих факторов или тромбоза коронарной артерии атеросклеротического генеза.
При этом возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарной артерии; развивается проходящая ишемия или инфаркт – ишемический некроз сердечной мышцы.