- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
II. Дополнительные методы обследования.
Измерение венозного давления. Отмечается значительное его увеличение, при этом уровень давления может достигать 200-300 мм водного ст. (в норме 60-1000 мм водного столба).
Причиной увеличения венозного давления является правожелудочковая декомпенсация, приводящая к застою крови в венозной части большого круга кровообращения.
Рентгенологи чески – увеличение правых отделов сердца.
ЭКГ – признаки гипертрофии правых отделов сердца Р «pulmonale», отклонение электрической оси сердца вправо, высокие зубцы R в правых грудных отведениях, глубокие зубцы S – в левых грудных отведениях). Могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST и зубец Т) в виде косонисходящей депрессии ST и двухфазного или асимметрично отрицательного зубца Т в III, аVF, V1-3, что указывает на систолическую перегрузку гипертрофированного правого желудочка.
При сочетании трикуспидальной недостаточности с другими пороками сердца (митральные, митрально-аортальные будет отмечаться гипертрофия различных отделов сердца. Принципы выявленных признаков гипертрофии правых отделов сердца при сочетанных гипертрофиях различных отделов сердца (см. раздел ЭКГ диагностика, гипертрофии)
Фонокардиография (ФКГ) (как метод диагностики применяется редко, так как в настоящее время есть гораздо более информативные современные методы диагностики, например Допплерэхокардиография).
На ФКГ – у основания мечевидного отростка грудины регистрируются снижение амплитуды I тона и систолический (пансистолический), слитый с I тоном убывающего характера шум.
Флебография (применяется в настоящее время редко). Форма кривой на флебограмме характерна для положительного венного пульса.
Эхокардиография – увеличение объемов правых камер сердца, признаки нагрузки объемом на правый желудочек (увеличение амплитуды движения его стенок). Гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина стенки правого желудочка (ТСПЖ > 5 мм).
Допплерэхокардиография, включая цветное доппле-ровское сканирование. Выявляется трикуспидальная регургитация (турбулентный поток в систолу над трикуспидальным клапаном). При импульсно-волновом режиме и цветном допплеровском сканировании можно определить степень трикуспидальной регургитации по глубине проникновения регургитирующей струи в полость правого предсердия.
-
Степень трикуспидальной регургитации
Глубина проникновения регургитирующей струи в правое предсердие
I степень (незначительная)
II степень (от незначительной до
умеренной)
III степень (умеренная)
IV степень (выраженная)
1,5 см за створки
До 3,0 см от створок
Глубже 3 см от створок
На всю полость предсердия (до противоположной стенки)
Степень проникновения регургитирующей струи не всегда отражает тяжесть порока и связанных с ним гемодинамических нарушений. В связи с этим о клинической тяжести трикуспидальной недостаточности судят по степени правожелудочковой недостаточности и таким периферическим признакам как положительный венный пульс, пульсация печени.
При локации в субкостальном доступе по степени колабирования нижней полой вены во время вдоха можно судить о степени выраженности правожелудочковой недостаточности. В норме на высоте глубокого вдоха колабироваание нижней полой вены составляет 50% и более. Недостаточно ее спадение на вдохе указывает на повышение давления в правом предсердии и в венозном русле большого круга кровообращения.
Современная допплерэхокардиография дает возможность оценить степень выраженности трикуспидальной регургитации с помощью исследования кровотока в печеночных венах (V. Hepatica medialis). Локация проводится в субкостальном доступе с визуализацией выше указанной печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену недалеко от ее устья.
В норме в печеночных венах имеет место антеградный кровоток (от периферии к нижней полой вене и далее, к правому предсердию) как в систолу, так и в диастолу желудочков. Если имеется небольшой ретроградный кровоток в поздней диастоле, обусловленный сокращением правого предсердия, то это либо имеется незначительная трикуспидальная регургитация, либо она отсутствует.
Если же имеется ретроградный кровоток в печеночных венах в систолу желудочков, то это указывает на гемодинамически значимую трикуспидальную регургитацию, что соответствует выраженным нарушениям внутрисердечной гемодинамики.
Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.
Диагностический алгоритм предусматривает констатацию следующих признаков трикуспидальной недостаточности:
Прямые клапанные признаки. Систолический шум с максимумом у основания мечевидного отростка, иррадиирующий вверх и к верхушке, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой дыхания (симптом Риверо-Корвало), сопровождающийся ослаблением I тона. Шум усиливается также в лежачем положении с поднятыми ногами, после физической нагрузки.
На ФКГ – над основанием мечевидного отростка – ослабление I тона, с которым сливается начало систолического шума убывающего характера.
При допплерэхокардиографии – различная степень трикуспидальной регургитации.
Наличие периферических венозных симптомов, отражающих регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга: - набухание и пульсация яремных вен, синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), увеличение и систолическая пульсация печени; набухание шейных вен при надавливании на печень (симптом Плеше); повышение венозного давления. При допплерэхокардиографии печеночных вен наличие ретроградного кровотока в систолу.
Правожелудочковые и правопредсердные признаки – говорящие о наличие гипертрофии и нагрузки объемом на правые отделы сердца.
Усиленная правожелудочковая пульсация при пальпации в эпигастрии, 3-ем и 4-ем межреберье справа от грудины. При перкуссии расширение границ сердца вправо. ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия. При ЭХО КГ исследовании – дилатация правых камер сердца, признаки нагрузки объемом на правый желудочек, утолщение миокарда правого желудочка, указывающие на его гипертрофию.
Формулировка диагноза проводится с предположительным указанием этиологии порока. Указываются степени тяжести порока, прогноз. При наличии сердечной декомпенсации указать стадию сердечной недостаточности.
Примечание: на клиническую тяжесть порока прежде всего будут указывать степень выраженности периферических венозных симптомов и признаки венозного застоя по большому кругу кровообращения.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.
Какой признак не характерен для аортальной недостаточности (АН)?
А. Пульсация зрачков
Б. Снижение пульсового давления
В. Быстрый и высокий пульс
Г. Высокое систолическое АД
Д. Высокий сердечный выброс
Какую одну из нижеперечисленных характеристик имеет шум при аортальном стенозе (АС)?
А. Голосистолический
Б. Пресистолический
В. Мезосистолический
Г. Пресистолический
Д. Протодиастолический
Какой признак в большей степени указывает на наличие аортального стеноза?
А. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка