III. Исследование прекардиальной области.

Симптомы	Методика определения	Клиническая оценка
1. Сердечный горб: нет, определяется.	Явное выбухание прекардиальной области за счет ребер и грудины (при исключении деформации за счет рахита или травмы).	Наблюдается при врожденных и приобретенных в детстве пороках сердца (дилятация камер и гиперфункция миокарда до окостенения ребер и грудины).
2. Болезненность в прекардиальной области: нет, определяется (указать, степень, локализацию).	Определяется путем последовательного ощупывания грудины, реберно-грудинных сочленений, ребер и межреберий в прекардиальной области.	Может быть обусловлена патологией позвоночника (шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом), поражениями кожи, мышц, межреберных нервов, плевры, ребер, реберно-грудинных сочлений и грудины.

3. Сердечный толчок: нет, определяется.		Диффузная пульсация прекардиальной области (на глаз или на ощупь) вместе с грудиной, асинхронная с деятельностью сердца. Выбухания совпадает с началом систолы желудочков (с I тоном и пульсом сонной артерии).		Гиперфункция гипертрофированного правого желудочка, толкающего переднюю грудную стенку, к которой он непосредственно прилегает. Отрицательный сердечный толчок (западения в начале систолы) бывает при трикуспидальной недостаточности (резкое уменьшение объема правого желудочка) и при сращении листков перикарда.
4. Верхушечный толчок: нет, определяется, не определяется.		Устанавливают при осмотре спереди и сбоку IV - VII межреберий слева в зоне от окологрудинной до передней подмышечной линии по наличию локальной пульсации над верхушкой сердца (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и кнутри). Если верхушечный толчок явно не виден, его пытаются нащупать, положив ладонь правой руки на грудь пациента основанием кисти к грудине, а подушечки II - V пальцев установив в IV - VII межреберьях по переднеподмышечной линии. Пальцы медленно продвигают по межреберьям до того места, где один из них начинает ощущать		Верхушечный толчок представляет собой пульсацию в виде выбуханий ограниченного участка межреберья, обусловленных систолическими толчками верхушки левого желудочка. Верхушечный толчок как в норме, так и в патологии может не определяться (закрыт ребром, эмфизема легких, узкие межреберья, толстая грудная стенка). Если верхушечный толчок определяется, оценивают 4 его свойства: локализацию, ширину, высоту и силу.
	пульсацию. При необходимости исследование повторяют при наклоне пациента вперед и глубоком выдохе.
4. А. Локализация верхушечного толчка (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии).	Устанавливают на глаз и на ощупь по наружному краю выпячивающегося участка межреберья.		1. При высоком стоянии диафрагмы верхушечный толчок смещается вверх и влево, при низком - вниз и вправо, при гидротораксе или пневмотораксе - в здоровую сторону, при плеврокардиальных спайках, сморщивании легкого - в больную сторону. 2. При дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево, затем и вниз (в VI - VII межреберья). 3. Смещается влево при значительной дилатации правого желудочка (оттесняет левый желудочек кнаружи).
4. Б. Ширина верхушечного толчка: локализованный, разлитой, не расширен (в норме 1-2 см и ощущается четко лишь одним пальцем кисти исследующего).	Устанавливают на глаз и (или) на ощупь, установив на него подушечки II - IV согнутых пальцев. Если верхушечный толчок четко ощущается двумя или более пальцами или определяется в 2-х межреберьях, его считают разлитым (расширенным).		1. Разлитой верхушечный толчок наблюдается при дилатации и гипертрофии левого желудочка. 2. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться при тонкой грудной стенке и широких межреберьях, сморщивании прилегающего к сердцу края легкого. Уменьшение или исчезновение верхушечного толчка может быть обусловлено
			толстой грудной стенкой (ожирение, отек), узкими межреберьями, эмфиземой легких, накоплением жидкости в левой плевральной полости или в полости перикарда.
4. В. Высота верхушечного толчка: низкий, высокий ( в норме не более 0,5 см).	Оценивают на глаз по максимальной амплитуде колебаний в центре выпячивающегося участка межреберья.		1. Находится в обратной зависимости от толщины грудной стенки и ширины межреберий и в прямой зависимости от силы и скорости сокращений левого желудочка. 2. Увеличивается при гипертрофии и дилятации левого желудочка, физических и эмо­циональных нагрузках, высокой лихорадке, тиреотоксикозе; уменьша­ется при ослаблении сократительной функции левого желудочка.
4. Г. Сила верхушечного толчка: не усиленный, усиленный (в норме преодолевается легко).	Оценивают по степени усилия, которое надо приложить пальпирующими пальцами до полного его преодоления.		3. Усиленный верхушечный толчок типичен для гипертрофии миокарда левого желудочка. Резко усиленный разлитой и высокий верхушечный толчок характеризуют как резистентный, куполооб­разный, приподнимающий; он наблюдается при резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка.
5. Локальная эктопическая пульсация (исключая верхушечный толчок ) в прекардиальной области: нет, определяется (в норме не определяется).	Устанавливают на глаз (осматривая спереди и сбоку), на ощупь (прикладывая плашмя средние и концевые фаланги II - V пальцев)		4. Локальная эктопическая пульсация над аортой или легочной артерией наблюдается при аневризме или значи­тельном расширении

дрожание предшествует им.

IV. Исследование эпигастральной области

1. Пульсация в эпигастрии: нет, определяется - за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка (в норме за счет брюшной аорты).	Устанавливают на глаз. Пульсация за счет аорты более четко видна в положении больного лежа на спине и на выдохе. Пульсация за счет правого желудочка (передается через диафрагму) более четко выявляется в положении больного стоя и на вдохе (в связи с более низким стоянием диафрагмы).	Пульсация за счет аорты определяется в норме и при аневризме брюшной аорты; в последнем случае она прощупывается. Пульсация за счет правого желудочка возникает при его перегрузке с гиперфункцией и гипертрофией; она обычно сопровождается сердечным толчком.
2. Пульсация печени: не определяется, определяется, передаточная, истинная (в норме не определяется).	Устанавливают на ощупь, если печень увеличена и пальпируется. Охватывают нижний край печени правой рукой, расположив большой палец на передней, остальные на нижнезадней ее поверхности. Если при этом ощущаются пульсаторные движения всей массы печени в одном направлении, констатируют передаточную пульсацию от правого желудочка (при движениях сверху вниз) или от брюшной аорты (при движениях сзади - наперед).	Передаточная пульсация печени от правого желудочка (он толкает ее через диафрагму) указывает на гиперфункцию правого желудочка и обычно сопровождается сердечным толчком . Передаточная пульсация печени от брюшной аорты может указывать на аневризму последней. Истинная пульсация печени может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности, когда при систоле правого желудочка кровь забрасывается в правое предсердие и

	Расширение печени во всех направлениях (набухание) констатируют истинную ее пульсацию.	печеночные вены. Истинная пульсация печени сопровождается положительным яремным пульсом.
3. Феномен качелей: нет,определяется (в норме не определяется).	Устанавливают на ощупь (правую ладонь кладут плашмя на печень, левую на прекардиальную область) по наличию разнонаправленных (качательных) движений рук за счет сочетания систолических набухании печени с систолическим и западениями прекардиальной области, т.е. с отрицательным сердечным толчком.	Может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности.
4. Симптом Плеши: не определяется, определяется (в норме не определяется).	Устанавливается попоявлению или увеличению набухания яремных вен при надавливании на увеличенную печень..	Признак застойной печени при правожелудочковой недостаточности (кровь выжимается в правое предсердие, верхнюю полую и яремные вены).

ПЕРКУССИЯ.

Перкуссией определяют границы и ширину сосудистого пучка, границы, поперечник и конфигурацию сердца.

Правый контур сосудистого пучка и сердца в норме образован сверху верхней полой веной (до III ребра), книзу правым предсердием. Левый контур сверху образован левой частью дуги аорты и началом нисходящей аорты, книзу – легочным стволом, ушком левого предсердия (на уровне III ребра) и далее узкой полоской левого желудочка. Передняя поверхность сердца образована главным образом правым желудочком, непосредственно прилегающим к передней грудной стенке.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного; лежа сердце принимает более горизонтальную позицию и его поперечник несколько увеличивается. Относительную тупость сердца определяют тихой перкуссией, до притупления звука; абсолютную – тишайшей перкуссией до абсолютно тупого звука.

1. Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.

Экстракардиальные факторы

Влияние экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.

Высокое (гиперстеники, беременность, асцит, метеоризм) или низкое (астеники, похудание, висцероптоз) стояние диафрагмы, наличие патологии органов дыхания, воздуха или жидкости в плевральной полости, ожирение.

При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает «лежачее» положение и его поперечник увеличивается (главным образом за счет его левой части). При низком стоянии диафрагмы сердце принимает «висячее» положение и его поперечник несколько уменьшается. Плевроперикардиальные спайки, обтурационный ателектаз легкого или его сморщивание смещают сердце в больную сторону, пневмоторакс или гидроторакс в здоровую. Эмфизема легких уменьшает перкуторные границы сердца, при этом, иногда (как и при резком ожирении), их точно определить не удается.