IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.

А. Определение верхней границы печени проводится перкуссией сверху вниз

параллельно ребрам по следующим линиям:

Axillaris anterior dextra – граница находится на уровне 7 ребра

Medioclavicularis dextra – на уровне 6 ребра

Parasternalis dextra – в 5 межреберье

Б. Определение нижней границы печени проводится по продолжению вышеуказанных

линий на переднюю брюшную стенку. Перкуссия идет снизу вверх, при этом палец –

плессиметр располагается перпендикулярно этим линиям.

Нижние границы печени, в норме, следующие:

Axillaris anterior dextra – 10 ребро

Medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги

Parasternalis dextra – на 2 см ниже правой реберной дуги.

В. Определение нижней границы печени по передней срединной.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота выше пупка

и перкутируют снизу-вверх. При этом нижняя граница печени в норме находится

на 3…6 см ниже ниже мечевидного отростка.

Г. Определение нижней границы печени по левой парастернальной линии или

же по левой рёберной дуге.

В первом случае перкуссия идёт снизу-вверх по продолжению этой линии - на

переднюю брюшную стенку от уровня пупка.

Во втором случае перкуссия идёт по левой рёберной дуге от её латерального края

медиальному, при этом палец-плессиметр ставят перпендикулярно левой рёберной дуге.

В норме нижняя граница печени по левой рёберной дуге находится в точке пересе-

чения левой окологрудинной линии с краем левой рёберной дуги в месте пркрепле-

ния хрящей 8-го или 7-го рёбер к грудине (при перкуссии обеими вышеназванными

методами).

Д. Размеры печени по Образцову - Стражеско следующие:

1. по правой передне - подмышечной линии – 10 – 12 см.

2. по правой средне - ключичной линии - 9 – 11 см.

3. по правой парастернальной линии – 8 – 10см.

Таким образом, перкуторный метод Образцова - Стражеско позволяет определить

лишь размеры правой доли печени.

Профессор Томского университета В. Г. Курлов предложил методику определения

верхних и нижних границ печени исходя из анатомического расположения печени:

А. Определение верхней и нижней границ печени по правой средне –ключичной

линии (в соответствии с методикой Образцова – Стражеско).

Б. Определение верхней и нижней границ печени по передне - срединной линии,

при этом, верхней границей печени предложено считать точку пересечения перпен-

дикуляра с передней срединной линией, опущенного с верхней границы печени по

правой средне -ключичной линии печени.

Нижняя граница печени определяется как обычно по методу Образцова - Стражеско.

В. Определение границ печени по левой рёберной дуге не отличается от методики

Образцова - Стражеско при определении нижнего края, а верхней границей предложено

считать точку пересечения перпендикуляра, опущенного с верхней границы печени на

уровне правой среднеключичной линии с передней срединной линией.

Таким образом, В. Г. Курлов предложил определять 3 размера печени: два прямых, соответствующих размерам правой доли печени по правой средне - ключичной линии

и по передне - срединной линии. Один - косой размер, определяемый по левой рёбер-

ной дуге, соответствующий левой доле печени.

Д. Размеры печени по Курлову В.Г.

по правой средне - ключичной линии - 9 - 11см.

по передне - срединной линии - 8 - 10см.

по левой рёберной дуге - 7 - 9см.

V. Пальпация печени по Образцову - Стражеско.

1. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают в правом подреберье на 2см.

ниже найденной перкуторно нижней границы печени по правой средне – ключичной

линии. При этом средний палец правой руки располагается по средне - ключичной

линии справа.

2. Ладонь и четыре пальца левой руки располагают на задней поверхности

рёберных дуг, а большой палец – на передней поверхности правой рёберной дуги .

3. Пальцами правой руки сдвигают кожную складку вниз от границы

печени с последующим их погружением вглубь брюшной полости на максимально

возможную величину.

4. В момент глубокого вдоха исследуемого, пальцами левой руки сжимают

правую рёберную дугу, ограничивая подвижность грудной клетки и увеличивая

тем самым подвижность диафрагмы, а пальцы правой руки слегка разгибают по

направлению к нижнему краю печени. При этом, печень опускаясь вниз, подходит

к пальпируемым пальцам и обходя их, выскальзывает.

В этот момент исследующий получает пальпаторное ощущение нижнего

края печени и её передней поверхности.

4.1. Пальпаторная характеристика нижнего края печени и её передней

поверхности:

а) в норме: край печени мягкий, слегка заокруглённый, безболезненный;

поверхность ровная, гладкая.

б) при циррозе: край плотный, острый, умеренно болезненный или без-

болезненный; передняя поверхность неровная, плотная, бугристая.

в) при гепатите: край тупой, округлый, плотный, умеренно болезненный;

поверхность плотная.

г) при асците: пальпация печени может осуществляться с помощью опре-

деления симтома «плавающей льдинки». Суть его заключается в нанесении паль-

цами правой руки толчкообразных движений по передней брюшной стенке над

областью увеличенной печени. При толчке происходит движение печени вглубь

брюшной полости и вновь всплывая, ударяется о пальпируемые пальцы.

Исследующий при этом получает пальпаторное ощущение её передней

поверхности.

5. Пальпация желчного пузыря:

Пальпацию проводят как поверхностную, так и глубокую. При этом необходимо

определить т.н. точку желчного пузыря, т.е. его проекцию на переднюю брюшную

стенку. Она определяется у здоровых в месте пересечения горизонтальной линии

на уровне правой рёберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота

- пузырная точка (точка Маккензи).

5.1.Глубокая пальпация желчного пузыря:

а) слегка согнутые четыре пальца правой руки располагают ниже правой

рёберной дуги ближе к наружному краю правой прямой мышцы живота.

б) левой рукой обхватывают нижний край грудной клетки таким образом,

чтобы четыре пальца располагались на задней поверхности правой рёберной

дуги, а большой палец – на передней.

в) во время выдоха пальцы правой руки продвигают на максимально воз-

можную глубину в брюшную полость.

г) на глубоком вдохе максимально сжимают нижний край грудной клетки,

увеличивая подвижность диафрагмы, при этом желчный пузырь вместе с

печенью опускаются вниз и наталкиваются на слегка разогнутые пальцы

правой руки. Исследователь при этом пытается получить пальпаторное

ощущение желчного пузыря.

Заключение: в норме желчный пузырь не пальпируется из-за отсутствия

разницы в плотности желчного пузыря и передней брюшной стенки.

В патологии (водянка желчного пузыря) желчный пузырь становится доступным

для пальпации из-за изменения плотности стенок и значительного его увели-

чения. При этом он определяется в виде грушевидного тела различной плот-

ности и величины.

VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:

Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Образцова – Мерфи: боль в области желчного пузыря при паль-

пации его большим пальцем правой руки на глубоком вдохе сопровождаю-

щаяся рефлекторной задержкой дыхания.

Патогенез: раздражение болевых рецепторов желчного пузыря при его воспалении.

б) симптом Лепене - Василенко: боль в области желчного пузыря при простукивании согнутыми пальцами на вдохе. Патогенез: непосредственное раздражение болевых рецепторов. в) симптом Захарьина - Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

г) симптом Курвуазье - Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова - Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II - боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

в) симптом Захарьина - Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

г) симптом Курвуазье - Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова - Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II - боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

г) симптом Захарьина - Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

д) симптом Курвуазье - Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова - Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II - боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

ЛАБОРАТОРНО–ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ.