- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
Б) лейкопения;
В) тромбоцитопения;
Г) ускоренное СОЭ.
П. Исследование биохимических и иммунологических показателей крови:
П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
А) увеличение в крови гемоглобина, серомукоида, сиаловых кислот, оксипролина, 1 и 2 глобулинов и С-реактивного белка;
Б) увеличение -глобулинов;
В) увеличение грубодисперсных белков (тимоловая, сулемовая пробы);
Г) увеличение иммуноглобулинов (IgV – при острых поражениях; IgA и IgG – при хронических поражениях);
Д) появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеарным).
П.2. Цитолитический синдром, обусловленный поражением гепатоцитов:
А) гиалоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ, альдолаза);
Б) митохондриальные (ГДГ-глютамат дегидрогеназа, СДГ –сорбитдегидрогеназа);
В) лизосомальные (КФ-кислая фосфотаза, -глюкоронидаза, АФЗ/1L – фруктозидазы);
Г) из-за цитолиза увеличивается количество железа, ферритина, витамина В12.
П.3. Холестатический синдром, обусловленный нарушением образования и оттока желчи в 12-типерстную кишку (внутри и внепечёночный синдром):
А) увеличение конъюгированного билирубина;
Б) увеличение холинглицина;
В) увеличение холестерина;
Г) увеличение -липопротеидов;
Д) увеличение меди (целлуроплазмина);
Е) увеличение ферментов щёточной каёмки желчных канальцев: ЩФ-щелочной фосфотазы; ГГТП --глютаминпептидазы, 5-нуклеотидазы.
П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
А) уменьшение альбумина;
Б) уменьшение холестерина;
В) уменьшение уровня витамина К, протромбина, проконвертина, фибриногена, проакцелерина;
Г) уменьшение томнеферина;
Д) уменьшение холинэстеразы (ХЭ).
П.5. Синдром портокавального шунтирования (обусловленный «отключением» печени):
А) увеличение аммиака, аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана);
Б) увеличение жирных кислот (капроновая, каприловая).
Ш. Определение грубодисперсных белков в сыворотке крови (тимоловая, фармоловая, сулемовая проба, реакция Токато).
Вирусологическая диагностика
IV.1. Определение маркёров вирусной инфекции:
А) гепатитB (HBV) – увеличение уровня антигена HBS Ag (антиген наружной оболочки вируса);
Б) гепатит C (HBC) – появление антигена “C” (HBC Ag);
В) хронический персистирующий гепатит – появление антигена HBS Ag и HBC, реже HBC Ag;
Г) острый и хронический активный гепатит:
1) появление ABC Ag, HBC Ab IgM, DNA, DNA–P);
2) антитела к дельта вирусу (HDV) HDV Hg типа IgM);
3) антитела к вирусу “C” – HC;
4) антитела к вирусу “A” – HAAb типа IgM (сохраняется 1…2 года), IgG (персистирует всю жизнь).
Примечание: Острый гепатит «А» в хронический не переходит.
IV.2. Маркёры гепатоцеллюлярного рака:
А) определение онкофетального антигена АФП (L-фетопротеина) более 500 нг/мл (60…95% больных);
Б) карциноэмбриональный антиген (КЭАТ) – свыше 200 нг/мл.
Инструментальные методы исследования
V.1. Дуоденальное зондирование:
Содержимое дуоденальной кишки получают с помощью дуоденального зонда длиной около 150 см. При этом получают три порции дуоденального содержимого:
Порция «А» – слабо золотисто-желтоватая жидкость из 12-ти перстной кишки;
Порция «В» – тёмно-оливковая жидкость (из желчного пузыря);
Порция «С» – светловато-жёлтая жидкость (из жёлчного протока).
Оценка результатов:
А) обнаружение в порции «А» лейкоцитов, слизи, клеток эпителия является свидетельством воспалительного процесса в 12-ти перстной кишке – дуоденит;
Б) обнаружение в порции «В» лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубината кальция является свидетельством воспаления желчного пузыря;
В) обнаружение перечисленных элементов в порции «С» является свидетельством воспалительного процесса в верхних отделах желчевыводящей системы – холангит, желчекаменная болезнь.
V.2. Хроматическое дуоденальное зондирование:
Накануне больному дают метиленовую синьку, которая затем захватывается в печени и выводится в 12-ти перстную кишку. Порции «А», «В» и «С» будут окрашены в синий цвет разной интенсивности. При этом максимально синий цвет будет в порции «В» (концентрационная фракция желчного пузыря). Результаты исследования оценивают также, как и при обычном дуоденальном зондировании.
V.3. Биохимия желчи.
Полученную при зондировании желчь подвергают обязательному биохимическому исследованию с определением:
А) кислотно-щелочного уровня желчи (pH);
Б) количества холестерина;
В) количества билирубина;
Г) количества желчных кислот;
Д) количества жиров;
Е) камней.
Полученные результаты используют для определения возможности развития предкаменного состояния или наличие камней в желчных путях.
Холецистография.
Методика заключается в рентгенографии желчного пузыря после приёма пациентом рентгеноконтрастного препарата (билигност). При этом определяют:
А) форму и величину желчного пузыря;
Б) наличие камней;
В) гиперкенез, гипокенез или акинез желчного пузыря в ответ на приём яичного желтка больным в момент исследования.
Исследование желчного пузыря и желчных путей с хидой в радиоизотопной лаборатории.
Получают те же результаты, как и при холецистографии.
VIII. Холангиохолецистография.
Вводят 10…20 мл 20% раствора билигноста непосредственно в желчный пузырь и желчные протоки при дуоденальном зондировании через катетер. В результате получают форму, величину желчных протоков, пузырного протока и желчного пузыря с определением их функционального состояния.
Холангиоцистоскопия.
Эндоскопический осмотр слизистой желчного пузыря и желчных протоков.
X. Сканирование печени с радиоизотопным иодом – I131 – бенгол-роз, с радиактивным золотом Au198.
Эти методы используют для определения
формы и величины печени;
наличия узловых образований;
степени поглощения печенью изотопа;
наличия «гепато-лиенального синдрома» (наличие увеличенной печени и увеличенной селезёнки, которую сканируют при этом в связи с захватом большого количества изотопа).
XI. Сканирование печени с коллоидом.
Результаты соответствуют данным сканирования печени с – I131 – бенгол-роз, с радиактивным золотом Au198.
XI. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря в настоящее время одна из наиболее доступных, широко распространённых и безопасных методик. Получают данные о форме, величине печени и желчного пузыря, наличии камней и признаков воспаления (по эхогенности).
2. Основные синдромы поражения печени и желчных путей
I. Синдром желтухи. Характеризуется появлением желтушной окраски на верхнем нёбе и на склерах, а затем – на коже. Желтушная окраска обусловлена:
а) Нарушением прохождения желчи из желчных протоков в 12-типерстную кишку;
б) Переходом конъюгированного билирубина из печёночных протоков в сосудистую систему per diapedesum вследствие нарушения их проницаемости при гепатитах;
в) Поражением печёночных клеток (гепатоцитов) и ослаблением их билирубинобразующей и выделительной функции;
г) Разрушением эритроцитов с накоплением в крови неконъюгированного билирубина при их врождённой и приобретённой неполноценности, а также при гиперспленизме заболеваний печени.
Исходя из вышеуказанного выделяют соответственно три вида желтух:
1. Механическая желтуха – обусловлена закупоркой общего желчного протока и внутрипечёночных протоков.
2. Паренхиматозная желтуха – обусловлена поражением гепатоцитов при гепатитах и циррозах.
3. Гемолитическая желтуха – обусловлена повышенным распадом эритроцитов при гиперспленизме, анемиях, интоксикациях, вызывающих гемолиз эритроцитов, малярии, септическом эндоваскулите.
II.Геморрагический синдром характеризуется кровотечением, кровоизлияниями под кожу в виде петехий и кровоподтёков, кровоточивостью дёсен. Геморрагический синдром обусловлен нарушением кровесвёртывающей функции печени при её поражении за счёт снижения уровня протромбина, фибриногена и витамина К.
III. Синдром портальной гипертензии – повышение давления крови в воротной вене (v. porta) вследствие затруднения оттока венозной крови из воротной вены в печень. Характеризуется увеличением
а) селезёнки,
б) появлением извитых, расширенных вен на передней стенке живота и развития коллатерального кровотока в виде портокавальных и кавакавальных анастомозов. Сплетение широких вен в околопупочной области получило название «голова медузы».
в) увеличением объёма живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной портальной гипертензии является сдавление ветвей v.portae при циррозе печени, а также при сдавлении её опухолью, рубцом или её воспалением и тромбозом.
IV. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезёнки, обусловленное воздействием на печень и селезёнку необезвреженных печенью токсических веществ, продуктов аутолиза. Основная причина синдрома – цирроз печени.
V. Холемический синдром – тяжёлая печёночная недостаточность., характеризующаяся выраженной желтухой, прогрессирующим уменьшением печени вследствие некроза и аутолиза печёночной ткани, геморрагиями и нервно-психическими расстройствами в виде сопора, галлюцинаций вплоть до появления печеночной комы.
VI. Синдром желчной колики. Характеризуется появлением приступообразных болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Боли могут сопровождаться необильной рвотой с примесью желчи. Причиной болей чаще всего является спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря и крупных желчных протоков и растяжение их стенок при застое желчи, движении камней при калькулёзном холецистите и желчекаменной болезни, несогласованность работы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров Люткенса и Одди вследствие нарушения нервной регуляции парасимпатической и симпатической нервных систем. В норме nervus Vagus усиливает сокращение желчного пузыря и расслабляет сфинктер Люткенса (устье желчного пузыря) и Одди (устье фатерова соска). Симпатическая нервная система действует в противоположном направлении. Основные причины синдрома: холецистит (калькулёзный и бескалькулёзный), желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей, холангит.