Задача № 2

1. У больной стеноз устья аорты, на фоне которого развилась левожелудочковая недостаточность, о чем свидетельствуют признаки застоя в малом круге кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессировании левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек легких.

2. Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей необходимости.

3. Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза устья аорты.

Задача № 3

1. Речь идет о недостаточности аортального клапана вероятно ревматического происхождения (полиартралгия крупных суставов конечностей, субфебрильная температура). На наличие аортальной недостаточности указывают аускультативные данные (диастолический шум и ослабление II тона над точками выслушивания аортального клапана.) При ЭХО КГ исследовании признаки нагрузки объемом, дилатация и гипертрофия левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана («Flutter» - симптом, при допплер ЭХО КГ признаки аортальной регургитации).

2. Имеет место гипертрофия и увеличение левого желудочка (смещение влево и вниз верхушечного толчка, который по своим характеристикам является разлитой, усилен и смещен влево и вниз). ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

3. Сосудистые признаки связаны с гемодинамическими нарушениями, характерными для аортальной недостаточности (повышенный сердечный выброс левого желудочка в аорту и быстрое падение давления в аорте в диастолу на фоне обратного тока крови, обусловленного аортальной регургитацией), в результате чего имеет место: систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и низким диастолическим давлением, усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, высокий и быстрый пульс. Наличие двойного тона Траубе при аускультации бедренной артерии и наличие псевдо- капиллярного пульса Квинке свидетельствует о значительной аортальной регургитации, что указывает на заметно выраженную тяжесть порока сердца.

Задача № 4.

1. Речь идет о развитии порока сердца – недостаточности аортального клапана, в пользу чего говорит аускультативная картина (наличие диастолического шума в точках аускультации аортального клапана), наличие сосудистых признаков, характерных для этого порока (быстрый, высокий пульс, систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и сниженным диастолическим давлением) левожелудочковыми признаками, указывающими на его гипертрофию. Нехарактерным для аортальной недостаточности является акцент II тона, имеющего «металлический» оттенок у молодого пациента без признаков атеросклероза. Данные изменения скорее обусловлены особенностью специфического поражения аорты и аортального клапана. Систолический шум (нерезкий), который также не характерен для аортальной недостаточности возможно связан с турбулентностью систолического потока на фоне расширения и уплотнения аорты при ее специфическом поражении. На ЭХО КГ может быть выявлена заметно-выраженная дилатация и расширение аорты и признаки аортальной регургитации.

2. Имеет место изменение со стороны левого желудочка, указывающие на его увеличение и гипертрофию (верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево, на ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка).

3. Причиной развития аортальной недостаточности в данном случае является сифилис, сифилитический мезаортит.

Задача № 5.

1. О поражение трикуспидального клапана в виде развития его недостаточности говорят: - клапанные признаки (ослабление I тона и систолический шум на основании мечевидного отростка, голосистолический характер шума, заметное усиление его на вдохе); признаки гипертрофии и нагрузки объемом правого желудочка (сердечная пульсация справа от грудины); венозные симптомы, указывающие на выраженную трикуспидальную регургитацию (положительный венный пульс, пульсация печени).

2. У больных с митральными пороками сердца на фоне развившейся легочной артериальной гипертензии возникает перегрузка правого желудочка с его гипертрофией и последующей дилатации на фоне декомпенсации. При этом возможно развитие относительной трикуспидальной недостаточности. Однако, в данном случае, учитывая быстрое развитие правожелудочковой недостаточности, минуя более или менее длительный период выраженных проявлений застоя по малому кругу, а также выраженный характер трикуспидальной недостаточности, - можно предположить и наличие органического поражения трикуспидального клапана на фоне возвратного ревмокардита.

3. Пульсация шейных вен (положительный венный пульс) и пульсация печени указывают на трикуспидальную регургитацию и выраженный ее характер.

Задача № 6

1. Речь идет о недостаточности трикуспидального клапана органического характера в результате инфекционного (септического) эндокардита с острым течением. О септическом характере эндокардита свидетельствует связь с инфекцией (инфицированный аборт), положительная гемокультура «системность» симптома: геморрагическая сыпь, реакция селезенки (спленомегалия), двухсторонняя пневмония, микрогематурия, свидетельствующая о поражении почек (гломерулонефрит).

2. Пульсация шейных вен синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), является одним из так называемых венозных симптомов трикуспидальной недостаточности, отражающего регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга.

3. При эхокардиографическом исследовании можно выявить органическое поражение створок митрального клапана в виде появления на них вегетаций, характерных для инфекционного эндокардита. При допплерэхокардиографическом исследовании можно выявить трикуспидальную регургитацию и определить степень ее тяжести.

«АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

Жалобы больного.

1. Обусловленные поражением центральной нервной системы:

• головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки перед глазами», бессонница, слабость, снижение работоспособности

• тошнота, рвота желудочным содержимым

2. Обусловленные поражением сердечно-сосудистой системы:

• сердцебиение, боли в области сердца «ангинозного» характера

• чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки.

3. Психоэмоциональные нарушения:

• вялость, апатия или возбуждение.

Анамнез заболевания.

• длительность течения заболевания;

• провоцирующие и предраспологающие факторы (вредные условия производства, вредные привычки, осложненная беременность, стрессовые ситуации, наследственность);

• какие были максимальные цифры АД, какие цифры АД больной считает для себя нормальными (т. е. адаптирован к определенным цифрам АД в повседневной жизни);

• лекарственная терапия (какие препараты принимал, системность приёма препаратов (регулярно или нет), эффективность лечения;

• наличие осложнений заболевания (ОИМ, ОНМК, гипертонический криз, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность);

• наличие в анамнезе заболеваний, вызывающих повышение АД (т. е. симптоматической гипертензии) – тиреотоксикоз, болезнь Кона, феохромоцитома, патология почек и почечных сосудов, коарктация аорты;

• причина обращения к врачу.

Общий осмотр больного.

• цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, нормальный цвет)

• наличие признаков сердечной недостаточности (отечный синдром, цианоз)

• неврологические и психические нарушения (нарушение чувствительности, мышечной силы; адинамия или возбуждение, дрожь в конечностях).

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.

1. Осмотр.

• наличие патологической пульсации над аортой,

• характеристики верхушечного толчка (наличие или отсутствие, локализация).

2. Пальпация.

• определение пульсации над аортой,

• расположение верхушечного толчка определяется наложением основания ладони на грудину, пальцами – в область V межреберья (м/р). При этом, может определяться смещение влево, его характеристики: широта (разлитой), высота (высокий), резистентность (резистентный).

3. Перкуссия относительной тупости сердца:

Правая граница: сначала определяется высота стояния диафрагмы – перкуссия по среднеключичной линии справа, параллельно ребрам. В норме – на уровне VI ребра. После чего необходимо подняться на 1 м/р выше (IV) и перкутировать перпендикулярно ребрам по направлению к грудине. В норме правая граница относительной тупости сердца у правого края грудины

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том м/р, где обнаружен верхушечный толчок. При его отсутствии – по V м/р перпендикулярно ребрам. Норма – V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница относительной тупости сердца проводится по левой грудинной линии, на 1 см. латеральнее; при этом, палец-плессиметр располагается горизонтально. Норма - III ребро.

Перкуссия абсолютной тупости сердца.

Границы абсолютной тупости сердца определяется по тем же линиям, что и относительной тупости сердца, то есть, их продолжение. В норме правая граница определяется в IV м/р слева у грудины; левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости; верхняя – на IV ребре на 1 см. латеральне левой грудинной линии.

При артериальной гипертензии можно выявить:

• расширение границ сердца влево при исследовании относительной тупости сердца за счет гипертрофии левого желудочка,

• нормальные размера абсолютной тупости сердца при отсутствии явлений хронической сердечной недостаточности.

4. Аускультация сердца и периферических сосудов, в т. ч. почечных артерий.

Аускультация сердца проводится в точках, где наилучшим образом выслушивается звуковая картина с того или иного клапана:

Митральный клапан выслушивается в V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии, т. е. совпадает с верхушкой сердца и левой границей относительной тупости сердца.

Аортальный клапан выслушивается во II м/р справа у грудины.

Клапан легочной артерии выслушивается во II м/р слева у грудины.

Трехстворчатый клапан выслушивается у снования мечевидного отростка.

Дополнительная точка аускультации аортального клапана – точка Боткина-Эрба, в месте прикрепления III – IV ребер к грудине слева.

Для аускультативной картины при артериальной гипертензии характерно:

• выявление акцента II тона над аортой,

• систолический шум над верхушкой сердца при дилатации левых отделов сердца,

• систолический шум над почечными артериями при их поражении, может выслушиваеться справа и/или слева от пупка по краям прямых мышц живота.

5. Исследование пульса с определением его характеристик: ритмичность, частота, высота и др.

6. Измерение АД методом Короткова. Необходимо помнить, что пульс и артериальное давление на конечностях могут быть различными из-за тяжелого атеросклероза, болезни Такаясу, митрального стеноза (симптом Савельева-Попова) и др., поэтому исследование всегда проводится с двух сторон.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

1. Общий анализ крови и общий анализ мочи, как правило, не дают диагностически значимых изменений, за исключением тех случаев, когда у больного имеет место симптоматическая артериальная гипертензия, сопутствующие болезни и/или осложнения заболевания (например, «гипертоническая почка» – никтурия, гипоизостенурия).

2. Биохимический анализ крови позволяет выявить гиперлипидемию, повышение уровня азотистых оснований при развитии почечной недостаточности, повышение кардиоспецифических ферментов при явлениях коронарной недостаточности.

3. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить стадию заболевания: сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного нерва

4. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левых отделов сердца, ишемические изменения миокарда левого желудочка, изменение положения электрической оси сердца (горизонтальное, отклонение влево).

5. УЗИ внутренних органов позволит выявить изменения связанные с повышением цифр артериального давления (например, нефросклероз), либо поможет обнаружить причину артериальной гипертензии (изменения щитовидной железы, почек, надпочечников).

6. ЭхоКГ позволит оценить сократительную способность миокарда, размеры камер сердца, толщину миокарда.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Причинами симптоматической артериальной гипертензии является все, кроме:

А. Тиреотоксикоз.

Б. Хронический гломерулонефрит.

В. Язвенная болезнь желудка

Г. Феохромоцитома

Д. Стеноз почечной артерии.

2. Назовите осложнение артериальной гипертензии:

А. Сосудистая недостаточность

Б. Сердечная недостаточность

В. Острая почечная недостаточность

Г. Сахарный диабет

Д. Поликистоз почек.

3. Осложнениями артериальной гипертензии является все, кроме:

А. Острая почечная недостаточность

Б. Острая сердечная недостаточность

В. Инфаркт миокарда

Г. Гипертонический криз

Д. Хроническая почечная недостаточность.

4. Назовите нормальные цифры артериального давления у больного 70 лет:

А. 140/100 мм. рт. ст.

Б. 150/90 мм. рт. ст.

В. 200/110 мм. рт. ст.

Г. 130/20 мм. рт. ст.

Д. 120/80 мм. рт. ст.

5. Какое обследование не показано при артериальной гипертензии:

А. ЭхоКГ

Б. ЭКГ

В. Исследование глазного дна

Г. Исследование функции внешнего дыхания

Д. АД-мониторирование

6. Какие изменения глазного дна можно выявить при артериальной гипертензии:

А. Сужение артерий

Б. Отслоение сетчатки

В. Расширение вен

Г. Извитость артерий

Д. Отек соска зрительного нерва

7. Какие изменения ЭКГ можно выявить при артериальной гипертензии:

А. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Б. Гипертрофия миокарда левого предсердия

В. Ишемические изменения миокарда левого желудочка

Г. АВ- блокада

Д. Признаки перегрузки левых отделов сердца

8. С чем связана тошнота и рвота у больных с артериальной гипертензией:

А. Поражение ЦНС

2. Б. Поражение ЖКТ

3. В. Поражение почек

Г. Поражение миокарда

Д. Поражение желчевыводящих путей

9. Осложнениями гипертонического криза является все, кроме:

1. Острый инфаркт миокарда

2. Острое нарушение мозгового кровообращения

3. Отек легких

4. Тромбоэмболия легочной артерии

5. Расслаивающая аневризма аорты

10. Какие данные можно обнаружить у больных с неосложненной артериальной гипертензией при объективном осмотре:

А. Расширение относительной тупости сердца влево

Б. Расширение абсолютной тупости сердца

В. Смещение влево и расширение верхушечного толчка

Г. Твердый пульс

Д. Высокие цифры АД.

ЗАДАЧИ.

1. У больной 62 лет частые головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, особенно при психоэмоциональной нагрузке. Иногда принимала баралгин, седативные препараты. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков, цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 200/110 мм. рт. ст.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. Какие осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие изменения можно выявить на ЭКГ

2. У больной 58 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией на фоне гипертонического криза развился приступ интенсивных загрудинных болей с иррадиацией в левую руку, продолжительностью 50 мин. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, пульс 88 в мин., твердый, АД – 250/130 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие изменения можно выявить на ЭКГ?

3. У больной 53 лет частые головные боли в течение 1 года. При осмотре: расширения границы относительной тупости сердца нет, отеков, цианоза нет, пульс 68 в мин., твердый, АД – 150/110 мм. рт. ст. Систолический шум над почечной артерией справа. Изменение артерий и вен глазного дна.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. О чем говорит систолический шум над почечной артерией?

В. Какие изменения можно выявить на глазном дне?

4. У больного 48 лет впервые выявлен систолический шум на верхушке. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков, цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 180/80 мм. рт. ст. Пальпаторно – увеличение щитовидной железы, экзофтальм.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. Какова причина систолического шума?

В. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?

5. У больной 78 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией (адаптирована к АД 140/90 мм. рт. ст.), внезапно появились головные боли, слабость, апатия. При осмотре: бледность кожных покровов, расширение границы относительной тупости сердца влево и вправо, расширение абсолютной тупости, печень увеличена на 2 см., пастозность голеней, акроцианоз, пульс 58 в мин., твердый, АД – 190/120 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие принаки сердечной недостаточности Вы обнаружили?

6. У больного 65 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией внезапно развился приступ одышки с клокочущим дыханием. Ангинозных болей не было. При осмотре: ортопноэ, расширение границы относительной тупости сердца влево, расширение абсолютной тупости сердца, отеки нижних конечностей, акроцианоз, ЧД – 30 в мин., пульс 88 в мин., твердый, АД – 280/140 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Каковы причины осложнения?

В. Что можно выявить при аускультации легких?

7. У больной 70 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились и стали нарастать отеки, сначала на лице, затем на нижних конечностях, больше по утрам. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеки лица, нижних конечностей, цианоза нет, пульс 72 в мин., твердый, ритмичный, АД – 170/110 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие показатели биохимического анализа крови повысятся?

В. Какие изменения можно выявить в моче?

8. У больного 72 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились и стали нарастать отеки нижних конечностях, больше к вечеру, одышка. Инфаркт миокарда отрицает. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, вверх и вправо, расширение абсолютной тупости сердца, отеки нижних конечностей, выраженный цианоз, пульс 92 в мин., аритмичный, АД – 160/100 мм. рт. ст., ЧД – 24 в мин.

А. О чем идет речь?

Б. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?

В. Какие осложнения артериальной гипертензии вы знаете?

9. У больного 64 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились приступы загрудинных болей, одышка при физической нагрузке. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, усиливающийся во время болей, пульс 82 в мин., ритмичный, АД – 150/90 мм. рт. ст.

А. О чем идет речь?

Б. С чем связано появление загрудинных болей?

В. Что можно выявить на ЭКГ?

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ:

1. В

2. Г

3. А

4. Д

5. Г

6. Б

7. Г

8. А

9. Г

10. Б

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ.

1.

А. У больной, учитывая жалобы, анамнез и данные осмотра, артериальная гипертензия.

Б. В ряд осложнений входят: гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, хроническая почечная и сердечная недостаточность.

В. Выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с его ишемическими изменениями, левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево.

2.

А. Инфаркт миокарда на фоне гипертонического криза.

Б. Острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты.

В. Элевация сегмента ST , патологический зубец Q.

3.

А. У больной симптоматическая артериальная гипертензия, почечного генеза.

Б. Систолический шум говорит о стенозе правой почечной артерии, возможно атеросклеротического генеза.

В. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного нерва (злокачественная гипертензия).

4.

А. У больного симптоматическая артериальная гипертензия на фоне тиреотоксикоза.

Б. Это, так называемый, функциональный шум, который развивается вследствие ускорения кровотока при тиреотоксикозе; другая возможная причина – относительная недостаточность митрального клапана вследствие перегрузки и дилатации левого желудочка.

В. Можно обнаружить гипертрофию левого желудочка, левого предсердия, их расширение, регургитацию на митральном клапане.

5.

А. У больной развился гипертонический криз. Кроме этого имеются признаки хронической сердечной недостаточности

Б. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, почечная недостаточность

В. Отечный синдром, увеличение печени, расширение границы сердца вправо.

6.

А. У больного клиническая картина отека легких на фоне гипертонического криза.

Б. Вследствие высоких цифр АД возникает перегрузка левого желудочка с относительной коронарной недостаточностью, вследствие чего – острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких.

В. В легких можно выслушать большое количество влажных, средне- и крупнопузырчатых хрипов.

7.

А. У больного развилась хроническая почечная недостаточность («артериолосклеротический нефросклероз).

Б. Повышение азотистых оснований – креатинин, мочевина, мочевая кислота.

В. Снижение относительной плотности мочи, никтурия, протеинурия.

8.

А. У больного развилась хроническая сердечная недостаточность, появившаяся в связи с развитием так называемого «гипертонического сердца».

Б. Расширение всех камер сердца, гипертрофия миокарда обоих желудочков, снижение насосной функции левого желудочка, относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов.

В. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность, гипертонический криз.

9.

А. У больного развилась стенокардия напряжения.

Б. Приступы болей возникают на фоне относительной коронарной недостаточности (гипертрофия миокарда левого желудочка) и возможно, атеросклероза коронарных артерий.

В. Помимо признаков гипертрофии левых отделов сердца и изменения электрической оси, обнаруживаются признаки ишемии миокарда – изменения сегмента ST (депрессия, элевация), коронарный Т.