V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:

1-Наличие в анализе перенесенного инфаркта миокарда или приступа

длительных тяжелых ангинозных болей, с которыми больной не обращался к

врачам.

2-Наличие на ЭКГ патологических Q или QS, а иногда и отрицательных коронарных Т.

3-При сформировавшейся хронической постинфарктной аневризме сердца на ЭКГ наряду с патологическими Q или QS в течение многих месяцев и даже лет сохраняется элевация сегментов ST в отведениях, отражающих зону некроза.

4-Наличие стойких зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда (последнее типично для аневризмы сердца) при ЭХОКГ и радиоизотопной вентрикулографии.

5-Клинически возможны приступы стенокардии различные нарушения ритма и проводимости сердца и сердечная (чаще левожелудочковая) недостаточность.

VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:

1-отсутствие в анамнезе перенесенного острого инфаркта миокарда.

2-отсутствие признаков перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ.

3-отсутствие зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда при ЭХОКГ и изотопной вентрикулографии. В то же время диффузная гипокинезия миокарда при этом наблюдается часто.

4. Приступы стенокардии обычно не возникают.

5. Развиваются различные нарушения ритма и проводимости сердца и (или) хроническая сердечная недостаточность.

Контрольные вопросы.

Укажите один правильный ответ.

1.Каков механизм острой коронарной недостаточности при ИБС?

А. Спазм коронарной артерии.

Б. Стеноз коронарной артерии атеросклеротического генеза.

В. Сочетание спазма и стеноза коронарной артерии.

Г. Тромбоз коронарной артерии.

Д. Возможен любой из приведенных выше механизмов.

2.Какой из приведенных ниже признаков не типичен для стабильной стенокардии напряжения?

А. Приступы давящих или сжимающих болей за грудиной.

Б. Иррадия болей в левое плечо и руку.

В. Приступы провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой.

Г. Продолжительность приступов составляет более 20 мин.

Д. Прием нитроглицерина под язык обычно быстро купирует приступ болей.

3. При каком варианте нестабильной стенокардии типичен резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ?

А. При впервые возникшей стенокардии.

Б. При прогрессирующей стенокардии напряжения.

В. При появлении затяжного (до 30 мин.) приступа стенокардии.

Г. При спонтанной (вазоспастической) стенокардии.

Д. При ранней постинфарктной стенокардии.

4. При какой форме ИБС наиболее типично появление пресистолического ритма галопа?

А. При нестабильной стенокардии.

Б. При стабильной стенокардии напряжения.

В. При остром инфаркте миокарда.

Г. При безболевой ишемии миокарда.

Д. При постинфарктном крупноочаговом кардиосклерозе.

5.При какой локализации острого инфаркта миокарда прямые его признаки появляются в отведениях III, аVF,II?

А. При инфаркте верхушки левого желудочка.

Б. При инфаркте нижней стенки левого желудочка.

В. При инфаркте передней стенки левого желудочка.

Г. При инфаркте боковой стенки левого желудочка.

Д. При инфаркте межжелудочковой перегородки.

Правильные ответы:1-Д;2-Г;3-Г;4-В;5-Б.

Контрольные задачи.

I. Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные давящие боли за грудиной отдающие в левую лопатку. Приступы возникают в течение 3-х месяцев 2-3 раза в месяц при ходьбе в гору или подъеме по лестнице на 3-й этаж, продолжаются от 3 до 10 мин. и проходят после остановки и приема нитроглицерина под язык.

При осмотре по органам патологии не найдено, на ЭКГ патологические изменения также не были выявлены.

1.Каков Ваш вероятный диагноз?

2.Какие признаки при проведении стресс теста ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?

3.Какие изменения на стресс-ЭХОКГ подтвердят Ваш диагноз?

II. Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что за последние 2 недели у нее были 2 приступа сжимающих болей за грудиной, отдающих в левое плечо. Оба приступа возникли в предутренние часы, больная просыпалась от болей в груди. Боли продолжались в течение 20-25 мин. и прошли после повторного 3-х-крайного приема 1-й таблетки нитроглицерина под язык.

При осмотре патологии по органам не найдено, на ЭКГ патологические изменения не выявлены.

1. Какой Ваш вероятный диагноз?

2. Какие изменения ЭКГ зарегистрированные в момент приступа подтвердили бы Ваш диагноз?

3. Какой механизм перенесенных больной приступов?

III. Больной 49 лет обратился в поликлинику с жалобой на эпизодически возникающее чувство замирания сердца.

При осмотре патологии по органам не выявлено, ЭКГ без патологических изменений.

Для уточнения характера ритма сердца было проведено суточное мониторирование ЭКГ. При этом в течение суток наблюдался синусовый ритм и выявлены 3 желудочковые экстрасистолы. Кроме этого были зарегистрированы 3 эпизода ишемической депрессии сегментов ST до 2-х мм, однако болей в груди больного не отмечено.

1. Коков Ваш вероятный диагноз?

2. Какие результаты стресс – тестов подтвердили бы Ваш диагноз?

3. Чем объясняют такие результаты стресс – тестов?

IV. У больного 53 лет на фоне физической нагрузки появились резкие сжимающие боли за грудиной, отдающие в спину и в левое плечо и сопровождающиеся одышкой. Боли лишь несколько уменьшились в покое с повторными приемами нитроглицерина под язык и продолжались 2,5 часа, в связи с чем была вызвана скорая помощь.

При осмотре кожа бледная, число дыханий 26 в мин.. В легких ниже углов лопаток немного не звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Пульс 102 в мин., ритмичный. АД-120/80мм рт.ст., тоны сердца глухие, шумов нет.

На ЭКГ QR-форма QRS и элевация ST в отведениях V2-4. Боли и одышка были купированы внутривенным введением 1мл 1% раствора морфина и больной доставлен в стационар.

В стационаре выявлено повышение содержания в сыворотке крови МВ фракции КК в 2,5 раза и тропанина в 3,5 раза.

1. Ваш диагноз?

2. Чем обусловлена одышка у больного?

3. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?

V. Больная 66 лет на даче перенесла приступ жгучих загрудинных болей, отдающих в левую лопатку. Боли не снимались приемом нитроглицерина под язык и продолжались 1,5 часа. На следующий день больная возвратилась в Москву и обратилась в поликлинику.

При осмотре изменений по органам не найдено, пульс 84 в мин., АД 140/80мм рт.ст.. На ЭКГ ишемическая депрессия ST более 2 мм в отведениях V3-6. В сыворотке крови увеличение МВ фракции КК в 2 раза.

1. Ваш диагноз?

2. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?

3. Какие дальнейшие изменения ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?

Правильные ответы.

I.1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.

2. Появление приступа стенокардии и ишемической депрессии ST.

3. Появление локальных зон гипокинезии миокарда.

II.1. ИБС. Спонтанная стенокардия.

2. Резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.

3. Спазм крупной коронарной артерии.

III.1. Безболевая форма ИБС.

2. Появление явных признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии.

3. Предполагается снижение порога болевой чувствительности миокарда.

IV.1. ИБС. Острый инфаркт миокарда с Q (крупноочаговый инфаркт миокарда).

2. Острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма).

3. Межжелудочковая перегородка, передняя стенка и верхушка левого желудочка.

V.1. ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда).

2. Передняя стенка, верхушка и боковая стенка левого желудочка.

3. Постепенное возвращение ST к изолинии и формирование коронарных Т.