- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
1. Жалоба на косметический дефект (видимое постепенное появление вен на нижних конечностях), чувство тяжести в ногах, их усталость, прогрессивно усиливающиеся к концу дня, и уменьшающиеся (облегчающие состояние больного) в приподнятом положении нижних конечностей, а в поздней стадии заболевания или при обострении. Появление отеков на нижних конечностях, жгучая боль распространяющаяся линеобразно по ходу вены, лихорадка, гиперемия и инфильтрация по ходу вены конечностей возможны при синдроме варикозного расширения вен нижних конечностей.
2.Внезапно появляющиеся боли в конечности, усиливающиеся при тыльном сгибании кисти или стопы (Симптом Хоманса), с быстро нарастающим отеком конечности, иногда с отечностью соответственно плеча или бедра, сопровождающихся резкой болезненностью соответственно в плече, бедре, икроножной мышце или тазовом суставе, в позвоночнике, иногда с расстройством чувствительности (при повышении АД в манжете до 60 –80 мм. рт. ст. - симптом Ловенберга) возможны при синдроме острого венозного тромбоза глубоких вен верхней или нижней конечности.
3.Цианотический отек всей верхней конечности с болью усиливающейся при движении, с расширением подкожных вен и расстройством кожной чувствительности может возникать при синдроме острого тромбоза подключичной вены (Синдром Педжета-Шреттера)
4.Отек обеих верхних конечностей с признаками общемозговых симптомов, с возможным расширением и напряжением подкожных вен груди и живота может возникать при синдроме тромбоза или сдавления верхней полой вены ( Синдром Ходжкина )
5.Резко появившиеся боли в животе с увеличением и вздутием живота, иногда с желтухой и кровавой рвотой, Тяжесть в правом подреберье, горький вкус во рту, при обострении лихорадка и сердцебиение могут наблюдаться при синдроме флебита печеночных вен (Синдром Бадда-Киари )
6.Признаки апоплексии (паралича, т.е. кровоизлияния в головной мозг) могут быть присущи синдрому поражения вен оболочки мозга.
IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
При сборе анамнеза необходимо выявлять наличие провоцирующих факторов, способных приводить к поражению сосудов (переохлаждение, физические или психические перегрузки, профессиональные вредности, курение, прием алкоголя и др.) Провоцирующими факторами при поражениях венозного русла может быть наследственная неполноценность клапанов вен, врожденная слабость соеденительной ткани, эндокринные заболевания, ожирение,
операции, травмы.
В раннем возрасте (10-35 лет) чаще, особенно у мужчин, встречается синдром неспецифического аортоартериита или облитерирующего тромбангита (Болезнь Бюргера).
Синдром Рейно чаще встречается у женщин и может сопровождать множество заболеваний (облитерацию артерий, нейроваскулиты, коллагенозы и др.).
При обшем осмотре следует помнить, что в старшем возрасте > 40 лет) чаще встречается синдромы атеросклеротического поражения артерий. При оценке внешнего вида больных обращают внимание на то, что они выглядят старше своего возраста. Осматривать следует симметричные области, в которых расположены сосуды. При этом можно выявить покраснение кожных покровов: яркокрасное указывает на артериальную гиперемию, темнокрасное – на венозную гиперемию, сероватокрасное (цианотическое) - на гипоксию, воспаление или закупорку сосудов. Бледность кожных покровов конечности указывает на полную закупорку артериального сосуда или на феномен Рейно. Отечность конечности с бледностью возможна при тромбозе, а отечность с покраснением при флебите (воспалении сосудов). Обращают внимание на наличие мышечной гипотрофии и дистрофических изменений кожи (истончение, выпадение волос, бледность, цианоз, трофические изменения на конечностях). Визуально оценивают размеры конечностей, симметричность и наличие венозного рисунка (наличие косметического дефекта). Нарушение походки, дезориентированности, снижение интеллекта могут указывать на поражение мозговых сосудов. Извитость артериальных сосудов (Симптом «червячка»), возникающая в результате удлинения и уплотнения сосудов наблюдается при наличии склеротических изменений сосудов. В частности: Извилистость височной артерии встречается при ее склерозе и при артериальной гипертонии, что связано с гипертрофией артерии; Извилистость плечевой артерии с визуальным симптомом «Смещения артерии» возможно при склерозе плечевой артерии; Извилистость и пульсация артерий грудной стенки (межреберных артерий встречается при сужении перешейка аорты.
Выявление симптома «Пляски коротид» на шее в области сонных артерий может указывать на наличие у больного недостаточности аортального клапана, что возникает за счет регургитации крови в левый желудочек. При осуществлении визуальной оценки капиллярного русла необходимо выявлять пульсацию белого пятно под ногтевым ложе путем надавливания на ноготь или выявлять пульсацию царапин на теле или пульсацию гиперемированного пятна на лбу или шее, которые могут наблюдаться при аортальной недостаточности за счет регургитации крови в левый желудочек. или при Базедовой болезни.
При осмотре вен можно выявить их переполнение и расширение в результате общего венозного застоя или местных нарушений оттока из
вен. При затруднении оттока через верхнюю полую вену
обнаруживается расширение вен головы, шеи, верхних конечностей,
передней поверхности туловища. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки Выявление у больного венозного сплетения вокруг пупочного кольца при осмотре симптома «Головы медузы» может указывать на затруднение оттока через воротную вену.
Таким образом, при осмотре венозных сосудов можно выявить:
1)Одностороннее переполнение, расширение вен с их цианозом и отеком встречается при собственном заболевании вен или опухоли соседних органов (Если флебит развивается медленно, то успевают образоваться анастомозы).
2) Общий венозный застой с общим отеком и цианозом наблюдается при ослаблении работы сердца в связи с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне пороков сердца, инфарктов миокарда, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).
3) Двухстороннее расширение вен шеи, рук, грудной клетки с симптомом «Воротник Стокса» возникает при сжатии верхней полой
вены опухолью или аневризмой.
4)Одностороннее расширение вен шеи, рук, грудной клетки наблюдается при сужении безымянной вены.
5)Расширение боковых вен живота возможно при тромбозе нижней полой вены, сдавливании нижней полой вены опухолью и при асците.
6) Образование пупочных анастамозов «Caput meduse» наблюдается при затруднении оттока через воротную вену.
7) Незначительное спадение яремных вен шеи во время систолического расширения артерий называется нормальным отрицательным венным пульсом.
8) Значительное спадение вен шеи (при недостаточности трехстворчатого клапана или при мерцательной аритмии с сердечной недостаточностью) называется патологическим положительным венным пульсом, т.е. выявление положительного венного пульса в области вен шеи может указывать на наличие у больного недостаточности трехстворчатого клапана, создающей регургитацию крови в правое предсердие во время систолы желудочков.