Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца

Среди синдромов нарушение сердечного ритма выделяют тахикардии, брадикардии и аритмии.

Диагностика этих синдромов основывается на оценке жалоб больных, данных осмотра и электрокардиографии. ЭКГ позволяет наиболее точно дифференцировать различные нарушения ритма и проводимости сердца.

Нормальный синусовый ритм.

1. Ритм сердца правильный в пределах 60 – 90 в мин.

2. Перед каждым QRS есть Р синусового генеза (Р с),

РQ постоянные.

3. Рс положительные во втором отведении и отрицательные в отведении aVR, В отведениях I, III, V 3-5 P c также положительные, но могут быть сглаженными. В отведениях V 1,2 P c часто бывает двухфазным (+-).

Рис. 1. Нормальный синусовый ритм с частотой 70 в мин.

Клинико-электрокардиогрфические

синдромы при тахикардиях.

Тахикардией обозначают правильный ритм сердца с частотой, превышающей 90 в мин.

С практической целью выделяют 2 группы тахикардий.

1. Непароксизмальные тахикардии, в основе которых лежит повышение автоматизма центра - водителя ритма сердца: синусовая тахикардия, непароксизмальные предсердные, автриовентрикулярные и желудочковые тахикардии, частота ритма которых как правило не превышает 150 в мин. Сюда же можно отнести правильную форму трепетания предсердий.

2. Пароксизмальные (приступообразные) наджелудочковые тахикардии. Для этих тахикардий типичны внезапное начало и окончание приступа, и частота ритма сердца 150-250 в мин. Типичный механизм этих тахикардий - механизм повторного входа волны возбуждения (re – entry).

Клинико - электрокардиографическая диагностика синдромов непароксизмальных тахикардий и правильной формы трепетания предсердий

Синусовая тахикардия, непароксизмальные, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые тахикардии.

1. У больных обычно нет ощущение внезапного начала тахикардии.

2. Может быть жалоба на сердцебиение.

3. Ритм сердца правильный 91-150 в мин, чаще всего менее 130 в мин.

4. Гемодинамика существенно не нарушается если нет органического поражения сердца.

5. Изменения ЭКГ (см. рис. 2-5).

Рис. 2. Синусовая тахикардия с частотой ритма 110 в мин. За счет укорочения диастолы укорочения интервала Т-Р.

Рис. 3. Непароксизмальная предсердная тахикардия с частотой ритма 98 в мин. Представлен наиболее часто встречающийся ритм из нижней части предсердий. При этом предсердия возбуждаются ретроградно – снизу вверх. Поэтому Р – предсердного генеза становятся отрицательными в отведения II, III, aVF.

Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия с частотой ритма 100 в мин. Из атриовентрикулярного узла QRS A—W возбуждаются как обычно и по объему они не расширены (< 0,11 сек) и мало отличаются от QRS синусового генеза. Предсердия же (как и при нижнепредсердном ритме) возбуждаются ретроградно – снизу вверх. Поэтому Р a-w атривентрикулярного генеза отрицательные в отведениях II, III, aVF, но в отличии от нижнепредсердного ритма не располагаются перед QRS и либо сливаются с ними и невидны, либо располагаются сразу после QRS ав на сегментах ST, как это показано на рисунке № 4.

Рис.5. Непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой ритма 108 в мин. Как и при атриовентрикулярном ритме каждый цикл ЭКГ начинается с QRS желудочкового генеза - они уширены (> 0,12 сек) и деформированы. На рисунке QRS = 0,14 сек.

Правильная форма трепетания предсердий.

1. Больные могут ощущать внезапность начала тахикардии.

2. Может быть жалоба на сердцебиение.

3. Ритм сердца правильный 91-150 в мин., чаще в пределах 100-130 в мин.

4. Могут появляться или усугубляться нарушения гемодинамики.

5. Яремный пульс чаще пульса на лучевой артерии.

6. Изменения ЭКГ.

Рис. 6. Правильная форма трепетания предсердий 3 : 1 с частотой ритма желудочков 96 в мин. Вместо зубца Р в диастоле волны F - трепетания предсердий. Они одинаковой конфигурации и непосредственно переходят одна в другую (симптом «зубьев пилы».

Пароксизмальные тахикардии.

1. Больные ощущают внезапное начало с чувством толчка в области сердца и внезапное окончание приступа.

2. Жалобы на резкое сердцебиение, чувство напряжения и (или) пульсации в шее и головы, головокружение.

3. Ритм сердца правильный 150-250 в мин., чаще всего в пределах 170-230 в мин..

4. Маятникообразный ритм сердца с одинаковыми на слух паузами тонами сердца.

5. Мягкий и малый пульс, снижение артериального давления.

6. Набухание яремных вен.

7. Появление или усугубление признаков сердечной или коронарной недостаточности.

8. Изменения ЭКГ (см. рис.7-10).

Рис.7. Момент прекращения пароксизма предсердной тахикардии. Первые 3 цикла тахикардия с частотой 196 в мин. 4-ый цикл синусовый.

Рис.8. Пароксизм атриовентрикулярной тахикардии с частотой 182 в мин.. Отрицательные в отведениях II,III аvF следуют после QRS на сегментах ST.

Рис.9. Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 206 в мин. QRS не расширены (0,09сек.). Р не видны ни до, ни после QRS. В этих случаях констатируют наджелудочковую тахикардию не уточняя предсердный или атриовентрикулярный ее генез (см. рис 10).

Рис.10. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Слева пароксизм с частотой 218 в мин., QRS резко расширены (0,16сек.) и деформированы.

Справа ЭКГ после восстановления синусового ритма.