Глава 4

Обследование органов пищеварения

Пищевод

Пищевод невозможно исследовать методами непосредственного объективного исследования больного (так пищевод невозможно осмотреть, пропальпировать или проперкутировать; аускультация пищевода не имеет практического значения и применяется очень редко). Поэтому в диагностике поражений пищевода решающее значение имеет расспрос, т.е. выявление типичных жалоб для каждого из синдромов, что в дальнейшем подтверждается такими дополнительными методами исследования как рентгенологическое, эзофагогастродуоденоскопическое (ЭГДС), и др. Только на первом этапе диагностического поиска, т.е при расспросе больного можно с большой вероятностью высказаться в пользу возможного синдрома поражения пищевода.

Основными жалобами характерными для поражения пищевода являются (см таб.).

1. Измерение pH

pH-метрия имеет большое значение в диагностике заболеваний верхних отделов ЖКТ. Так, в частности, у больных с заболеваниями пищевода в последнее время часто используется суточное pH мониторирование. Диагностика рефлюкс-эзофагита является основным показанием для проведения 24-х часовой pH-метрии. При этом важно выявить эпизод, при которых pH в пищеводе снижается ниже 4 ЕД. Большое значение имеет продолжительность рефлюкса, который зависит от клиренса (очищения) пищевода, т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод во время рефлюкса. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого pH оставляет < 4,0 ЕД, составляет не более часа) и проявляющиеся отрыжкой воздухом.

2. Пищеводная манометрия

Манометрия дает возможность оценить давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и моторику тела пищевода. При недостаточности кардии и регургитации желудочного содержимого давление в области НПС во время желудочно-пищеводного рефлюкса отчетливо снижается (в норме 15-35 мм Hg), что свидетельствует о том, что НПС (при его недостаточном закрытии, а тем более зиянии) не может “держать” соответствующее внутрипищеводное давление.

Симптом поражения пищевода

Механизм развития симптома

Пищеводная рвота Неприятный запах изо рта Срыгивание (возвращение части съеденной пищи в полость рта) Слюнотечение (пищеводно-слюнной рефлюкс) Изжога (ощущение жжения за грудиной) Боли (за грудиной) Дисфагия (нарушение прохождение пищи по пищеводу) Синдром недостаточности кардии

Пища, накапливающаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу; наступает без предшествующей тошноты; не содержит HCL и пепсин, содержит не переваренную пищу; может иметь гнилостный запах, если содержит давно принятую пищу. Может встречаться при недостаточности кардии, эзофагите, раке пищевода, дивертикуле, обусловлен разложением пищи. Происходит вследствие невозможности полного прохождения пищи через суженный пищевод. Встречается при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, раковом стенозе. Связано с регургитацией (забрасыванием) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита. Развиваются вследствие эзофагита, ожогов слизистой пищевода – ощущаются на всем протяжении пищевода (во время и вне акта глотания); у больных ахалазией возникают спонтанно (ночью) – иррадиируют по пищеводу в шею, челюсть. При пищеводном рефлюксе – боли локализуются чаще за нижней третью грудины, возникают чаще после еды, в горизонтальном положении или наклоне туловища; могут иррадиировать в левую половину грудной клетки. Ощущение задержки комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. Причина – органическое сужение (рак, рубцовый стеноз, сдавление пищевода из вне) или функциональный спазм (при неврозах или вследствие нарушения иннервации пищевода), при волнении, поспешной еде, проходит после приема спазмолитиков. В 25-50 % случаев сочетается с грыжей пищеводного отверстия, дисфагией. Осложнением синдрома недостаточности кардии является развитие дистального эзофагита (плоский неороговевающий эпителий замещается цилиндрическим).

3. Рентгенологическое исследование

Имеет важное значение для диагностики заболеваний пищевода. Во время прохождения взвеси сульфата бария по пищеводу оценивается его функция, отдельные моменты заполнения пищевода, состояние складок слизистой оболочки. Полное представление о состояние просвета пищевода можно получить при исследовании больного в различных положениях – вертикальном, горизонтальном, с опущенным изголовьем. Последнее положение имеет значение для диагностики недостаточности кардии, иногда отмечается затекание бариевой взвеси в просвет пищевода. Противопоказанием к исследованию является заведомое нарушение целостности стенки пищевода.

4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Дает возможность непосредственного исследования слизистой оболочки всех отделов пищевода и при необходимости взять материал для биопсии. Противопоказано проводить биопсию при ожоге пищевода в течении первых 7-10 дней заболевания, коррозивном эзофагите, аневризме аорты, гипертонической болезни III степени, недостаточности кровообращения, заболевании гортани.

Выделяют (при субъективном исследовании – расспросе больного) 4 основных синдрома поражения пищевода.

1.Синдром недостаточности кардии (иногда сочетающийся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы- ГПОД).

2. Синдром обструкции пищевода

3. Синдром пищеводного кровотечения

4. Синдром дивертикула пищевода

Синдром недостаточности кардии (СНК)

Клинический симптом	Механизм - патогенез развития симптома
Пищеводные симптомы
Боли в нижней части (мечевидный отросток, нижняя треть) грудины Изжога (ведущий симптом СНК) Дисфагия Отрыжка пищей	Развиваются вследствие регургитации содержимого желудка в пищевод, слизистая которого не имеет физиологической защиты от действия соляной кислоты и протеолитических ферментов желудочного сока. Последний оказывает повреждающее действие. У части больных рефлюктат имеет не кислую, а щелочную реакцию (агрессивное действие оказывают желчные кислоты из дуоденального содержимого). Как следствие контакта кислого рефлюктата (pH<4) желудка со слизистой пищевода. Следствие спазма кардиального отдела пищевода в ответ на повреждающее действие рефлюктата. Дисфагия нерезко выражена, непостоянна, не прогрессирует. Обусловлена сокращением мускулатуры желудка при недостаточности кардии.
Внепищеводные симптомы
Кашель приступообразного характера (с возможным развитием асфиксии) Пневмония Осиплость голоса Разрушение зубной эмали	Возникает вследствие заброса желудочного содержимого в дыхательные пути во время желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще развивается ночью во время сна (в горизонтальном положении). Облегчается в вертикальном положении, после приема антацидов. Как следствие аспирации содержимого рефлюктата при недостаточности кардии. Как следствие длительного воздействия рефлюктата на голосовые связки и ослабления пищеводного клиренса. Результат воздействия кислого желудочного рефлюктата и сдвиг щелочного pH ротовой полости в кислую сторону; возможно вследствие уменьшения выработки слюны и ее ощелачивающей роли.

Клиническая характеристика болей при синдроме недостаточности кардии

- локализация - интенсивность - длительность - иррадиация - характер - боли связаны - боли сопровождаются - боли провоцируются - боли облегчаются

За нижней третью (мечевидный отросток) грудины большая длительность ~ 20-30 минут и более могут иррадиировать в спину жгучий, иногда ощущение сильного давления за грудиной с приемом пищи, могут возникать во время приема пищи изжогой (сочетаются с ней), отрыжкой пищей или воздухом горизонтальным положением (на спине, на боку), наклоном туловища вперед; после приема газированных напитков, алкоголя, сокогонных продуктов, переедания. В вертикальном положении, после приема антацидов, прокинетиков (НЕ ОТ НИТРАТОВ!!!)

Осложнение синдрома обструкции пищевода

Симптоматика

Патогенез симптомов

- Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу) - Срыгивание - Пищеводная рвота - Симптом Ортнера

Ощущение задержки пищи по пищеводу (чаще задержку комка пищи, чаще плотной) распирание или боль. Причина – органическое или функциональное сужение пищевода. При органическом (постепенном) сужении дисфагия прогрессирует (от твердой, затем мягкой, в финале жидкой пищи), при распаде раковой опухоли временно может восстановиться полная проходимость. При попадании твердой пищи (или ожоге) дисфагия появляется сразу. Функциональная дисфагия – следствие спазма. Возвращение части принятой пищи в полость рта из-за сужения в пищеводе. Пища, накопившаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу. Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва из вне, например опухолью, лимфоузлом.

Осложнение синдрома обструкции пищевода(продолжение таблицы см.выше)

Симптоматика	Патогенез симптомов
- Кашель по ночам - Удушье, развивающееся в горизонтальном положении - Пневмония (склонная к абсцедированию)	Вследствие раздражения регургитируемой пищей дыхательных путей, усиливающейся в горизонтальном положении возможен тот же механизм Развивается вследствие попадания пищи в дыхательные пути.

Симптоматика

Патогенез симптомов

- Кровотечение (из язвы пищевода, повреждение инородным телом, распадом опухоли) - Кровотечение из нижней трети пищевода - Синдром Мэллори-Вэйсса

Возникает внезапно, без предвестников (без предшествующей рвоты). Кровь при этом алого или темного цвета, что затрудняет поиск источника возникновения кровотечения. Возникает внезапно без предшествующей рвоты, нередко после эмоционального или физического напряжения. Кровь при этом темно-вишневого цвета. Источник кровотечения – варикознорасширенные вены нижней трети пищевода у больного с портальной гипертензией (имеется алкогольный или вирусный анамнез заболевания печени, плюс расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке, асцит, геморроидальные вены и др.) - Кровотечение из линейных разрывов пищевода, связанное с напряжениями в связи с многократными рвотами, чаще на фоне употребления алкоголя. Кровь при этом алого цвета.

Синдром пищеводного кровотечения

Симптоматика

Патогенез симптомов

- Дивертикул пищевода - Ценкеровский дивертикул - Дисфагия - Боли за грудиной, ощущение инородного тела, “комка”, першение в глотке - Отрыжка пищей - “Пищеводная” (дивертикулярная ) рвота

Мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Большой дивертикул пищевода в виде выбухания (опухолевидного образования) на шее, мягкой консистенции, которое уменьшается или даже исчезает при его пальпации, а затем возникает вновь. Постепенно прогрессирует Из-за растягивания стенки дивертикула Регургитирует из полости дивертикула Регургитация часто разложившимися пищеводными массами с гнилостным запахом

Желудок и двенадцатиперстная кишки

1. Расспрос: Ведущими жалобами больного с поражением желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки являются:

Симптом

Локализация, механизм боли

Боли: локализация характер связь с приемом пищи после острой пищи

- В эпигастральной области Могут быть связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, грыжей белой линии живота, поэтому больной должен указать рукой место болевых ощущений. - В пилородуоденальной области Могут быть связаны с заболеваниями желудка и луковицы 12-ти перстной кишки (чаще язвенной болезнью). - приступообразные (желудочная, печеночная колика) - периодические, т.е., в определенные часы (натощак через 0,5-1,5-2,5 часа после еды). - постоянные (например, обострение хронического гастрита или рак желудка). - сезонные (весной или осенью), чаще при язвенной болезни. - голодные (утром натощак), в связи с возможным воздействием желудочной секреции, успокаивающиеся после еды. - ранние боли - после 30-40 минут после еды (локализация язвы в желудке). - поздние – через 1,5- 2 часа после еды (локализация язвы в пилорическом канале или луковице 12-ти перстной кишки). - ночные боли, успокаивающиеся после приема антацидов или после еды (что связано с инактивацией кислых валентностей) - указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей

Боли уменьшаются или проходят Боли усиливаются Иррадиация болей

- желудочная боль ослабевает или исчезает после рвоты, вследствие выделения с рвотой большого количества HCL и пепсина. - после еды, в связи с буферными свойствами пищи - после приема антацидов, вследствие инактивации HCL и ощелачивания PH. - после приема спазмолитиков и применения тепла, уменьшающие спазм желудка (при язвенной болезни). После физической нагрузки, подъема тяжести, тряской езды, волнений (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, перигастрит, наличие спаек между желудком и соседними органами). - в спину, что встречается при дуоденальной локализации язвы, пенетрации ее в поджелудочную железу - в левую половину грудной клетки (прекардиальную область), что указывает на кардиальную локализацию язвы.

Диспепсические расстройства

Симптомы	Механизмы возникновения
Рвота связь с пищей утренняя рвота	- может быть связана с приемом недоброкачественной пищи (острый и хронический гастрит, пищевая токсикоинфекция). - нарушение эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника, гастростаз) - может быть связана с попаданием в желудок кислот и щелочей. - связана с выделением большого количества слизи при хроническом гастрите или злоупотреблении алкоголя. - с кислым содержимым как результат ночной гиперсекреции.
Через 10-15 минут после еды Через 2-3 часа после еды Через 4-6 часов после еды Рвота съеденной пищей (съеденной накануне или даже за 1-2 дня) Связь с болью “Ресторанная” рвота	- при язве и раке кардиального отдела желудка, остром гастрите. - на пике пищеварения характерна для язвы и рака тела желудка. - характерны для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки. - характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болей и облегчающая их, характерна для больных язвенной болезнью, что обусловлено резким снижением концентрации HCL в желудке и уменьшением ее воздействия на язву. Рвоту вызывает больной, т.к. она облегчает его состояние (снимает боль).

Нарушение аппетита

Симптомы	Механизмы возникновения
Снижение вплоть до анорексии Воздержание от приема пищи (citofobia) Отвращение к пище	- наблюдается при раке желудка и является одним из ранних симптомов, которые вместе с быстрым насыщением, чувством полноты и тяжести в эпигастрии составляют чувство “желудочного дискомфорта”. - связана с боязнью возникновения болей после еды. - отвращение к мясной пище встречается при раке желудка

Симптомы

Механизмы возникновения

Отрыжка газом без запаха или запахом прогорклого масла за счет масляной, молочной и др. органических кислот газом с запахом тухлых яиц кислым содержимым горьким содержимым

- вследствие нарушения двигательной (моторной) функции желудка развития в нем процессов брожения - вследствие далеко зашедшего распада белковых веществ, содержащих серу; характерна для стеноза привратника с большим растяжением желудка и обильным застоем в нем. - сочетается с гиперсекрецией желудочного сока (> HCl) и чаще, возникает во время приступа болей при язвенной болезни - может возникнуть при любом характере желудочной секреции, при гастроэзофагеаль-ном рефлюксе - при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод через желудок) или из желудка при повышенной секреции из-за горького вкуса пептонов.

Симптом	Механизм развития
Тошнота	- служит начальным проявлением раздражения рвотного центра, зависит от тонуса желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. - сопровождает заболевания желудка, острый и хронический гастрит, рак желудка. - развивается после еды, особенно острой. - нередко развивается при секреторной недостаточности желудка

Желудочное кровотечение

Рвота с примесью крови Рвота “кофейной гущей” Рвота алой кровью Дегтеобразный стул Бледность кожных покровов, влажность (пот) кожи лица, тахикардия > 90 уд/мин., пульс недостаточного наполнения, АД≤ 100/70, общая слабость

- окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке - при длительном нахождении крови в желудке под влиянием HCl образуется солянокислый гематин, который напоминает “кофейную гущу”. - если источник кровотечения большой сосуд, то с рвотными массами выделяется алая кровь - рвота с алой кровью может быть при желудочной ахилии, когда невозможно образование солянокислого гематина - при наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение. - комплекс гемодинамических симптомов характеризующих внезапно и быстро развивающееся желудочно-кишечное кровотечение с развитием более или менее выраженного коллапса, степень которого зависит не от количества изменения крови, а от скорости кровотечения.

Похудание

• при сниженном аппетите - должно вызвать предположение о возможном наличии онкологического заболевания органов ЖКТ (желудка, кишечника)

• при сохраненном аппетите - признак временного неблагополучия (обострения) заболевания(острый, хронический гастрит, язвенная болезнь)

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Условия питания – ритм и качество питания

2. Ритм труда и отдыха больного, наличие стрессовых ситуаций

3. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, злоупотребление чаем или кофе)

4. Выявление каких- либо изменений в состоянии больного непосредственно перед данным заболеванием или его обострением: похудание, малокровие, дегтеобразный стул, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств (НПВС, стероидные гормоны и т.д.)

Терапевтам недавнего прошлого принадлежит выражение, подчеркивающее значение сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения: с больным с язвенной болезнью “необходимо 2 часа поговорить и 2 минуты его посмотреть” (мнение русских профессоров напр., М. П. Кончаловского ).

Проведение общего осмотра.

Общий осмотр больного с заболеваниями орга­нов пищеварения проводится по общепринятой схеме.

Определение положения больного. Больной может занимать активное, вынужденное, пассивное положе­ние.

Клиническая оценка.

Для большинства заболеваний органов пищева­рения типично активное положение больного. Вынуж­денное положение - сидя на корточках, обхватав живот руками или лежа в постели вниз животом ха­рактерно для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пассивное положение занимают больные в бес­сознательном состоянии: кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта, прободение язвы при язвенной болезни желудка.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака

желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных желез.

Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба), количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит, острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

1. Форму живота.

2. Объем, симметричность живота.

3. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

4. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

5. Состояние пупка

6. Степень участия живота в дыхании.

7. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – пупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7- левая подвздошная область

8 – надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников - живот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовье. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку, производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят так же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

1. Определение нижней границы желудка.

Перкуторная пальпация по В.П.Образцову.

Перкуторная пальпация по Образцову производит­ся следующим образом: правую руку со слегка согну­тыми пальцами устанавливают в верхнем отделе эпигастрия, кожу отодвигают вверх и, не отнимая паль­цы от поверхности живота, производят короткие удары быстрым сгибанием пальцев, вызывая сотрясе­ние (сукуссию) желудка. Одновременно локтевой стороной левой кисти надавливают на грудную клетку в области мечевидного отростка, для того, что­бы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить, его равномерно распределиться над жид­костью. При таких условиях в момент удара возни­кает шум плеска. Затем продвигают правую руку по средней линии вниз, доходят до места, где шум плеска не возникает. Это нижняя граница желудка.

2. Глубокая пальпация большой кривизны желуд­ка по методу В.П.Образцова и Н. Д. Стражеско.

Для пальпации большой кривизны желудка правая рука с четырьмя полусогнутыми пальцами ладонью вниз располагается по средней линии соответствен­но нижней границе желудка. Кожная складка сдвига­ется на 3-4 см к мечевидному отростку. Во время выдоха постепенно погружают правую руку вглубь брюшной полости, затем производят скользящее дви­жение сверху вниз. Большая кривизна желудка рас­положена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется при пальпации в виде валика.

3. Аускультаторная перкуссия.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Перкуторные удары небольшой силы наносят одним пальцем правой руки слева от средней линии живота непосредствен­но по брюшной стенке, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиле­ние звука, находится нижняя граница желудка.

4. Аускультаторная аффрикция.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Производят легкие скользящие движения по поверхности кожи брюшной стенки указательным пальцем правой руки слева от средней линии живота по окологрудной ли­нии, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиление звука, находится нижняя граница желудка.

5. Перкуссия.

Производят посредственную пальце-пальцевую перкуссию слева от средней линии живота по около­грудной линии, руку продвигают снизу вверх. Ниж­няя граница желудка находится на том уровне, где появится усиление звука.

6. Пальпация большой кривизны желудка

Большая кривизна желудка у здорового человека расположена по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка.

Первый момент: установка пальцев: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают на уровне найденной нижней границы желудка так, чтобы средний палец находился на белой линии и ладонная поверхность паль­цев была обращена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожу сдвигают вверх к мечевидному отростку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась нежная складка.

Третий момент: скользящее движение руки; не меняя положения рук и не ослаб­ляя движения пальцев производят скользящие движения руки сверху вниз по поверхности желудка.

При этом возникает пальпаторное ощуще­ние "порожка", с которого соскаль­зывают пальцы.

7. Пальпация привратника

Определение места расположения привратника: для этого нужно опустить перпендикуляр на среднюю линяю живота с правой стороны на 3-4 см выше пупка. Полученный прямой угол нужно разделить по­полам. Биссектрис а этого угла характеризует рас­положение и направление привратника. Положение врача и положение больного такое же, как при пальпации кишечника.

Первый момент: установка пальцев:

слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают справа от средней ли­нии живота так, чтобы линия концов пальцев была расположена по указан­ной биссектриссе и ладонная поверх­ность пальцев направлена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением кожу сдви­гают в направлении вверх и влево так, чтобы кожная складка образо­валась перед ногтевой поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев руки в брюшную полость: на выдохе постепенно пог­ружают пальцы в брюшную полость в направлении к задней стенке её.

Четвертый момент: скользящее движение руки.-

не отнимая руки от задней стенки живота, производят скользя­щие движения в направлении сверху слева вниз направо.

Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Первый способ: при больших асцитах жидкость в брюшной полости определяется методом флюктуации. При этом способе определения левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правей руки наносят перкуторные удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары воспринимаются левой рукой в виде симптома волны.

Второй способ: при положении больного на спине производят тихую перкуссию от пуп­ка по направлению к боковым отде­лам живота. Свободная жидкость скапливается во фланках. В резуль­тате при перкуссии в области пупка. получается тимпанический перкутор­ный звук, а над фланками - тупой. Если больного повернуть на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается на­верху, тупой звук сменяется тимпаническим.

Третий способ: больному предлагают сесть или

встать. В этих положениях жидкость смещается в "малый таз. Перкуссию производят сверху вниз по средней линии. При наличии жидкости внизу живота получается тупой звук. Вы­сота горизонтального уровня зави­сит от количества жидкости в бргош-• ной полости и от наклонов больного в ту или иную сторону. Таким методом можно следить за динамикой накопления или уменьшения жидкости в хода лечения.

Оценка полученных данных

Осмотр живота.

I. У здоровых_лиц

В норме живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок нз выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. Форма жи­вота зависит от конституции: у нормостеников от­мечается небольшое выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников имеется легкое втяжение живота.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается:

1. Общее увеличение живота, увеличение от­дельных отделов живота.

2. Общее западение живота, западение отдель­ных участков живота.

3. Появление грыж в разных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые грыжи.

4. Появление патологических пульсаций.

5. Ассиметричное положение пупка, уплотнения в пупке, изменения оттенка кожи пупка.

6. На коже живота наблюдаются рубцы, высыпа­ния, развитие венозных коллатералей, рас­ширение подкожных вен в средней части жи­вота, кожные покровы становятся напряжен­ными, блестящими.

7. Ограничение дыхательных экскурсий живота.

Поверхностная пальпация

I. У здоровых лиц.

В норме брюшная стенка легко доступна паль­пации, мягкая, податливая, ненапряженная. Отмеча­ется незначительное и одинаковое на симметричных участках напряжение мышц брюшного пресса. У спортсменов мышцы живота в достаточной степени твёрдые. Многорожавшие женщины, вследствие сниже­ния тургора брюшных мышц, имеют дряблый живот.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается два вида повышения напряжения брюшной стенки:

а) резистентность брюшной стенки;

б) мышечное напряжение, мышечная защита.

1. Резистентность - сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому процессу в глубо­колежащем органе.

2. Мышечное напряжение, мышечная защита -повышение напряжения брюшной стенки, наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие брюшина. При мышечной защите напряжение брюшной стенки больше, чем при резистентности (доскообразный живот), при мышечной защите поверхностная пальпация сопровож­дается резкой болезненностью, чего нет при резис­тентности.

3. Пальпаторная болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота наблюдается при воспалении брюшины. При остром воспалении она

резче, чем при хроническом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочное зондирование.

В настоящее время используется методика фракционного (многомоментного) исследования (зондирования) секреции желудка тонким зондом. Будучи введен в желудок тонкий зонд (внешний диаметр 4-5 мм, внутренний 2-3 мм), имеющий на слепом конце 2 отверстия, не вызывает рвотного рефлекса и остается в нем на 1,5-2 часа и более, что дает возможность длительно отсасывать содержимое желудка и оценивать во времени его секреторную функцию. Исследование желудочной секреции натощак проводится в течении 1 часа: извлекают шприцем четыре 15 минутные порции – это так называемая базальная секреция, которая колеблется от 30 до150 мл, в среднем 50 мл. Через 60 минут после начала исследования (или сразу после получения базальной секреции) больному вводят стимулятор секреции: парентерально - пентагастрин или гистамин, или инсулин. Наиболее эффективен гистамин (из расчета 0,01 мг/кг); его использование противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком АД, феохромоцитоме, недавнем (2-3 недели) желудочном кровотечении. После введения гистамина (пентагастрина) желудочный сок собирают в течение 1 часа порциями с 15- минутным интервалом. При наличии противопоказаний к введению гистамина используют пероральные стимуляторы (мясной бульон; 5 % р-р алкоголя, раствор кофеина из расчета 0,2 г на 300 мл воды; 7% отвар сухой капусты).

По объему желудочного содержимого через 25 минут после пробного завтрака можно судить о быстроте эвакуации из желудка. Суммируя объем 4-х последних порций узнают часовое напряжение секреции (при прерывистой аспирации оно составляет в среднем 60 мл при непрерывном в 1,5-2 раза больше). При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают цвет, консистенцию, примеси желчи, крови, пищи. При наличии большого количества крови, зондирование прекращают. Затем проводят химическое исследование: определяют свободный HCl, общую кислотность, связанную HCl, молочную кислоту, пепсин. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 N р-ром NAOH в присутствии индикаторов. Выражают кислотность количеством миллилитров NAOH, необходимым для нейтрализации 100 мл сока или количеством HCl в мг или мэкв.

Нормальные показатели кислотности:

Натощак: свободная HCl -10-20 т.е.: после пробного завтрака – свободная HCl 20-40 т.е., общая кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых продуктов свободной и связанной HCl, органических кислот и фосфорных солей) 40-60 т.е. Все показатели < 20 т.е. указывают на гипоацидность, > 100 - гиперацидность. Диагностически важно выявление полного отсутствия HCl. Для этого проводится исследование желудочной секреции после повторной инъекции гистамина (0,01мг/кг) или сразу максимальной дозы гистамина (0,04мг/кг), перед которой необходимо предварительно вводить антигистаминные средства, которые снимают побочные реакции от инъекции гистамина, не влияя на истинные показатели желудочной секреции. Отсутствие в желудочном соке свободной HCl после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминорефрактерной ахлогидрии, свидетельствующей об атрофическом процессе слизистой желудка (рассматривается как предраковое состояние). Для более полного представления о кислотообразующей функции желудка необходимо рассчитывать дебит-час HCl, т.е. показатель продукции HCl/час. Для этого необходим показатель концентрации HCl в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому дана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, это на 100, а если в мэкв/л, это на 1000. Так, например, кислотность 60 т.е., мы можем выразить: 3,65*60 мг% или 60 мэкв/л или 60 ммоль/л.

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты; источником которой может быть либо жизнедеятельность палочки молочно-кислого брожения вегетируемой в желудке лишь при отсутствии HCl, либо злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты требует тщательного обследования больного для исключения опухолевого процесса. Для определения пепсинобразующей функции желудка (не применяя зондирования) прибегают к определению пепсиногена (уропепсиногена) в моче. Присутствие пепсиногена в моче (пепсин не полностью выделяется в желудок, лишь небольшая его часть -1%- проникает в кровь и выделяется с мочой) свидетельствует о выработке его в желудке.

Внутрижелудочная pH-метрия играет существенную роль в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В желудке принято выделять 2 зоны, которые различаются по своей секреторной функции:

- кислотообразующая, которая включает в себя дно и тело желудка, в котором под воздействием гастрина происходит выработка HCl.

- нейтрализирующая (в состав которой входят пилорический и антральный отделы), где происходит секреция ионов гидрокарбоната HCO₃^-. Этот процесс обусловлен обменом ионов

Cl^- на ионы HCO₃^- и процессом пассивной диффузии гидрокарбонат - ионов из крови. HCO₃^- ионы поддерживают нейтральную среду у апикальной мембраны клеток. В просвете пилорического канала и проксимальной части 12-перстной кишки в норме может наблюдаться слабокислая среда. Помимо уже представленного аспирационного метода исследования желудочного сока используется внутрижелудочная pH-метрия.

С использованием различных зондов или капсул.

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной pH- метрии:

• Кратковременная внутрижелудочная pH- метрия

• Продолжительная (24 часовая) внутрижелудочная pH- метрия

• pH- метрия с использованием радиокапсул

• Эндоскопическая pH- метрия

Основным показанием к применению кратковременной pH-метрии является оценка состояния кислотообразующей функции желудка и защелачивающей (нейтрализующей) функции желудка и 12-ти перстной кишки при следующих заболеваниях:

• Синдроме воспаления слизистой желудка

• Синдроме язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

• Постгастрорезекционном синдроме

• Хроническом панкреатите

После введения зонда в желудок в течение е 45 минут регистрирую базальную секрецию, затем проводят стимуляцию базальной секреции и pH записывают в течение следующих 45 минут. В качестве стимуляторов используют: гистамин и пентагастрин. При проведении субмаксимальной стимуляции н/к вводят 0,1% р-р гистамина из расчета 0,01 мг веса больного. Учитывая меньшее число побочных эффектов при исследовании желудочной секреции наиболее предпочтительным является применение пентагастрина. Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в ед. pH даны в таблице.

Оценка кислотообразующей функции желудка в единицах pH¹.

Оценка	Базальные условия	После стимуляции
Гиперацидность	1,5 ед. и <	1,2 ед. и <
Нормацидность	1,6 - 2,0 ед.	1,21-2,0 ед.
Гипоацидность	2,1 – 5,9 ед.	2,1 – 3,0 ед
Сниженная реакция	-	3,1 – 5,0
Слабая реакция	-	Снижение pH на 1 в пределах 3-5 ед.
Анацидность	> 6,0	6,0 и >

Данные pH приведены для тела желудка

Высокий pH желудка, который не снижается < 3 ед. после проведения максимальной стимуляции о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие значения pH в антральном отделе желудка (нейтральная или слабокислая среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение pH с последующем возвращением к исходному уровню (Охлобыстин А. В. 1996).

Важно оценить состояния pH тела желудка (кислотообразующая зона). Значительная разница между pH тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий pH нейтрализующей зоны – свидетель того, что продукция бикарбонат - ионов неадекватна образованию ионов H⁺.

Проведение щелочного теста в базальных и стимулированных условиях.

Через канал pH-зонда вводят 0,5 г питьевой соды в 30 мл кипяченой воды. Тест проводят через 20 минут после стабилизации pH в базальных условиях и через 45 минут после введения стимуляторов. Этот тест позволяет судить об активности водородных ионов в просвете желудка и о продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением pH после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню. В норме это время в теле желудка колеблется от 15 до 30 минут. Снижение щелочного времени менее 15 минут – свидетель повышение дебита HCl (пря ЯБ 12-ти перстной кишки щелочное время обычно ≈ 7-10 минут), повышение более 30 минут свидетельствует о подавлении кислотообразования.

Провокационная (суточная pH-метрия) стала классическим химическим методом, обогнав в этом кратковременную pH-метрию. Радиотелеметрический метод pH-метрии с помощью радиоприемного устройства регистрирует сигналы миниатюрного передатчика радиокапсулы (эндораднозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физиологические, физические и химические явления.

Основным показанием к проведению 24 часовой pH-метрии является диагностика рефлюкс-эзофагита. Под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых pH в пищеводе остается ниже 4 ед. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). (см. раздел “Синдромы при поражении пищевода”).

Диагностика НР-инфекции²

Обязательные тесты - цитологический и уреазный.

Для цитологического исследования используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Биоптат берется прицельно из участков с наибо­лее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но'не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или после фиксации метанолом - азур эозиновой сме­сью, или готовым красителем Романовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологиче­ские особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие Нр, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как пра­вило, Нр располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть 8-образными, иметь вид "крыльев летящей чай­ки". При изучении в цитологических препаратах можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в по­ле зрения при X 630, средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зре­ния, высокая степень (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения. При обнаружении в мазках отпечатках Нр - одновременно выявляет­ся также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно кос­венно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, мета­плазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования. Однако цитологи­ческий метод не дает информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей Нр в СО цитологическо­му не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности Нр, получивший название кампи-теста. Тест состоит из геля-носите­ля, содержащего 20 гл мочевины, бактериологического агента (0,02% азид натрия) и фенол-рота (0,05%) в качестве индикатора рН. Инди­катор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвига­ющего рН среды в щелочную сторону. Готовая стерильная среда раз­ливается по 0,2 мл в плошки из синтетического материала. Биоптат СО, полученный при эндоскопии, помещают в плошку. Малиновое окрашивание теста, наступившее вслед за этим, свидетельствует о на­личии в биоптате Нр. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, "наработанная" Нр.

Объясняется это тем, что Нр является единственным из колонизи­рующих СО желудка видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экс­пресс-метода. Дальнейшая секреция уреазы Нр ингибируется бактериостатиком, содержащемся в геле.

Ложноотрицательные результаты имеют место у больных при сла­бой обсемененности СО. Ложноположительные результаты исключа­ются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применении бактериостатиков. Время появления малинового окра­шивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных ба­ктерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО Нр (+++), в те­чение последующих двух часов - умеренной (++), к концу суток - не­значительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сро­ки - результат считается отрицательным. Для повышения достовер­ности диагностики хеликобактериоза рекомендуется сочетание обоих методов, особенно важно их проведение после окончания лечения, так как наличие персистирующей инфекции является основанием к проведению повторного курса антибактериальной терапии.

Существует немало модификаций уреазного теста и любой из них может оказаться полезным для диагностики хеликобактериоза (напр. де-нол тест и др.). Но подавляющее большинство существующих тех тов имеет ряд недостатков, из которых основным является их низкая стабильность, даже при хранении в холодильнике. Разработанный нами "Кампи-тест" не уступает по основным показателям лучшим образцам (СLО-тест) и имеет срок хранения при комнатной темпера­туре более года, что очень важно, поскольку позволяет производить такой тест промышленным способом без особых затруднений.

Дополнительные методы диагностики НР инфекции

Микробиологические методы. Предметом исследования для микро­биологической диагностики Нр является биоптат из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперсной кишки, полученный в услови­ях максимально полной стерильности. Инкубация посевов осуществ­ляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Такие условия создаются путем заполнения герметически закрывающихся сосудов газовой смесью (5% кислорода, 10% углеки­слого газа, 85% азота). Такие условия могут быть созданы при ис­пользовании специальных газогенераторных химических пакетов. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3-5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диамет­ром 1-3 мм.

В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические, тинкториальные свойства, под­вижность и другие специальные исследования в зависимости от воз­можностей и задач, стоящих перед исследователем. Воспользоваться этим методом в условиях обычной лаборатории довольно трудно.

Гистологические методы исследования получили широкое распро­странение, так как позволяют обнаружить Нр в биоптатах и одновре­менно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в СО. Наиболее простым и доступным методом выявления Нр явля­ется окраска гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет, они хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок. Для оцен­ки состояния СО и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов.

Материалом может служить любой участок СО желудка и двенадца­типерстной кишки, но при этом обязательно необходимо исследовать прицельно взятые биоптаты из антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гипе­ремия, отек), но не из дна эрозии и язвы. Частота выявления Нр с по­мощью гистологического метода хорошо корригирует с другими ме­тодами и составляет не менее 75-80%. Результативность метода зави­сит от многих факторов, в том числе и от способа приготовления и окраски препарата. В последнее время разработаны новые методы, среди которых наиболее чувствителен иммуноцитохимический с при­менением моноклональных антител и комплекса авидин-биотин-пироксидазы.

Весьма обнадеживающие результаты получены при выявлении Нр методом гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах. Мето­дика не только чувствительна, но и высоко специфична, с ее помо­щью можно идентифицировать различные штаммы хеликобактера и понять природу повторного заражения после успешного лечения (но­вая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий).

Проводится также определение Нр методом полимеразной цепной реакции, являющейся наиболее информативной

Иммунологические методы. У всех больных, инфицированных Нр, в СО желудка и соответственно в двенадцатиперстной кишке образуют­ся антитела.

Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хе­ликобактера отчетливо регистрируется через 3-4 недели после инфици­рования. Антитела могут быть определены различными методами (в ре­акции преципитации и др.), но наибольшее значение имеет метод им-муноферментного анализа (ИФА). Этим тестом выявляются антитела ИгГ, ИгА, ИгМ классов в сыворотке крови, а также секреторные ИгА, ИгМ в слюне и содержимом желудка. В практике используют ИФА по определению ИгГ и реже ИгА- антител в сыворотке крови.

Этот метод в основном используется с целью выявления инфициро-ванности больных с гастродуоденальной патологией и контроля эффективности антибактериального лечения в отдаленные сроки наблюдения за больными. Преимущество метода состоит в том, что он не нагрузочный для больного и выявляет инфицирование не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадиях ремиссии заболевания.

Следует также иметь в виду, что тест остается положительным еще не менее месяца после успешной ликвидации инфицирования Нр, а на ранней стадии в течении 2-3 нед. с момента инфицирования оказывается отрицательным.

¹³С уреазный дыхательный тест. В большинстве стран мира ¹³С уреазный дыхательный тест (¹³С УДТ) рассматривается в качестве основного теста в выявлении Нр инфекции. Метод неинвазивен, абсолютно безопасен и позволяет определять степень колонизации СОЖ Нр, является оптимальным способом ее диагностики и контроля эрадикационной терапии.

Исследование проводится натощак. Вначале, в пластиковые пакеты с интервалом в 1 мин забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем, принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной ¹³С). В последующем, в течение часа, через каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изотопа ¹³С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить прямые признаки язвенного дефекта: симптом «ниши» — вы­пячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе, стойкая деформация желудка и 2-перстной кишки на месте бывшей язвы в результате рубцовых изменений, симптом конвергенции складок. Косвенными рентгенологическими признаками являются региональный спазм большой кривизны тела желудка, направленный на язву («нишу»), расположенную на малой кривизне (симптом «паль­ца»), спастическое сокращение желудка или луковицы 12-пер­стной кишки, усиленная перистальтика, гиперсекреция натощак, дуоденогастральный рефлюкс.

Гастро- и дуоденоскопия позволяют не только обнаружить язвенный дефект слизистой желудка или 12-перстной кишки, но и выявить характер язвенного процесса — величину и глу­бину дефекта, степень рубцевания и др., а также при необходи­мости произвести прицельную биопсию края язвы для гистологического исследования. Гастроскопически различают острую и хроническую доброкачественную язву желудка.

Острая язва характеризуется резко выраженными воспали­тельными явлениями со стороны окружающей слизистой обо­лочки. Форма язвы округлая или овальная, реже в виде эллипса. Дно язвы покрыто налетом от бледно-серого, желтого до коричневого цвета. Острая язва характерна тем, что может очень быстро заживать.

Гастроскопическая картина хронической язвы желудка зави­сит от стадии ее развития — обострение, затухание процесса, заживление. В стадии обострения слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована, края ее отечные, высокие. Дно язвы закрыто густым, плотным фиброзным налетом, чаще жел­того цвета. При затухании процесса уменьшается гиперемия окружающей слизистой оболочки, стихают периферические воспалительно-отечные явления. Валик вокруг язвы уменьшает­ся, дно становится менее глубоким и чистым. При полном за­живлении язвы на месте ее может быть обнаружено блестящее гладкое углубление (реже утолщение) ярко-красного цвета или участок гладкой слизистой оболочки красного цвета или же остается .небольшой линейный, реже звездчатый рубец. Для длительно незаживающих язв характерны фиброзно-утолщен­ные и плотные края (каллезные язвы).

Биопсия слизистой желудка

Метод прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки желудка является важной составной частью диагностического процесса и гастроэнтерологических больных. Этот метод (биопсия слизистой) нередко является решающим в определении лечебной тактики у конкретного больного. Путем биопсии производят гистологическое и гистохимическое исследование. Необходимый для исследования материал получают при помощи или аспирации слизистой оболочки и отсечение кусочка ткани или откусывание при помощи введенной через гастроскоп щупальных щипцов. Аспирационную (слепую) биопсию целесообразно применять при диффузных поражениях желудка (гастрит), визуальную (прицельную) биопсию обязательно производят при подозрении на злокачественное новообразование желудка.

Основные клинические синдромы³

1. Болевые синдромы в эпигастральной области

- Симптом боли при заболеваниях желудка занимает ведущее место. Однако появление болей в эпигастральной области не всегда связано исключительно с заболеванием желудка. Известно, что эпигастрий “является местом встречи всех болей”. Так, боли, возникающие в эпигастрии могут быть обусловлены поражением печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, диастазом прямых мышц живота и ущемление в нем сальника или наличием грыжи. Слизистая оболочка желудка и кишечника не имеют болевой чувствительности и локализация боли свидетельствует о поражении органа. Боли по механизму возникновения разделяются на спазматические, дистензионные, брыжеечные и ишемические. Необходимо учитывать также, что боли в эпигастрии могут возникать путем висцеро-висцерального рефлекса (при заболеваниях других органов брюшной полости и даже вне ее).

Характеристика болевого синдрома

• Для уточнения локализации боли следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений.

• Боли, носящие постоянный характер, свидетели вовлечения в патологический процесс подслизистого слоя желудка, а также подлежащих органов и окружающих тканей.

• Периодический характер боли, когда она появляется и стихает в течение суток несколько раз в фиксированное время дня или ночи; сезонность болей (весна, осень) характерная черта различных болей, типичных для язвенной болезни 12-ти перстной кишки.

• Имеет диагностическое значение связь болей с приемом пищи:

1. усиление болей сразу после приема пищи или в течение 30мин-1часа, так называемые “ранние боли” свидетельствуют о поражении желудка

2. “поздние боли” возникают через 2-3 часа после еды – свидетели заболевания 12-ти перстной кишки (язвенной болезни или дуоденита); для поражения 12-ти перстной кишки характерны также боли “ночные” и “голодные”, успокаивающиеся после приема пищи.

• Интенсивность боли позволяет дифференцировать характер патологического процесса:

1. умеренные боли в эпигастрии характерны для неосложненного течения заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки.

2. очень сильные боли характерны для осложнений в течение заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки: пенетрация

3. “кинжальная боль” в эпигастрии – свидетель прободения язвы или 12-ти перстной кишки- может резко ухудшить состояние больного из-за развития рефлекторного коллапса, острого живота и перитонита.

• Иррадиация болей позволяет предположить локализацию и осложнения в течение патологического процесса:

1. иррадиация болей из эпигастрия в область сердца, за грудину чаще бывает при локализации язвы в кардиальном отделе желудка

2. иррадиация болей в спину характерна для язвенной болезни желудка

3. иррадиация болей в поясничную зону может облегчаться при пенетрации язвы в поджелудочную железу

• Вынужденное положение больного при наличии болевого синдрома в эпигастрии:

1. при интенсивном болевом синдроме, обусловленном перфорацией язвы, больной занимает вынужденное положение: лежа на спине или на боку с согнутыми в тазобедренном и коленных суставах ногами (для уменьшения болей в животе вследствие расслабления брюшной стенки).

2. “коленно – локтевое” положение в постели при пенетрации язвы в поджелудочную железу, что уменьшает интенсивность болевого синдрома.

2. Синдром желудочной диспепсии

СЖД складывается из жалоб на нарушение аппетита, извращения вкуса, отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты (диспепсия – расстройство пищеварения). Наиболее характерными проявлениями диспепсии у больных с патологией желудка являются:

1. Нарушение аппетита (снижение аппетита вплоть до анорексии характерно для рака желудка).

- частое повышение аппетита характерно для язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

- citophobia – воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей у лиц, страдающих ЯБ, несмотря на наличие у них повышенного аппетита.

- отвращение к мясной пище – один из признаков рака желудка.

2. Извращение вкуса характерно для ахлоргидрии.

3. Отрыжка характерна для нарушения двигательной функции желудка, сопровождающейся усилением процессов брожения и гниения с повышенным газообразованием.

- для стеноза привратника с растяжением желудка характерна отрыжка с запахом тухлых яиц вследствие застоя и распада белковых веществ, содержащие серу.

4. Изжога нередко сопровождает заболевания желудка. Но она обусловлена гиперсекрецией как таковой, а объясняется желудочно-пищеводным рефлюксом.

5. Тошнота – чаще отличается при секреторной недостаточной желудка.

6. Рвота желудочного характера возникает чаще всего в связи с болезнью желудка,

- чаще связана с едой, сочетается с болью вследствие гиперсекреции и облегчает состояние больного (уменьшает боль в эпигастрии).

- возникает через 10-15 минут после еды, характерна для острого гастрита, язвы желудка, рака кардии желудка.

- возникающая через 2-3 часа после еды – типичные для язвы и рака тела желудка

- возникающая через 4-6 часов после еды, характерна для язвы привратника и 12-ти перстной кишки.

- рвота пищей, съеденной накануне – характерна для стеноза привратника

- рвота, возникающая на высоте болевого синдрома характерна для язвенной болезни и значительно уменьшает или купирует болевой синдром.

- кровавая рвота (при обильном кровотечении при аррозии крупного сосуда) типична для гастродуоденальных язв, эрозий и кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, злокачественных опухолей желудка, связана с аррозией.

- рвота цвета “кофейной гущи”, т.е. темно-коричневого цвета характерна для продолжительного кровотечения умеренной или средней степени, когда кровь длительно находится в желудке. Цвет крови обусловлен превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин. Рвота полным ртом неизмененной кровью сгустками подозрительна для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

Синдром острого живота – следствие перфорации язвы (особенно при локализации ее на передней стенки 12-ти перстной кишки).

- ведущий признак – внезапная “кинжальная боль”

- рефлекторный коллапс

- развитие перитонита, если не будет произведена срочная операция с соответствующей симптоматикой:

• Боль локализуется под мечевидным отростком или в правом подреберье

• Брюшная стенка резко напряжена

• Больной занимает вынужденное положение на спине, не шевелится, ноги подтянуты к животу

• Язык сухой и обложен

• Пульс сначала замедлен, затем учащается

• Печеночная и селезеночная тупость уменьшаются или исчезают

• Стул и отхождения газов замедлены

• Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен

• Через 12-20 часов развивается полная картина перитонита

Над всей областью живота отмечается громкий тимпанит, брюшной пресс отвердевает как доска (мышечная защита).

Синдром нарушенной эвакуации из желудка (СНЭЖ) – развивается, как правило, вследствие рубцовой деформации привратника. На первом этапе вследствие гипертрофии мышц желудка сужение привратника компенсируется, а затем происходит растяжение желудка, в котором развиваются процессы брожения и гниения; происходит нарушение всасывание воды, развивается нарушение водно-электролитного обмена с обезвоживанием организма.

Клиническая симптоматика СНЭЖ, жалобы на:

• Боли постоянного характера в животе, усиливающиеся к вечеру

• Отрыжку тухлым яйцом

• Обильную рвоту пищей, съеденной за несколько дней до рвоты, по утрам

• Запоры, сменяющиеся поносами

• Резкое похудание (истощение)

При осмотре живота в подложечной области видны перистальтические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется поздний шум плеска (с-м Василенко).

Гиперсекреторный синдром (ГиперСС)

Гиперсекреция желудочного сока характеризуется повышением секреции соляной кислоты (гиперхлоргидрия) и переваривающей способности желудочного сока, приводящий к повреждению слизистой желудка. Для этого синдрома характерна недостаточная нейтрализация соляной кислоты щелочными валентностями желудочного сока и задержка желудочной эвакуации. В теле желудка натощак pH должен быть 1,6 - 2 (нормоцидность); если pH 0,9-1,5 – это гиперацидность. В пилорическом отделе обычно pH – выше 2,5. Симптоматика при ГиперСС:

Жалобы: приступообразные боли в эпигастрии через 1-1,5 часа после еды, боли натощак, изжога кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры, рвота хорошо переваренной пищей. Общее состояние в норме.

Пальпация:

Тупая разлитая болезненность в эпигастрии, при пальпации отделов толстого кишечника – выявляется спастическое их состояние, частые спастические запоры.

Исследование желудочного сока: повышение секреции и кислотности, при микроскопии наличие большого количества слизи.

Гиперсекреторный синдром с сильными приступообразными болями, со сменой периодов обострения и ремиссии типичен для язвенной болезни.

Гиперсекреторный синдром с преобладанием диспепсических явлений без сильных болей и смены периодов обострений наблюдается при хроническом гиперацидном гастрите. Гиперсекреторный синдром с болями, которые локализуется слева от средней линии, наступают через 0,5-1 часа после еды характерен для язвенной болезни желудка.

Гиперсекреторный синдром с болями, которые локализуются справа от средней линии, наблюдаются “голодные” или “ночные боли”, гиперсекреция постоянна – характерен для язвенной болезни 12-ти перстной кишки или привратника.

Гипосекреторный синдром (ГипоСС)

Этот синдром может долгое время клинически не проявляться, т.к. хорошо компенсируется достаточной функцией функцией поджелудочной железы и кишечника. Позже появляются симптомы желудочной диспепсии: снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, прогорклым или тухлым; тошнота, рвота с примесью слизи и желчи. Больные плохо переносят мясную пищу, ощущают тяжесть в эпигастрии.

Жалобы: ощущение тяжести, давление в эпигастрии, снижение аппетита, отрыжка тухлым, тошнота, частые поносы, рвота плохо переваренной пищи.

Пальпация: тупая разлитая болезненность в эпигастрии, при пальпации отделов толстого кишечника выражен метеоризм.

Перкуссия: расширение границ желудка

В последующем в патологический процесс постоянно вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, поджелудочная железа, гепатобилиарная система)

Это проявляется симптомокомплексом нарушения пищеварения (мальдигестией) и всасывания (мальабсорбцией). Это вызывает переливание в животе, урчание и ме­теоризм, боли в области пупка, ослабление стула и упорные безболезненные поносы (особенно после приема молока и жи­ров) с наличием объемистых светлоокрашенных жировых ис­пражнений (ахилические поносы). Часто наблюдается прогрессирующее похудание и истощение больного, быстрая утомляемость, адинамия и артериальная гипотензия. Отмечаю­тся гиповитаминоз, гипопротеинемия, железодефицитная В₁₂-фолиеводефицитная анемия, электролитные сдвиги, симптомы пищевой аллергии (непереносимость яиц, рыбы, раков, молока и некоторых других пищевых продуктов). Пищевая аллергия чаще всего встречается при ахилии желудка и обусловлена на­рушением гидролитических процессов и усиленным всасыва­нием в воспаленной тонкой кишке крупных обломков белковых молекул при пониженной функции печени, что приводит к сен­сибилизации организма. Может наблюдаться нерезко выраженный демпинг-син­дром вследствие ускоренной эвакуации пищи из желудка при ахилии и функциональной недостаточности привратника, проя­вляющийся в виде приступов общей слабости и головокруже­ния после приема обильной пищи, состоящей из легко усвояемых углеводов. Отсутствие соляной кислоты и пепсина способствует проникновению в кишечник экзогенной инфек­ции, что на фоне пониженной сопротивляемости организма вызывает дисбактериоз и инфекционные осложнения. В связи с нарушением усвоения витаминов и минеральных солей может развиться пеллагра, остеопороз и арибофлавиноз. Все вышеуказанные симптомы свидетельствуют о несосто­ятельности поджелудочной железы и декомпенсированной ахи­лии желулка

ГипоСС проявляется нарушениями пищеварения.

Синдром желудочного кровотечения

Серьезный синдром, свидетельствующий об осложненном течении синдрома поражения желудка.

- Проявляется обычно рвотой с примесью крови. Если кровотечение продолжительное и кровь длительно находится в желудке, то в результате реакции крови с HCl образуется солянокислый гематин (коричневого цвета) и рвотные массы напоминают “кофейную гущу”.

- При обильном и быстром кровотечении из крупного сосуда, рвотные массы имеют алый цвет, т.к. не успевает образоваться солянокислый гематин.

- СЖК может проявиться рвотными массами алого цвета, если патологический процесс в желудке (ЯБЖ, рак желудка) сочетается с гипосекрецией HCl и исключает образование солянокислого гематина.

Поджелудочная железа (ПЖ)

К основным жалобам больных с заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула), желтуха, похудание, астения.

Клинический симптом

Патогенез симптома

Боли По характеру и продолжительности Приступообразные сильные боли в эпигастрии, левом подреберье, возникающие через 3-4 часа после еды (особенно жирной) с иррадиацией в спину характерны для калькулезного панкреатита; купи-руются спазмолитиками, нарко-тиками. Внезапно возникающие боли в верхней половине живота, носят опоясывающий характер, продолжаются от нескольких часов до нескольких суток и даже недель, интенсивные, характерны для острого панкреатита; используются спазмолитики, наркотики Очень интенсивные и продолжительные боли в области правого подреберья (при опухолевом поражении головки) с иррадиацией болей в спину; боли охватывают всю поджелудочную область левого подреберья, могут иметь опоясывающий характер (если опухолевый процесс охватил тело и хвост). Боли ноющего характера, иногда приобретают интенсивный характер наблюдаются при хроническом панкреатите; используются спазмолитические, анальгетические, наркотические средства.

Возможно связаны с воспалительной гиперсекрецией, раздражением конкрементами, повышением давления в протоковой системе Интенсивность боли и резкое начало объясняются при остром панкреатите внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока вследствие спазмами отека и последующим повышением давления в протоковой системе железы. Интенсивные и продолжительные боли характерны для опухолевого процесса, усиливаются когда больной лежит на спине (сдавливает plexus solaris) и облегчаются, когда больной приобретает полусогнутое с наклоном вперед положение или находится в “коленно-локтевом” положении. Возможно связаны с воспалительной гиперсекрецией, повышением давления в протоковой системе железы.

Диспепсические явления

Клинические проявления

Патогенез симптомов

Тошнота и рвота Часто сопутствуют острому и хроническому панкреатиту, возникают после приема жирной, жареной, консервированной, обильной пищи; употребления алкогольных напитков. Облегчаются после приема ферментных препаратов. Потеря аппетита Отвращение к жирной пищи Метеоризм, неустойчивый стул (чаще поносы) жирного характера с блестящим и плохо смываемым стулом. Оформленный стул Похудание Астения (психофизическая) Желтуха Асцит, плевральный выпот

Носят рефлекторный характер, связаны с ферментативными нарушениями деятельности поджелудочной железы (ПЖ). Могут носить условно рефлекторный характер и быть связаны с наличием в прошлом связи с употреблением жирной пищи и обострением заболевания; также может свидетельствовать о ферментативной недостаточности ПЖ. Объясняется внешнесекреторной фермента-тивной недостаточностью ПЖ, прежде всего панкреатической липазой. Объясняется хорошей всасываемостью воды, неизмененной слизистой тонкой кишки и малым количеством воды в кале. Обусловлено недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ и нарушением кишечного пищеварения (с-м мальдигестии), потерей ведущих энергетических компонентов - жира и углеводов, вследствие их неусвоения. Уменьшение каллоража принимаемой пищи. Обусловлена наличием выраженного и длительного болевого синдрома, похудания, диспепсии, на фоне которых развивается нервно-психическая астения (снижения настроения, ипохондрия, канцерофобия, депрессия). Характерна для хронического панкреатита, обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелу-дочной железы. Связаны с подтеканием панкреатического секрета из разрушенный протоков железы.

Сбор анамнеза у больных с заболеванием поджелудочной железы позволяет выяснить этиологические моменты в развитии заболевания. Известно, что в качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины – алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60-70 % всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (5-20 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 грамм в день до развития явных признаков заболевания.

Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35-45 лет.

Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило такие больные страдают также ожирением, артериальной гипертензией, ИБС, у них нередко отмечают гиперлипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемию. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания – такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита, причиной развития которого могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубина, микросферолиты кальция, а также дисфункция сфинктера Одди.

Объем информации, получаемой при физикальном обследовании больного прямо зависит от фазы процесса (обострение или ремиссия), степени тяжести обострения, формы течения болезни.

Осмотр

При осмотре больного с заболевание поджелудочной железы (ПЖ) можно отметить заметное снижение веса больного, вплоть до истощения (острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы). При остром панкреатите могут наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза как следствие тяжелой интоксикации в результате нарушения дыхания и кровообращения. У больных хроническим панкреатитом отмечается не только похудение (на фоне нарушения пищеварения, снижения аппетита, голодания в связи со связью появления болей после еды), но и сухость кожи и снижения ее тургора. На коже нижней части грудной клетки и особенно на передней брюшной стенке отмечаются (особенно при обострении панкреатита) “красные капельки” – круглые образования красного или рубинового цвета величиной с просяное зерно, вероятно, обусловленное действием активированных панкреатических ферментов и поражением капилляров. При осмотре поджелудочной железы редко можно отметить выступание в верхней половине живота. Заболевание поджелудочной железы (панкреатит) сопровождается метеоризмом.

Перкуссия

Этот метод при заболевании ПЖ дает мало информации, однако в случае значительного увеличения органа (при кистах и опухолях) можно выявить притуплено-тимпанический или тупой звук. Постукивание в поясничной области слева (в реберно-позвоночном углу) или в левой подмышечной впадине вдоль ее по оси вызывает боль, обусловленную поражением хвоста железы.

Пальпация

Поджелудочная железа пальпируется вдоль ее оси, которая может быть обозначена линией, соединяющей точки Дежардена (расположенной на 5-7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Пальпация ПЖ крайне трудна из-за глубокого ее положения и мягкой консистенции органа (нормальная ПЖ не прощупывается и глубокая пальпация не вызывает боли). Исхудание больного и расслабление брюшного пресса облегчают это исследование. При глубокой пальпации прощупать ПЖ удается при значительном ее уплотнении и увеличении.

Исследование ПЖ обычно проводят натощак, при пустом желудке и после стула. Предварительно прощупывают большую кривизну желудка, определяют положение привратника и прощупывают правое колено поперечно-ободочной кишки. Точки Дежардена и Мейо-Робсона используются для прицельной пальпации различных отделов ПЖ. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном передней средней линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной (пупочной) линией, и перпендикуляром, опущенным на среднюю линию из точки биссектрисы отстоящей на 5 см от пупка (или из точки Дежардена, поскольку биссектриса и линия, на которой расположена точка Дежардена почти совпадают), а болезненность в точке Мейо-Робсона отражает поражение хвоста ПЖ. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре момента пальпации по Образцову-Стражеско. Пальпирующую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно определенной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего пальпирующая рука при каждом выдохе больного погружается в глубину брюшной полости. Достигнув задней ее стенки, рука скользит в направлении сверху вниз (предпочтительна бимануальная пальпация). При исследовании измененной ПЖ возможны следующие варианты пальпаторных ощущений: болезненная тестообразная или упругая резистентность (отек железы), малоболезненная плотная резистентность (фиброз железы), опухолевидное образование (киста или рак). Характерна иррадиация боли в спину, возникающая при пальпации ПЖ.

Нередко при поспалении ПЖ можно выявить симптомы “поворота” и “натяжения брыжейки”.

1. Симптом “Поворота”

Боль, вызванная пальпацией ПЖ в ее проекции слева от срединной линии или в точке Мейо-Робсона в положении пациента на спине, уменьшается при ощупывании в том же месте в положении на левом боку, т.к. при повороте на левый бок становится толще “прокладка” между железой и пальпируемой рукой из-за смешения желудка и кишечника. Боли, обусловленные поражением этих органов, усиливаются.

2. Симптом “натяжения брыжейки”

Надавливание в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку больного, лежащего на левом боку, с последующим резким отведением правой руки сопровождается усилением панкреатической боли (натяжение раздраженного корня брыжейки, прилегающего к железе).

Отличить панкреатическую боль от боли, при поражении расположенной над ПЖ (в положении на спине) поперечной ободочной кишки позволяет следующий прием: быстрое смещение складки кожи и подлежащих тканей, образованной слева над пупком, сопровождается усилением боли, исходящей из кишки, и не влияет на интенсивность боли при заболевании ПЖ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

- Исследование крови

- Показатели гемограммы: в фазе обострения процесса можно обнаружить неспецифические воспалительные сдвиги со стороны анализа крови и белков сыворотки: умеренную гипохромную анемию, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение α₁ и α₂ – глобулинов, фибриногена, серомукоида, С - реактивного белка.

- Ферменты мочи и сыворотки крови

При воспалительно-некротическом процессе в ПЖ используют исследование двух ферментов – амилазы (в сыворотке крови и моче), липазы (в сыворотке крови).

Липаза и α-амилаза (гидролизует α - гликозидные связи крахмала), трипсин, химотрипсин и другие панкреатические ферменты в крови и моче отражают активность воспалительного процесса и состояние экзокринной функции железы.

Необходимо помнить, что уровень амилазы (определение которой традиционно проводится в клинической практике из-за достаточной информативности и методических преимуществ) повышается через несколько часов от начала обострения процесса, но рано снижается до нормы (через 2-3 суток). Уровень липазы повышается на 2-3 сутки и достигает “пика” на 7-8 сутки. Уровень γ- глутамат-транспептидазы повышается также, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом хронической этиологии.

По сравнению с исследованием активности амилазы в крови, определение фермента в моче методически проще и позволяет обнаружить незначительные колебания его активности, особенно при повторных исследованиях 3-6 часовых порций мочи, поскольку 70 % амилолитической активности в ней приходится на панкреатический изофермент (в крови преобладает активность S-изофермента), а увеличение амилазы в моче при остром панкреатите или рецидиве хронического отмечается дольше, чем в крови.

Признаком поражения ПЖ считается повышение активности фермента в моче (диастазы) или в крови (амилазы) в 2 раза и более.

Для ранней и точной диагностики болезней ПЖ предпочтительно определение изоферментов α-амилазы (α-амилаза состоит из панкреатического Р – тип и слюнного S – тип изоферментов), т.к. гиперамилаземия может быть вызвана также заболеваниями слюнных желез, вирусным гепатитом, почечной недостаточностью, острым аппендицитом, перитонитом и многими лекарственными веществами ( ГКС, салицилаты, тетрациклины, фуросемид и др.)

Копрологическое исследование – является простейшим методом оценки переваривающей способности секрета поджелудочной железы, содержащего липазу, трипсин и амилазу. Нарушение экзокринной функции ПЖ проявляется в первую очередь на усвоении таких компонентов пищи как жиры и белки. Испражнения становятся обильными (полифекалия до 500 грамм в сутки), приобретают мазевидную консистенцию, сероватую сальную окраску и прогорклый зловонный запах.

При микроскопическом исследовании выявляются капли нейтрального жира (стеаторея) диаметром более 8 мкн в количестве более 6 в поле зрения. Появление стеатореи является ранним признаком панкреатической недостаточности. Наличие мышечных волокон в кале (креаторея), 10 и более в поле зрения является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Панкреатическая креаторея часто сочетается со стеатореей.

Амилорея не характерна для поражений ПЖ, если они не сопровождаются поносами, т.к. недостаток панкреатической амилазы компенсируется амилорическими ферментами кишечника и бактерий.

Существуют химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие выявить панкреатическую недостаточность более ранней стадии и дифференцировать ее с синдромом мальабсорбции.

Радиоиммунный метод или анализ (РИА), - высокочувствительный метод, основанный на реакции антиген - антитело с применением антигенов или антител, меченных радионуклидом (¹²⁵J, ¹⁴C, ³Н, ⁵¹Сr и др.). После их взаимодействия отделяют образовавшийся радиоактивный иммунный комплекс и определяют его радиоактивность в соответствующем счетчике (бета- или гамма-излучение). Интенсивность излучения прямо пропорциональна количеству связавшихся молекул антигена и антител.

Рентгенологическое исследование

1. Обзорная рентгенография области поджелудочной железы (на уровне II-III поясничных позвонков) позволяет обнаружить тень увеличенной железы (при мягком облучении) и кальцификаты в различных ее отделах (при хроническом панкреатите).

2. Рентгенография желудка и 12-ти перстной кишки позволяет выявлять смещения, изменения формы и вдавления на стенках этих органов вследствие увеличения и изменения контуров железы.

3. Дуоденография в условии гипотонии, когда после расслабления 12-ти перстной кишки (которая достигается введением атропина п/к, или аэрона п/я) проводится контрастирование кишки сульфатом бария. В этой ситуации хорошо визуализируемая увеличенная головка ПЖ (опухолевая форма панкреатита, киста, опухоль) вызывает дуоденостаз, вдавление на внутреннем контуре нисходящей части 12-ти перстной кишки, расширение петли 12-ти перстной кишки, удвоение или разворот контуров ее различных частей.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к числу неинвазивных и доступных методов исследования, применяется в качестве отсеивающего теста для выявления очаговых и диффузных поражений ПЖ. При УЗИ при наличии хронического панкреатита отмечается увеличение размеров, выявляется неровность контуров, пониженная эхогенность при воспалительном отеке железы; неоднородность структуры, преобладание участков повышенной эхогенности (плотности вследствие фиброза), псевдокисты.

5. Компьютерная томография – позволяет определить форму, величину, структурные изменения (очаги обызвествления), кисты ПЖ.

6. Радиоизотопное исследование – в виду его малой информативности используют редко.

7. Ангиография поджелудочной железы (АГП) в диагностике диффузных заболеваний ПЖ имеет ограниченное значение; чаще используется для диагностики очаговых поражений органа.

8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Этот метод, имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Применяется при подозрениях на заболевание ПЖ, если характер патологического процесса невозможно установить с помощью других методов исследования. К признакам хронического панкреатита относят дилатацию или сужение просвета главного протока ПЖ, его деформацию, увеличение времени сброса контрастного вещества в 12-ти перстную кишку; расширение, укорочение и обрывы боковых ветвей, ригидность их стенок; кисты.

Основные клинические синдромы

Болевой синдром – наиболее постоянный признак поражения поджелудочной железы. Так он часто отмечается при остром и хроническом воспалительном поражении поджелудочной железы и раке ПЖ. При остром и хроническом воспалительном процессе ПЖ боли имеют типичные признаки: локализуются в эпигастрии, верхней части живота и имеют опоясывающий характер с иррадиацией в спину, провоцирующиеся и быстро усиливающиеся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед или в коленно-локтевом положении. Часто сопровождается тошнотой и рвотой, лихорадкой. У небольшого количества больных длительность болевого синдрома может продолжаться до нескольких дней. У большинства – болевой синдром чередуется с безболевым периодом. У части больных отмечается болевой синдром в верхней части эпигастрия, но больных беспокоят также сильные боли в спине (поясничной зоне). В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом воспалении ПЖ основную роль играет внутрипротоковая гипертензия за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Болевой синдром дополняется болезненностью поджелудочной железы и ее резистентностью при пальпации в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона, левом реберно-позвоночном углу, положительными симптомами “поворота” и “натяжения брыжейки”. К признакам хронического воспаления ПЖ относят также левосторонний френикус-симптом, симптомы Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку) и Кача (левосторонняя кожная гиперестезия в области иннервации IX-XI грудных позвонков).

Диспепсический синдром – тошнота и рвота, изжога часто отличаются при остром воспалении ПЖ и обострении хронического воспаления и носят рефлекторный характер. При хроническом воспалительном процессе и раке ПЖ тошнота и рвота связаны с нарушением ферментативной деятельности ПЖ, последняя не приносит больному облегчения. Трудно исключить из генеза диспепсического синдрома при поражении ПЖ сопутствующих поражений желудка и 12-ти перстной кишки, в частности дискинезия 12-ти перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс и др., синдром экзокринной недостаточности ПЖ – основными признаками которой являются поносы, кишечная диспепсия и синдромы нарушения пищеварения (мальдигестия и мальабсорбция). При недостаточном поступлении сока ПЖ (а следовательно развитии дефицита фермента липазы, трипсина и амилазы) в кишечник нарушается нормальное кишечное пищеварение, появляется урчание, переливания в животе, метеоризм, характерные панкреатические поносы (полифекалия, желтоватый с жирным блеском стул). При копрологическом исследовании выявляется стеаторея, креаторея, амилорея. В начальных стадиях панкреатической недостаточности вследствие больших компенсаторных возможностей ПЖ диарея может отсутствовать. В течение хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды, неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, “жирный”, блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска суданом) или количественным методом. Внедряющийся в последние годы в клиническую практику для диагностики хронических воспалительных поражений ПЖ иммуноферментный метод определения эластазы в сыворотке крови и кале больных, позволяет оценить экзокринную функцию ПЖ.

Экзокринная недостаточность – это синдром, который встречается при многих ее заболеваниях. Поэтому необходима диагностика основного заболевания, что важно для адекватной терапии и прогноза. Различают три стадии экзокринной недостаточности ПЖ: первая проявляется при пищевых погрешностях и перееданиях, вторая характеризуется поносами со стеатореей, третья – дистрофическая стадия с резким похуданием больного вследствие выраженных нарушений кишечного пищеварения (СКП) и всасывания (СНВ), полигиповитаминозом и другими внешними признаками СНВ.

Кишечник

При расспросе больного выявляют основные жалобы, типичные для патологии кишечника: боли в животе, метеоризм (вздутие живота), двигательные расстройства кишечника (понос или запор), кишечные кровотечения.

Болевой синдром (боли в животе)

При расспросе о болях следует установить следующее:

Параметры кишечных болей	Локализация	Характер патологического процесса
Локализация кишечных болей	- пилородуоденальная область - вокруг пупка - левый фланк - левая подвздошная область - промежность	- дуоденит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. - воспаление тонкой кишки, трансверзит, рак ободочной кишки. - сигмоидит, кишечная проходимость - сигмоидит, проктосигмоидит особенно в момент дефекации в сочетании с наличием крови в кале - проктит, рак
Признаки кишечных болей		отсутствие строгой зависимости болей от времени приема пищи (искл., составляют боли при трансверзите, когда боли возникают после еды в связи с рефлекторными перистальтическими сокращениями transversum). боли связаны с актом дефекации (возникают до, во время и редко после опорожнения кишечника). уменьшение болей после дефекации или отхождения газов. В основе кишечных болей лежат нарушения проходимости и двигательной функции кишечника Кишечные боли обусловлены спазмом (спастические боли) гладкомышечных клеток кишечника или растяжениями газами (дистензионные боли). Нередко оба механизма сочетаются.
Тип кишечных болей		- боли спастического типа обусловлены: индивидуальной склонностью к спастическим сокращениям (вегетоневроз) раздражениями, исходящими из кишечника (воспалительные или опухолевидные поражения) характерна периодичность - боли дистензионного типа вследствие растяжения кишечника газами, связаны с натяжением и раздражением брыжейки, для них характерны: отсутствует периодичность, длительны, постепенно притупляются. характерна довольно точная локализация - аппендикулярная колика, при которой боли локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а через несколько часов или даже несколько дней они ощущаются в правой подвздошной
		области, постепенно нарастая, иногда боль сразу локализуется в правой подвздошной области. - прямокишечная колика (тенезмы) – это частые и болезненные позывы на стул с судорожными сокращениями кишки и сфинктера, которое встречается при дизентерии, воспалительных, язвенных поражениях и раке прямой кишки. - боли при дефекации, возникающие перед стулом связаны с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки; во время дефекации – с геморроем, трещинами заднего прохода, раком.
Характер кишечных болей		- ноющие – носят стойкий характер, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении в процесс брыжейки или брюшины; более типичны для воспалительных заболеваний кишечника; при переходе процесса на брюшину отмечается defance musculaire. -коликообразные (кишечная колика) характеризуются короткими повторными приступами болей схваткообразного характера, которые внезапно начинаются и заканчиваются; локализуются чаще вокруг пупка или других областей живота. - коликообразные боли при непроходимости кишечника (полной или частичной) сочетаются с почти постоянными болями в животе, локализуются в одном и том же месте (область пупка и толстая кишка); усиливаются при кишечной перистальтике.

Метеоризм

(пучение, вздутие, тягостное раздутие живота)

Причины:

- усиленное газообразования, обусловленное процессами брожения (в связи с употреблением в пищу растительной клетчатки).

- гипокинезия кишечника.

- недостаточное всасывание газов кишечной стенкой при их нормальном образовании.

- аэрофагия с последующим транспортом воздуха в желудок и кишечник.

- истерический метеоризм.

Клинические проявления:

- установить локализацию вздутия

- уточнить, всегда ли метеоризм наблюдается на одном и том же участке

- при непроходимости кишечника, участок ограниченного вздутия сочетается с урчанием, переливанием, усиленной перистальтикой выше места кишечной обструкции

Нормальная периодичность дефекации – от 2-х раз в сутки до 1-го раза в двое суток. В отличие от всех остальных процессов в ЖКТ – дефекация, процесс произвольный. Позывы на дефекацию возникают как рефлекс с барорецепторов ампулы прямой кишки. В свою очередь заполнение ампулы прямой кишки каловыми массами обусловлено наличием перистальтики дистального расположенных отделов толстой кишки. В толстой кишке под влиянием собственной микрофлоры происходят процессы брожения, всасывание воды с формированием кала, выведением водорастворимых токсических экзогенных продуктов и продуктов обмена. При слишком длительном нахождении кала в дистальном отделе толстой кишки кал становится (в результате продолжающегося всасывания воды) все более и более плотным, вплоть до образования “каловых камней”. Одновременно происходит всасывание не выведенных токсических продуктов. В результате длительного отсутствия опорожнения толстой кишки развивается аутоинтоксикация.

Схема характеристика кала:

- форма

- консистенция

- цвет

- запах

Примеси:

- глисты

- кровь

- слизь

- гной

В норме кал оформленный, колбасовидный, мягкой консистенции, всех оттенков коричневого цвета (цвет кала зависит от употребления различной пищи, в т. ч. красно окрашенных и черно окрашенных овощей и ягод), запах отсутствует или очень небольшой, примесей нет.

Испражнения у здорового человека состоят из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микробов. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением в верхних отделах ЖКТ (образование сернистых соединений) приемом висмута, железа, карбогена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе и т.д. Другие медикаменты и растительные пигменты также влияют на окраску кала.

Поносы

(жидкий стул при частом опорожнении кишечника)

Причины:

- острые и хронические кишечные инфекции

- эндогенные и экзогенные кишечные интоксикации (уремия, диабет, мышьяк, ртуть)

- эндокринные расстройства (гипертиреоз)

- пищевая аллергия

- ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений кишечника (гипермоторика кишки)

- нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи вследствие поражения кишечной стенки (атрофия ворсинок, синдром мальабсорбции)

- прием слабительных средств

- расстройство водного обмена и нарушение всасывания

Механизм поносов:

- Воспалительный процесс в слизистой кишки, приводящий к выделению большого количества воспалительного секрета и усилению перестальтики, а также нарушению всасывания.

- “Запорный понос”, когда при длительном запоре, механическое раздражение кишечной стенки каловыми массами, может привести к поносу.

- Нарушение равновесия между бродильной (нарушение переваривания углеводов) и гнилостной (при гипо- или анацидном состоянии с нарушением переваривания белков) флорой кишечника.

Поносы (по происхождению):

Тонкокишечные – связаны с нарушением двигательной и всасывательной функции кишечника и резко нарушенные процессы пищеварения приводят к ряду обменных расстройств (всасывание белков, железа, витаминов, электролитов)

Толстокишечные – возникают при органических поражениях толстой кишки, преимущественно всасывательного генеза, бывают необильные и нередко сказываются на общем состоянии больного.

Запоры

(длительное, более 48 часов, задержка кала в кишечнике)

Причины запоров:

- запоры во многих случаях являются следствием не каких-либо патологических состояний, а условий быта и пищевого режима.

- гипокинезия, голодание могут удлинить паузы между актами дефекации.

- основным фактором является состояние двигательной функции.

Характер запоров:

Органические связаны с механическими препятствиями: сужение просвета кишки, обусловленное наличием опухоли, рубца, спаек, а также аномалиями в развитие кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).

Функциональные делят на:

1. алиментарные, возникшие в связи с употреблением рафинированной легкоусвояемой пищи (с недостаточным количеством клетчатки), что не стимулирует кишечную перестальтику.

2. неврогенные, обусловленные нарушением функции нейромурального нервного аппарата кишки, дискинезией кишечника, которая может быть проявлением влияния со стороны других воспаленных органов пищеварительного тракта, мочеполовой среды, органического поражения ЦНС.

3. Следствием воспалительных заболеваний rectum.

4. Токсические как следствие экзогенной интоксикации.

5. Эндокринные (заболевания щитовидной железы, гипофиза)

6. Гипокинетические

7. Следствие слабости брюшного пресса

Кишечные кровотечения (КК)

- язвенные поражения органов пищеварения (пищевод, желудок, кишечник, ГБС, язвенный эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, язвенный колит и др.).

- опухоли ЖКТ, протозойная и гельминтная инвазии, острые кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез), тромбоз сосудов брыжейки.

Клиническая симптоматика

- при массивном внезапном кровотечении:

• Слабость, головокружение

• Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот

• Частый, нитевидный пульс

• Снижение АД до цифр систолического ≤ 80 мм рт. ст.,

Тяжесть кровотечения обусловлена не столько объемом, сколько скоростью кровотечения.

• В легких случаях, при медленном кровотечении, т.е. постепенной медленной кровопотерей, клиническая картина развивается незаметно, ??? с постепенным нарастанием анемии и соответствующей клинической симптоматикой.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных желез.

Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит, острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников .-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема:

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

1. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент: Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент: скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент: установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент: установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент: скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент: установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С .Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Привратник	правая часть эпигаст- рия	безболезненный	1,0 см	гладкий	плотный	На 2-3 см вверх	“мышиный писк” (иногда) перистальтирует при длительной пальпации
Поперечная часть ободочной кишки		безболезненный	2,0 - 2,5 см	гладкая	плотноватая	2-3 см вверх и вниз	Нет/нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника

Копрологическое исследование относится к числу важных составных частей обследования у больных с заболеванием органов пищеварения. Общеклинический анализ кала позволяет оценить степень усвоения пищи, выявить нарушение желчеотделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, наличие паразитов.

Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют не позже 8-12 часов после дефекации (при хранении на холоде). Простейшие обнаруживаются только в свежем (теплом) кале. Форма кала зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный, сухой. При обильном содержании жира кал становится мазевидным. Цвет нормального кала обычно всех оттенков коричневого цвета.

Изменение цвета кала

Обстоятельства, приводящие к изменению цвета кала	Изменение цвета кала
При поносах и приеме внутрь антибиотиков При нарушении желчевыведения При жировом стуле без ахолии Кровотечение изверхних отделов ЖКТ Употребление препаратов висмута, железа, карболена, черники, черной смородины, кофе	Вследствие невосстановления билирубина – кал золотисто-жлтый. Кал сероато-белый, глинистого или песочного цвета(ахолический) Кал серый, который после стояния на свету темнеет и дает положительную реакцию на стеркобилин кал черного цвета вследствие образования сернистых соединений кал черного цвета

Макроскопическое исследование кала

Патологические примеси в кале

Патологические составные части

Примеси в кале

Слизь, кровь и гной Слизь в виде комочков Слизь в виде лентовидных плотных теней Слизь, окрашенная кровью Кровь на поверхности кала Гной с калом Камни в кале Паразиты в кале

заболевание толстой кишки воспалительный процесс в толстой кишке характерно для мембранозного колита характерно для дизентерии и язвенного колита характерно для геморрагических кровотечений язвенные поражения толстой кишки(дизентерия, туберкулез,распад опухоли) связаны с патологией желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника и называются желчные, панкреатические, каловые камни аскариды, острицы, членики ленточных червей

Микроскопическое исследование кала

Микроскопическое исследование кала производят для выявления остатков пищи, клеток, отделяемых кишечной стенкой, слизи, яиц гельминтов, простейших. Из остатков пищевого происхождения в кале могут быть распознаны:

Элементы пищевого происхождения

Характер патологического процесса

Мышечные волокна, поперечная исчерченность которых исчезает под действием пищеварительных ферментов Соединительная ткань Крахмал, растительная клетчатка Нейтральный жир

Большое количество мышечных волокон (креаторея) обнаруживается при ускоренном кишечном транзите; появление сохранивших исчерченность волокон типично для ферментной недостаточности свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания (недостаточная продукция HCl) увеличение количества крахмала характерно для заболевания тонкой кишки (амилорея), количество клетчатки зависит от времени прохождения по толстой кишке, где она частично расщепляется Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90 - 98%. Неусвоенная часть жира выделяется преимущественно в виде мыл. при недостаточной выработке в организме липаз в кале – большое количество нейтрального (стеаторея), при недостатке желчи –желчные кислоты.

Клеточные элементы, отделяемые кишечной стенкой

Клеточные элементы слизи

Характер патологического процесса, при котором элементов встречаются

Лейкоциты (L) Эритроциты (Э) Макрофаги Клетки цилиндрового эпителия Клетки злокачественных опухолей Яйца гельминтов Простейшие

- L в больших количествах встречаются (нередко вместе с эритроцитами) при язвенных поражениях толстой кишки; среди L чаще всего встречаются нейтрофилы. - Встречаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. при высоком расположении патологического процесса успевают разрушится, в этом случае факт кровотечения решается с помощью химической реакции. - Появляются в кале при воспалительных процессах (дизентерия) - Большие группы клеток в слизи являются признаком колита - Обнаруживаются в кале только при расположении новообразований в дистальном отделе толстой кишки - Яйца аскариды - овальной формы, зернистое содержимое, бугристая оболочка. Яйца острицы – гладкие контуры, асимметричная форма, бесцветное содержимое Яйца цепней (вооруженного и невооруженного) одинаковы, округлые, оболочка широкая с радиальной исчерченностью, внутри видны три пары крючьев. Яйца широкого лентеца - овальные, оболочка тонкая, на одном полюсе очерчен её сегмент -крышечка, на противоположной – бугорок. Для их обнаружения исследуют нативные препараты из свежих испражнений. Наибольшее значение имеет обнаружение цист амеб, лямблий, балантидий.

Большую диагностическую ценность для выявления скрытых и необильных кровотечений из изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта и его новообразований имеет обнаружение крови в кале. Чтобы иметь основание отнести выделение крови к ЖКТ, необходимо исключить другие возможные источники кровотечения.

Методика исследования кала на скрытую кровь

За 3 дня до исследования из диеты исключают мясные и рыбные блюда.

1. Может быть проведена бензидиновая проба (смесь 1% бензидина в 50% уксусной кислоты и перекиси водорода) с калом и при наличии скрытой крови появляется зеленое или синее окрашивание, которое наступает тем быстрее и ярче, чем больше примесь крови.

2. Гваяковая проба Вебера менее чувствительна, чем бензидиновая и дает положительные результаты при обильных кровотечениях. (При наличие крови кал в присутствии уксусной кислоты, эфира и гваяковой смолы дает синюю или фиолетовую окраску).

3. Амидопириновая проба (смесь 5% спиртового раствора амидопирина с 30% раствором уксусной кислоты, перекиси водорода). При наличии в кале крови дает лиловое окрашивание. Проба с амидопирином (пирамидоном) менее чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.

4. Пробу на скрытую кровь (не скрытое кровотечение) повторяют дважды (2 дня подряд).

Бактериологическое исследование кала всегда проводится при подозрении на наличие кишечных и тифо-паратифных инфекций. В этом случае кал направляется на исследование на обнаружение: шигелл (дизентерия), сальмонелл (сальмонеллез), энтеропатогенной кишечной палочки (острый энтерит), клебсиелы, иерсиний. При исследовании кала на брюшнотифозную палочку при подозрении на брюшной тиф для исследования берутся испражнения собранные непосредственно после дефекации: испражнения можно получить непосредственно из прямой кишки с помощью ректальной трубки.

Методы исследования всасывания в тонкой кишке

Степень выраженности симптомов синдрома мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания) зависит от степени морфологических изменений в слизистой тонкой кишки и определяется патологическим состоянием, ведущим механизмом которого является нарушение транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкой кишки через мембрану клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей и витаминов. Указанное нарушение транспорта не табельных веществ приводит к выраженному расстройству питания больного. Методы исследования кишечного всасывания основана на введении в кишечник per os определенного пищевого вещества с последующим определением его содержания в крови, моче, кале, слюне. Количество его потери с калом зависит только от всасывания в ЖКТ.

Проба на всасывание жира

В норме с калом выделяется не более 5 г/с жира. Если выделяется более 5 г/с жира, то это свидетельствует о стеаторее и следовательно о снижении всасывании жира.

Проба с D-ксилозой на всасывание углеводов

Больному дается 5 грамм D-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется в среднем около 1/3 D-ксилозы. При синдроме мальабсорбции экскреция D-ксилозы с мочой снижается (из-за уменьшения ее всасывания). Йодкалиевая проба на всасывание солей IK, который в количестве 0,25 г дают больному per os. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция с раствором Люголя). В норме это время составляет 4 минуты. При нарушении всасывания солей IK время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается значение IK (подкалиевого времени). Это ориентировочная оценка состояния кишечной абсорбции.

Исследование крови может свидетельствовать о нарушении в пораженном проксимальном отделе тонкой кишки минерального элемента- железа, что отражается в виде развития железодефицитной анемии (снижение Hb, снижение содержания эритроцитов и значение цветового показателя ниже 0, 85).

Рентгеновское исследование тонкой кишки позволяет определить морфологические и функциональные особенности кишки. Больной выпивает бариевую взвесь, которая через 2,5 часа поступает в слизистую кишки. О нарушении моторной функции кишки свидетельствует более раннее и более позднее поступление взвеси в coecum. Рельеф тонкой кишки имеет перистый характер, который при воспалительных процессах имеет деформированный характер. Могут быть выявлены небольшие выпячивания по ходу кишечника – дивертикулы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят после приема бариевой взвеси перорально, при этом контраст в слепую кишку поступает через 2,5-4 часа; в восходящей – через 3-6 часов, в поперечно-ободочную кишку через 12 часов, а через 24 часа толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Таким образом оценивают нарушение моторной функции толстой кишки, ее длина, положение, форма, тонус, гаустрадия.

Ирригоскопия (вливание контрастного вещества при помощи клизмы- 200 грамм сульфата бария на 1,5 литра воды) позволяет точно выявить сужение, спаячные процессы состояние рельефа слизистой оболочки толстой кишки.

Применяется также обзорная рентгенография брюшной полости, которая может быть полезна в диагностике при острой абдоминальной патологии (прободная язва желудка, кишечная непроходимость), когда в первом случае обнаруживается скопление воздуха под печенью (в виде полулуния), во втором – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) – признак кишечной непроходимости.

В качестве важных диагностических методов при болезнях кишечника используются ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия.

Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая представляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. При эндоскопическом исследовании кишечника можно увидеть кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины ануса, полипы, дивертикулы и новообразования. Из подозрительных на новообразования участков слизистой берется кусочек слизистой для прицельной биопсии с последующим его морфологическим исследованием. Пальцевое исследование прямой кишки является начальным и необходимым методом исследования прямой кишки, которое на глубине 6-8 см позволяет выявить патологию: геморрой, полипы, новообразования, ректальны кровотечения.

Более обширное эндоскопическое исследование толстой кишки производится при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см или сигмоскопа, предназначенного для исследования левых отделов толстой кишки. Помимо осмотра слизистой толстой кишки может быть произведена биопсия слизистой для уточнения диагноза.

Синдромы поражения кишечника

Болевой синдром – см. таблицу

Синдром острой боли в животе (синдром “острого живота”) – СОЖ

Остро возникшее и угрожающее жизни больного состояние, проявляющееся острыми болями в животе.

Причины СОЖ:

- острый перитонит

- перфорация полого органа

- механическая кишечная непроходимость

- острые воспалительные заболевания и повреждение органов брюшной полости

- ущемление грыжи

- острые нарушения мезентериального и венозного кровообращения

- желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

- заболевания женской половой сферы

Клиническая симптоматика:

- боли в животе

- шок

- анемия

Синдром острого живота

- Диагносцируется на основании анамнеза: уточняется время начала болей, их локализация

- Осмотра:

положение тела, поведение больного, признаки анемии, желтухи, обезвоживания

- Показатели температуры

- Показатели гемодинамики (пульс, АД)

Данные при осмотре живота:

При осмотре живота выявляется:

- увеличение (равномерное при парезе кишечника, неравномерное – при непроходимости кишечника)

-втянутый живот (доскообразный), смещение пупка в сторону от средней линии

- усиление болей в животе при надувании живота

- исчезновение печеночной тупости (из-за наличия воздуха в брюшной полости)

- звонкий перкуторный звук (метеоризм)

- наличие свободной жидкости в брюшной полости

При пальпации живота:

- выявляется повышенный мышечный тону

- с-м Щеткина-Блюмберга

При аускультации живота:

- выслушиваются звонкие кишечные шумы вследствие усиленной перистальтики как признак кишечной непроходимости

В завершенение исследования живота обязательно проводят пальцевое исследование per rectum, при котором возможно обнаружение признаков кровотечения, геморроя, опухоли.

Лабораторно-инструментальная диагностика

- общий анализ крови: может выявить диагностические признаки анемии, изменение воспалительного характера;

- биохимическое исследование крови может выявить диагностические критерии, характерные для желтухи, острого воспаления;

- общий анализ мочи может выявить острые воспалительные изменения нефроурологического тракта

- Весьма важные данные можно получить при эхосканировании желчных путей, поджелудочной железы, печени, селезенки, абдоминального отдела аорты (конкременты желчного пузыря, холедоха, вирсунгова протока, абсцессы печени, изменение стенки аорты и др.)

- Необходимо провести рентгенологическое исследование:

- при обзорной рентгенографии брюшной полости – можно обнаружить наличие воздуха (при прободении язвы)

- при рентгеноскопии грудной клетки – признаки пневмонии (плевропневмонии)

- по показаниям проводится урография

- При недостаточности полученных диагностических данных при проведении вышеуказанных методов исследования необходима – лапароскопия

С-м метеоризма – см. таблицу

Понос – см. таблицу

Запор – см. таблицу

Синдром раздраженной кишки (СРК) – этот комплекс функциональных, т.е. не связанных с органической патологией кишечных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев, проявляющиеся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации.

- При СРК в патологический процесс вовлекается тонкая и толстая кишка

- СРК характеризуется нарушением моторной и секреторной функцией кишечника без морфологических изменений слизистой оболочки.

- Природа СРК не известна; это многофакторное, гетерогенное заболевание, в его развитии большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

- СРК является психосоматическим заболеванием

Клинические варианты СРК

Боли в животе

- от неприятных ощущений и ноющей боли до нестерпимых схваткообразных болей; - боль разлитая и локализуется в нижней части живота, связана с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой. - возникает утром или днем - стихают во время сна, отдыха, отпуска

Нарушение стула Метеоризм

- проявляются запором, диареей или их чередованием - частота стула при диарее 3-5 раз в день при небольшом объеме фекалий; могут быть связаны с приемом пищи (гастроколический рефлекс), часто возникает при стрессе (“медвежья болезнь”), переутомлении. - у больных с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию (часто пользуются слабительными, клизмами). - является следствием нарушенного микробиоценоза с развитием гнилостных и бродильных процессов в кишечнике; - нередко изменение кишечной микрофлоры проявляется угнетением нормальной (бифидо и лактобактерии) микрофлоры или избыточным размножением различных условно-патогенных микроорганизмов с обсеменением тонкой кишки.

Симптомы, подтверждающие СРК

• Частота стула < 3 раз в неделю

• Частота стула > 3 раз в день

• Твердый фрагментированный кал

• Мягкий (кашицеобразный) или водянистый кал

• Натуживание при опорожнении кишечника

• Чувство неполного опорожнения кишечника

• Примесь слизи в кале

• Чувство переполнения или вздутия живота

Синдром нарушенного(недостаточного) кишечного всасывания (с-м мальабсорбции - СМ)

Обусловлен нарушением транспорта в кровь и лимфу через мембрану кишечных клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей, витаминов и др.

СМ развивается при наличии выраженных структурных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, а также при нарушении кишечного пищеварения (мальдигестии), кишечном дисбактериозе, двигательных нарушениях кишки.

Клиническая симптоматика синдрома мальабсорбции

Местные (кишечные) проявления синдрома мальабсорбции.

Патогенез симптомов	Клинические проявления
Диарея, урчание в животе, плохая переносимость ряда пищевых продуктов, метеоризм, боли в околопупочной области	Умеренные местные признаки кишечной диспепсии

Внекишечные проявления синдрома мальабсорбции

Клинические проявления	Патогенез симптомов
Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невротические расстройства, ипохондрические и депрессивные состояния	Жалобы общего характера обусловлены нарушением синтеза витаминов группы В.
Проявление гиповитаминоза
- Снижение зрения в сумеречное время (куриная слепота), шелушение кожи - Кровоточивость десен - Жжение и покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, боли в ногах, расстройства сна, депрессии Дерматит крыльев носа и носогубных складок; заеды в уголках рта, конъюнктивит; хейлит, глоссит, пигментация открытых участков кожи. Зуд ануса, вульвы; - воспалительные и дистрофические изменения кожи; глоссит (воспаление языка) - Мегалобластная гиперхромная анемия	Нарушение синтеза витамина А Нарушение синтеза витамина К и всасывания витамина С Гиповитаминоз В1 Гиповитаминоз В2 Гиповитаминоз РР Гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты

Электролитные нарушения

(обусловленные нарушением всасывания электролитов в тонкой кишке)

Клинические симптомы

Патогенез симптома

- Жажда, сухость языка, тахикардия, артериальная гипотензия Мышечная слабость, миалгии, гипорефлексия, кишечная гипомоторика (вздутие живота, кишечные колики), тахикардия, экстрасистолия; на ЭКГ снижение сегмента ST, уплощение и двухфазность зубца Т Судороги мелких мышц, парестезии (чаще онемение губ и пальцев), положительный симптом “мышечного валика” вследствие повышенной мышечной нервно-мышечной возбудимости. Последний выявляют с помощью легочного удара ребром ладони по двуглавой мышце отмечается положительный симптом Труссо – судорога кисти или рука акушера при перетягивании, плеча жгутом в течение нескольких минут. Отмечается положительный симптом Хвостека – при поколачивании ниже скуловой дуги вызывает сокращение мышц лица. Могут быть боли в костях за счет остеопороза, в тяжелых случаях – остеомаляция. - Проявляется снижением половой функции - Проявляется гипохромной Fe-дефицитной анемии

Развивается гипонатриемия Развивается гипокалиемия Развивается гипокальциемия Развивается гипомарганцемия Развивается недостаток всасывания железа в проксимальном отделе тонкой кишки (энтерит)

Место поражения тонкой кишки	Нарушение всасывания различных компонентов (патогенез)
Проксимальный отдел	Са, Fe, фолиевая кислота, витамины группы В
Средние отделы	Жирные кислоты, аминокислоты
Проксимальный и средние отделы	Моносахариды
Дистальный отдел (подвздошная кишка)	Витамины В12, желчные кислоты

Нарушение всасывания различных витаминов, моносахаридов, электролитов в зависимости от поражения различных отделов тонкой кишки

При выраженных проявлениях синдрома мальабсорбции развивается гипофункция эндокринных желез (полигландулярная недостаточность)

- гипокортицизм, который проявляется мышечной слабостью, снижением АД, пигментацией кожи.

- недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция, уменьшение вторичных половых признаков, аменорея.

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются:

а) гипонатриемия

б) гипокалиемия

в) гипокальциемия

г)гипохлоремия

д) гипопротеинемия

е) диспротенинемия

ж) сдвиги в составе аминокислот крови

з) снижение концентрации холестерина, общих липидов и их фракций

Синдром избыточного бактериального роста (размножение бактерий) (СИБР)

Клиническая симптоматика

СИБР может развиться при:

1. кишечной непроходимости

2. свищах

3. гипогаммаглобулинемии

4. тропической спру

5. диабете и амилоидозе

6. анацидных состояниях

7. дуоденоеюнальных дивертикулах

- Микробная контаминация тонкой кишки клинически проявляется диареей и синдромом мальабсорбции.

- Диарея или мальабсорбция обнаруживаются у пациентов с гипогаммаглобулинемией или нарушением анатомического строения тощей и подвздошной кишок

- Диарея может развиться у больных с хроническими заболеваниями (диабет, системная склеродермия, болезнь Крона)

- определяется мальабсорбция витамина В₁₂

Находящиеся в просвете тонкой кишки микроорганизмы (анаэробы, E. coli, Klebsiela) участвуют в метаболизме углеводов, витамина В₁₂, деконъюгации желчных кислот. В норме в 1мл содержимого тонкого кишечника содержится около 100 грамположительных микроорганизмов. Диагностика СИБР основывается на результатах исследований:

- рентгенологического исследования тонкой кишки с целью выявления стриктур, дивертикулов

- неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой; концентрация H⁺ в выдыхаемом воздухе более 20 ppm менее чем через 2 часа от момента приема лактулозы указывает на наличие избыточного роста бактерий

- аспирация содержимого тонкой кишки с целью выявления избыточного роста бактерий

Синдром кишечного дисбактериоза

Значительная роль в процессах пищеварения принадлежит кишечной микрофлоре. Ей принадлежит:

важная специфическая функция – осуществление микробного пищеварения (в отличие от ферментного в тонкой кишке) – микробная ферментация углеводов, белков и жиров, поступающих из тонкого кишечника, компонентов гликокаликса и десквамированных клеток эпителия, а также образующихся в результате гибели самих микроорганизмов. В толстой кишке здорового человека около 90-95% бактерий представлены анаэробами. Основными представителями фекальных анаэробов являются бактериоды (в 1 грамме испражнений 10⁵-10¹²) и бифидобактерии (в 1 грамме испражнений 10⁸-10¹⁰ бактериальных клеток), кишечная палочка (10⁶-10⁹ ), энтерококки (10³-10⁹), лактобациллы (до 10¹⁰).

Нормальная микрофлора кишечника осуществляет следующие функции:

1. конечное разложение остатков непереваренной пищи и пищевых секретов

2. подавляет патогенные микроорганизмы и предупреждает инфицирование ими организма

3. синтезирует витамины К и группы В

4. обеспечивает нормальный обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина

Дисбактериоз является состоянием микробной экологии, характеризующимся нарушениями не только в микробном сообществе биотока, но и эпителиальных тканях, слизистых – зоне адгезии и агрегации приэпителиальной микрофлоры, пристеночного пищеварения, формирования секреторного иммуноглобулина А. Поэтому при анализе микроэкологических нарушений следует оценивать изменение системы “микробиоценоз – макроорганизм”, т.е. структурные и функциональные нарушения как самого микробиоценоза, так и слизистых, а также определять основные химические соединения, которые участвуют в поддержании связи между макроорганизмом и его микрофлорой, прежде всего микробные метаболиты⁴.

Микробные метаболиты – летучие жирные кислоты (ЛЖК), молочная кислота и др., являются основными конечными продуктами ферментации сахаролитической анаэробной микрофлорой в организме, которые:

- поддерживают гомеостаз физико-химических параметров приэпителиальных зон

- осуществляют энергообеспечение эпителия

- участвуют в иммунорегуляции

- участвуют в антибактериальной и противовирусной защите

- способствуют регуляции ионного и водного баланса в кишечнике

- способствуют детоксикационной функции почек

- влияют на рециркуляцию липидов и желчных кислот

- участвуют в метаболических процессах

- служат пластическим и энергетическим субстратом

- предупреждают опухолевую трансформацию колоноцитов

Эффекты ЛЖК концентрационно зависимы, их гиперпродукция, так же как и недостаток могут привести к серьезным последствиям для организма человека. Отмечено, что при различных заболеваниях ЖКТ процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается. При этом меняются как общая концентрация ЛЖК, так и соотношение отдельных спектров ЛЖК в фекалиях. Отклонение уровней и спектров микробных метаболитов могут рассматриваться биохимическими маркерами нарушений кишечного микробиоценоза и различных патологических состояний.

Общий уровень ЛЖК (значение определения)

Пониженный уровень	Указывает на возможное угнетение и снижение метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника; энергодефицит, в т.ч. колоноцитов, снижение моторики толстого кишечника
Повышенный уровень	Указывает на возможную гиперколонизацию толстого кишечника отдельными группами микроорганизмов, ферментативную недостаточность, ускоренный транзит, нарушение всасывание, попадание толстокишечной микрофлоры в тонкий кишечник (эффект избыточного роста)

Анаэробный индекс (АИ – отношение суммы ЛЖК, кроме уксусной, к уровню уксусной кислоты)

Повышенный АИ – указывает на повышенную метаболическую активность анаэробных популяций, либо угнетение нормальной микрофлоры – основных продуцентов уксусной кислоты.

Пониженный АИ – указывает на повышенное абсолютное (относительное) содержание уксусной кислоты, что свидетельствует о нарушении инфраструктуры микробиоценоза, угнетение популяций строго анаэробной микрофлоры.

Характеристика летучих жирных кислот (ЛЖК)

Название ЛЖК	Основные функции в организме	Патофизиологические проявления
Уксусная кислота (С2)	Источник энергии, липогенез	Высокий уровень отражает гиперколонизацию микрофлоры, угнетение анаэробов, появление условно-патогенных и патогенных анаэробов. Снижение отражает возможное нарушение липидного обмена, снижение активности кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий > АИ коррелирует с запором.
Пропионовая кислота (С3)	Глюконеогенез, энергообеспечение	Повышенный (пониженный) уровень отражает угнетение основных продуцентов, избыток субстратов вследствие недостаточности желудочного пищеварения, ферментопатией. Коррелирует с диареей. Высокие концентрации коррелируют с функциональ-ными нарушениями печени (усиленное образование молочной кислоты и глюкозы, негативные симптомы, угрожающие энцефалопатией)
Масляная кислота (С4)	Энерго-субстрат, иммунорегулятор	Повышенные (пониженные) уровни отражают гиперколонизацию. Повышение может отражать сниженную всасывательную функцию толстой кишки. Понижение отражает энергодефицит колоноцитов, гнилостный дисбактериоз. Участвуют в генезе энцефалопатии. Может инициировать опухолевую трансформацию эпителия
Валериановая и капроновая кислоты (С5 и С6)		Повышенный (пониженный) уровни отражает гиперколони-зацию (угнетение) продуцентов изобилие (дефицит) субстратов. Участвует в патогенезе энцефалопатии; > уровни С5 и С4 свидетелдьствует о преобладании гнилостной микрофлоры.

Характеристика метаболической активности анаэробной микрофлоры кишечника по количественному содержанию и спектрам ЛЖК является важным информационным этапом в комплексной оценке микроэкологических нарушений толстого кишечника и необходимым дополнением к принятому в настоящее время микробиологическому анализу кала “на дисбактериоз”.

Тесты и задачи к разделу

“Синдромы при поражениях пищевода»

1. Выберите наиболее типичную жалобу больного с синдромом недостаточности кардии:

1. больной предъявляет жалобу на боль, возникшую у него при ходьбе, в области за рукояткой грудины.

2. Пациент жалуется на боль в левой руке и левом плече после физической нагрузки.

3. У пациента боль возникает в пилородуоденальной области через полтора часа после еды.

4. У больного боль в области нижней трети грудины возникает через полчаса после приема антацидного препарата.

5. Пациента беспокоит боль, возникающая после эмоционального напряжения в области за грудиной и купирующаяся подъязычным приемом таблетки нитроглицерина.

2. Выберите одну наиболее типичную жалобу у больного с синдромом недостаточности кардии:

1. пациент жалуется на боли давящего характера в области за верхней частью грудины, возникающие после быстрой ходьбы.

2. Больного беспокоят боли жгучего характера за нижней частью грудины, возникающие после еды или фруктового сока и проходящие после приема альмагеля.

3. У больного возникают боли жгучего характера за нижней частью грудины во время уборки пола квартиры.

4. Пациента беспокоят боли давящего характера за грудиной, возникающие ночью во время сна и значительно облегчающиеся в положении стоя.

5. Больной предъявляет жалобу на приступ кашля, возникающий во время ночного сна, сопровождающийся привкусом горечи во рту и прекращающийся в положении стоя.

III.

Выберите одну наиболее типичную жалобу больного синдромом обструкции пищевода:

1. ощущение выраженного «тепла» за грудиной во время приема пищи.

2. Неприятный вкус во рту.

3. Снижение аппетита.

4. Боли за грудиной во время еды в момент прохождения полужидкой пищи.

5. Изжога приступообразного характера, появляющиеся после обильной еды, чаще в горизонтальном положении больного.

IV.

Какая методика исследования пищевода является «золотым стандартом» для диагностики синдрома недостаточности кардии:

1. рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью.

2. Эзофагогастроскопия

3. Фракционное исследование желудочной секреции

4. Суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода

5. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью с полипозиционным исследованием.

V.

Какой из нижеперечисленных методов исследования пищевода пригоден для визуализации расширенных вен в нижней трети пищевода:

1. Исследование pH слюны

2. R-скопия пищевода с бариевой взвесью

3. Эндоскопическая эзофагоскопия

4. Суточное мониторирование pH в нижней части пищевода

5. Исследование кала на скрытую кровь.

Ответы на тесты:

I - 4

II - 5

III - 4

IV - 4

V - 3

Задачи к разделу: «Синдромы при поражениях пищевода»

I У больного появились жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, снижение аппетита, похудание, неприятный вкус во рту, дважды была рвота непереваренной пищей:

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования для уточнения характера поражения пищевода Вы предложите?

II Больной практически каждую ночь просыпается от болей жгучего характера за нижней частью грудины и в эпигастрии; после приема антацидов (алмагель, малокс) боли купируются.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Каким методом исследования Вы воспользуетесь для уточнения характера поражения пищевода?

III У больного на левой половине шеи отмечается припухлость, которая при пальпировании безболезненна и исчезает (потом появляется вновь); жалобы на неприятный запах изо рта, срыгивание съеденной пищей.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования может подтвердить Ваше предположение?

IV Больной 45 лет предъявляет жалобы на бывшую у него накануне рвоту темного кровавого цвета; отмечает слабость, недомогание. В анамнезе – длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный. Размеры печени по Курлову 18*15*42, которая слабо болезненная и умеренно плотная при пальпации, с гладкой поверхностью, край ее закруглен.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования следует использовать для диагностики?

V У больного отмечаются жалобы на осиплость голоса, иногда на короткое время голос «пропадает»(афония), нередко больного беспокоит приступообразный кашель (чаще по ночам). Объективно: неприятный запах изо рта, зубная эмаль нарушена, темного цвета. Голос больного – тихий, осиплый, как будто «простуженный», покашливает.

А) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) какое исследование следует провести для уточнения характера предполагаемого поражения пищевода?

Ответы на задачи к разделу «Синдромы при поражениях пищевода»

I

А) синдром обструкции пищевода

Б) рентгенография пищевода

II

А) синдром недостаточности кардии

Б) суточное мониторирование pH в пищеводе

III

А) синдром дивертикула пищевода

Б) рентгенография пищевода

IV

А) синдром пищеводного кровотечения (Мэллора-Вейсса)

Б) эндоскопическая эзофагоскопия

V

А) синдром недостаточности кардии

Б) суточное мониторирование pH в пищеводе

К разделу “Синдромы поражения желудка”

Тесты.

1. Найдите классическую триаду язвенной болезни:

1. Цитофобия, похудание, боли в эпигастрии.

2. Изжога, тошнота, боль в эпигастрии.

3. Боль в эпигастрии, снижение аппетита, рвота.

4. Нерегулярный стул, боли в пилородуоденальной области, тошнота.

5. Боль в эпигастрии (или в пилородуоденальной области), рвота, кровотечение.

II Найдите типичное сочетание симптомов, характерных для синдрома желудочной гиперсекреции:

1. Снижение аппетита, отрыжка воздухом и пищей, тяжесть в эпигастрии, плохая переносимость мяса.

2. Тошнота, рвота со слизью и желчью, заеды в углах рта, кровоточивость десен.

3. Полужидкий стул, переливание и урчание в животе после еды, метеоризм.

4. Тяжесть в эпигастрии, тупые боли в животе после еды, артериальная гипотензия, хейлит.

5. Боли в эпигастрии через несколько часов после еды или ночью, кислая отрыжка, изжога, рвота кислым содержимым утром, приносящая облегчение.

III Найдите типичное сочетание симптомов, характерных для синдрома желудочной гипосекреции:

1. Рвота кислым содержимым, приносящая облегчение (ослабляющая боли в эпигастрии)

2. Боль в эпигастрии, слюнотечение, рвота, вызванная “ресторанным способом”, после которой боли купировались.

3. Боль в пилородуоденальной области через полтора два часа после еды, прошедшая после приема антацидов и холинолитиков.

4. Снижение массы тела, изжога, запоры, боли в эпигастрии через 40 минут после еды.

5. Тяжесть в эпигастрии, плохая переносимость мяса, урчание и переливание в животе, метеоризм, кашицеобразный стул.

IV Выберите сочетание симптомов, характерных для локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки:

1. Боль ощущается за грудиной - во время еды.

2. Боль ощущается под мочевым отростком и в магистрали вскоре после приема пищи (через 20-30мин) – ранние боли, иррадирует в область сердца, левое плечо, под левую лопатку, купируются приемом щелочей.

3. Боли возникают через 30-40 минут после еды с локализацией в подложечной области выше пупка.

4. Боли возникают по всему животу, носят острый характер и проходят после акта дефекации.

5. Боли отмечаются через 5-8 часов после еды, т.е. натощак или “голодные боли” и в ночное время (“ночные боли”), проходящие после приема антацидов, а также после молока или еды.

5. Какое сочетание симптомов указывает на пилороспазм?

1. У больного появились сильные боли в эпигастральной области и возникла рвота кислым содержимым (по запаху и вкусу), которая принесла облегчение.

2. У больного появились сильные боли в эпигастрии, в связи с чем больной вызвал рвоту “ресторанным способом”, после чего боли прошли.

3. У больного несколько раз после тошноты периодически возникали эпизоды рвоты с небольшой примесью крови к рвотным массам.

4. У больного была рвота коричневого цвета типа “кофейной гущи”

5. У больного утром возникла рвота, в которой помимо кислого содержимого имелись остатки вчерашней пищи.

Ответы на тесты к разделу “Синдромы поражения желудка”

I - 5

II - 5

III - 5

IV - 5

V - 5

Задачи к разделу “Синдромы поражения желудка”

I У больного язвенной болезнью появились: бледность, холодный пот, головокружение, доходящее до обморока, зевота, пульс до 110 ударов в 1 минуту; пульс нитевидный; AД 85/70 мм рт.ст.:

А) О какой ситуации в течении язвенной болезни у данного больного вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить характер происшедших у больного изменений?

II У больного на фоне обострения язвенной болезни возникла внезапная резкая «кинжальная» боль в животе; больной принял вытянутое положение на боку с приведенными к животу ногами; над всей поверхностью живота отмечается громкий тимпанит; брюшной пресс при пальпации – «доскообразный» ( симптом «мышечной защиты»); печеночная тупость исчезла, отхождение газов задержано:

А) О какой ситуации в течение язвенной болезни у больного Вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо срочно провести, чтобы подтвердить Ваши предположения?

III У больного язвенной болезнью отмечаются боли в подложечной области и в пилородуоденальной области, беспокоит отрыжка съеденной до этого за 8-10 часов пищей, отрыжка «тухлым яйцом»; отмечалась однократная рвота с кислым содержимым и примесью остатков пищи, съеденной накануне. При осмотре подложечной области был отмечен симптом «валов»; а при пальпации обнаружен поздний «шум плеска» (через 6-8 часов после еды):

А) О каком клиническом синдроме Вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо провести больному, чтобы уточнить ваше предположение?

IV У студента 20 лет периодически отмечаются изжога, боли в эпигастрии, проходящие самостоятельно или после приема антацидов. При исследовании: при пальпации болей в эпигастрии не отмечается, а при “ЭГДС” никакой паталогии не видно:

А) О каком клиническом синдроме у данного больного Вы думаете?

Б) Будут ли изменены у больного показатели базальной или стимулированной желудочной секреции?

V Больной язвенной болезнью обратился к врачу с жалобами на общую слабость, периодические боли в эпигастрии, тошноту. За 2 дня до обращения к врачу отметил «черный стул». При осмотре больной бледный, болезненность в пилородуоденальной области:

А) О наличии какого синдрома у больного Вы думаете?

Б) Какое исследование необходимо провести, чтобы уточнить характер изменений у больного?

Ответы на задачи к разделу «Синдромы поражении желудка»

I

А) язвенное кровотечение

Б) эндоскопическая гастроскопия, ан. крови( НВ. Эр., Цв.пок)

II

А) прободение язвы в брюшную полость

Б) R-снимок брюшной полости с целью обнаружения воздуха под печенью (синдром «серповидной тени»)

III

А) синдром пилороспазма, а может быть пилоростеноза

Б) R-скопия желудка с BаSO₄ с проведением атропиновой пробы

IV

А) синдром неязвенной функциональной желудочной диспепсии

Б) будет увеличена стимулированная желудочная секреция

V

А) язвенное кровотечение, коллапс

Б) гастроскопия, анализ крови, исследование кала на скрытую кровь в течение двух дней.

Тесты и задачи к разделу “Синдромы поражения кишечника”

Тесты к разделу “Синдромы поражения кишечника”

I. Выберите комплекс поражений органов и причин, приводящих к нарушению полостного пищеварения:

1. Прием антибиотиков и энзимопатия

2. Резекция участка поперечно-ободочной кишки

3. Резекция желудка и прием антибиотиков

4. Энзимопатия, резекция желудка

5. Болезни поджелудочной железы, болезни печени и желчевыводящих путей с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

II. Выберите комплекс поражений органов и причин, приводящих к нарушению мембранного пищеварения:

1. Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

2. Хронический калькулезный холецистит с частыми приступами желчной колики.

3. Хроническое воспалительное диффузное заболевание печени с синдромом холестаза и нарушением желчеобразовательной функции.

4. Воспаление тощей и подвздошной кишки с атрофией слизистой и уменьшением числа кишечных ворсинок.

5. Дисфункция желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

III. Выделите симптомокомплекс внекишечных проявлений синдрома мальабсорбции:

1. Расстройства стула (диарея), урчание в животе, метеоризм, боли в околопупочной области.

2. Боли в животе спастического характера в сочетании с запорами.

3. Нарушение акта дефекации с превалированием ускоренного опорожнения кишечника и периодическими схваткообразными болями в животе перед актом дефекации.

4. У больного заеды в углах рта, язык красный со сглаженными сосочками, гемералопия, кровоточивость десен, жжение и покалывание в руках и ногах, хейлит, глоссит, положительный симптом “мышечного валика”.

5. У больного периодически возникают сильные боли в животе схваткообразного характера, усиливающиеся при психоэмоциональном напряжениях, не облегчаются от приема пищи, облегчаются после приема спазмолитиков и тепла.

IV. Найдите комплекс симптомов, характерных для динамической непроходимости кишечника:

1. У больного после психоэмоциональной стрессовой ситуации возникли учащенные позывы на дефекацию и развилась нервная диарея с испражнениями кашицеобразного характера без примеси крови.

2. У мужчины периодически отмечается коликообразные боли в животе, возникающие после еды, при волнении, физической нагрузке, при этом стул ежедневный, но со значительным усилием.

3. У больного после завтрака возникают боли в животе, несколько последовательных тенезмов на стул с 15-20 минутным интервалом, при этом стул или оформленный, или кашицеобразный, после чего боли снижаются.

4. У больного отмечаются рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов, боли в животе; живот равномерно вздут, мягкий, перистальтика отсутствует.

5. Больному, страдающему запорами (стул отсутствует по 4-5 суток), удается регулировать стул (1 раз в 2 дня) путем приема слабительных средств через день – 1 раз на ночь.

V. Найдите сочетание симптомов типичных для синдрома раздраженной кишки.

1. У больного периодически бывают приступы сильных болей в животе в сочетании с запорами в связи с чем принимает слабительные средства.

2. Больного по утрам беспокоят раздражительность, периодические боли в кишечнике с позывами на стул и 3-4 актами дефекации с интервалом через 20-40 минут, после чего состояние больного улучшается.

3. У больного часто отмечается урчание и вздутие во второй половине дня с кишечной диспепсией и блестящим обильным стулом, трудно смываемым с унитаза.

4. У больного отмечается плохая переносимость мяса, сильное газообразование в кишечнике, слабооформленный кал “пятнистой” окраски.

5. У больного отмечается непереносимость молока, вздутие живота, газоотделение с кислым запахом, боли в животе, иногда поносы.

Ответы на тесты к теме “Синдромы поражения кишечника”:

I-5; II- 4; III- 4; IV-4; V-2.

Задачи к теме “Синдромы поражения кишечника”

I. Больного беспокоят слабость, быстрая утомляемость, похудание, до 3-4 раз жидкий стул, урчание в животе, боли в околопупочной области. При осмотре больной пониженного питания, бледен, отмечается хейлит, ангулярный стоматит, кровоточивость десен, пульс 100 уд./мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 100/65 мм рт.ст. Живот вздут, симптом Пекарского (+).

1. О нарушении всасывания каких элементов и витаминов свидетельствуют данные жалоб и статуса больного?

2. Какие исследования Вы считаете необходимо провести для оценки функционального состояния тонкой кишки?

II. У больного периодически возникают боли в верхних и боковых отделах живота, вздутия, урчания, частый рецидивирующего характера обильный кашицеобразный блестящий стул до 2-3 раз в сутки, плохо смываемый с унитаза.

1. О каком синдроме поражения кишечника следует думать?

2. Какие исследования необходимо провести, чтобы оценить характер нарушений пищеварения?

III. Больной жалуется на боли в животе, похудание, неустойчивый стул. В анализе крови отмечается гипохромная анемия; при исследовании кала отмечается равномерное перемешивание крови в кале.

1. О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?

2. Какое исследование необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

IV. У больного отмечается непереносимость молока, метеоризм, урчание, газоотделение с кислым запахом, боли в животе, стул жидкий пенистый, кашицеобразный.

1. О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?

2. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

V. У больного отмечается слабость, жидкий стул, кровь и слизь в кале.

1. Какой синдром поражения кишечника у больного?

2. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

Ответы на задачи к разделу “Синдромы поражения кишечника”:

I.

1. Данные жалоб и статуса больного свидетельствуют:

- пониженное питание – о нарушении всасывания жиров

- бледность – об анемии и нарушении всасывания железа в проксимальном отделе jejunum

- хейлит, ангулярный стоматит – о недостаточности синтеза витамина B₂ толстокишечной микрофлорой.

- кровоточивость десен – о недостаточном всасывании витамина С.

- тахикардия – о недостаточном всасывании калия (К⁺)

- нарушение сердечного ритма – нарушение васывания К⁺

- гипотензия – о недостаточном всасывании натрия (Na⁺)

- вздутие- о нарушении всасывания К⁺

- слабость, утомляемость – о нарушении синтеза витаминов В, С и всасывание Na и Fe

- частый жидкий стул – о нарушении пищеварения и недостаточности ферментов.

2. Общий анализ крови:

- исследование количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя.

- биохимическое исследование крови на содержание калия, натрия, Fe, вит. В₂, С.

- провести пробу на всасывание жиров.

II. 1. Синдром мальдигестии.

2. Исследование кала на стеаторею, амилорею, креаторею.

3. Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

III 1. Синдром кишечного кровотечения.

2. Колоноскопия.

IV 1. Синдром бродильной кишечной диспепсии

2. Исследование кала на: органические кислоты, непереваренную клетчатку, слизь, лейкоциты.

V 1. Синдром кишечного кровотечения

2. Сигмоскопия для исключения язв, полипов, рака в левых отделах толстой кишки.

Тесты к разделу “Синдромы поражения поджелудочной железы”.

I. Выберите комплекс симптомов, характерных для заболевания поджелудочной железы:

1. У больного имеются жалобы на приступообразные боли в эпигастрии, левом подреберье, возникающие через 3-4 часа после еды (особенно жирной) с иррадиацией в спину.

2. Больной жалуется на боли за нижней третью грудины, возникающие ночью в горизонтальном положении.

3. Больной жалуется на боли, возникающие утром натощак, успокаивающиеся после еды или после приема антацидных препаратов.

4. Больной предъявляет жалобы на боли спастического характера по всему животу, позы на стул; при этом боли успокаиваются после акта дефекации.

5. У больного на фоне сильных болей в эпигастрии возникло сильное слюнотечение, затем рвота, после чего боли стихли.

II. Выберите комплекс симптомов, наиболее типичных для заболевания поджелудочной железы:

1. У больного периодически после приема сокогонных продуктов (крепкий чай, пепси-кола, кофе) возникает изжога, которая купируется приемом антацидов.

2. Больной просыпается ночью от боли в эпигастрии, тошноты, которые купируются после вызванной больным рвоты.

3. Больной отметил вдруг возникшую слабость, сердцебиение. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс до 100 уд./мин, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. С-м Менделя (+).

4. У больного отмечается бледность кожных покровов, заеды в углах рта; при осмотре живота метеоризм; при пальпации болезненность. С. Поргеса (+). После погрешностей в питании (алкоголь, жирные, копченые продукты) возникают сильные опоясывающие боли в верхней части живота, тошнота, рвота, боли и диспепсические расстройства.

5. У больного в анамнезе злоупотребление алкоголем. Родственники больного отметили у него пожелтение кожных покровов.Больного беспокоят боли в эпигастрии, тошнота, снижение аппетита. При пальпации отмечается болезненность в т. Дежардена.

III. Выберите при объективном исследовании признаки, наиболее типичные для заболевания поджелудочной железы.

1. У больного при пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной области, болезненность грудины и IX-XII остистых отростков позвоночника.

2. У больного язвенной болезнью отмечается слабость, боли в эпигастрии, с. Менделя (+), с. Боаса (+). Накануне была “рвота кофейной гущей”.

3. У больного, давно страдающего болями в эпигастрии, отмечается похудание. При пальпации живота по линии, соединяющей точки Дежардена и Мейо-Робсона, отмечается болезненность слева от срединной линии в положении пациента на спине и уменьшается при ощупывании в том же месте в положении на левом боку, т.е. симптом поворота (+).

4. У больного, которого периодически беспокоят боли в животе, проходящие после приема спазмолитиков, при глубокой методической пальпации живота отмечается спастическое болезненное сокращение coecum, pars ascendens coli.

5. У больного, давно страдающего болями в эпигастрии, изжогой, принимающего периодически антациды и спазмолитики, внезапно ночью появились боли в животе. Вызванный врач скорой помощи при осмотре обнаружил больного в положении на спине с приведенными к животу ногами, при этом отмечалось резкое уменьшение дыхательной экскурсии живота, который при пальпации был резко напряжен и болезнен.

В каком случае полученные результаты исследований позволяют обнаружить патологию поджелудочной железы:

1. У больного с болями в эпигастрии во время ЭГДС была обнаружена язва малой кривизны желудка: при ультразвуковом сканировании: желчный пузырь с тонкой стенкой, в просвете его конкременты не обнаружены, pancreas имеет ровные контуры, размеры ее в пределах нормальных значений.

2. У больного с болями в эпигастрии при ЭГДС слизистая пищевода и желудка нормальной окраски. При УЗИ абдоминальных органов: поджелудочная железа (ПЖ) с неровными контурами, в области хвоста ПЖ – отмечается полостное образование с тонкими контурами и прозрачным содержимым.

3. У больного с острыми внезапно развившимися болями в эпигастрии при рентгеновском обзорном исследовании живота в правом подреберье обнаружено наличие серповидной тени, обусловленной скоплением воздуха.

4. У больного отмечаются периодические боли в животе, при ирригоскопии отмечается наличие гаустрации толстой кишки, правильное расположение ее петель и изгибов, в различных его отделах отмечаются спастические состояния кишок.

5. У больного с сильными болями в эпигастрии при лабораторном исследовании отмечается: Hb – 60 ед; эритроциты -2500000; цветовой показатель – 0,7; при ЭГДС в просвете желудка отмечается кровь.

V. Какой комплекс исследований наиболее рационален у больных с подозрением на заболевание поджелудочной железы?

1. Ирригоскопия, колоноскопия, общий анализ крови.

2. Эзофагогастроскопия, общий анализ крови, общий анализ мочи.

3. Исследование крови на амилазу, УЗИ поджелудочной железы, копрология.

4. Рентгеновское исследование желудка, исследование желудочной секреции, копрология.

5. Пальцевое исследование per rectum, колоноскопия, копрология.

Ответы на тесты к теме “Синдромы поражения поджелудочной железы”

I – 1; II-5; III-3; IV-2; V-3.

Задачи к теме “Синдромы поражения поджелудочной железы”.

I. Больную беспокоят боли приступообразного характера в эпигастрии и правом подреберье, возникающие чаще после жирной или жареной пищи. При этом боли иррадиируют в спину и купируются инъекциями спазмолитиков, баралгина, наркотиков. При осмотре: больная повышенного питания, на коже живота отмечаются “красные капельки”, тургор кожи снижен, живот вздут. При пальпации живота отмечается болезненность в месте проекции ПЖ, хотя сама железа не пальпируется. Симптом поворота положительный.

1. О какой патологии следует думать?

2. Какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить характер поражения органа?

II. У больного, давно злоупотребляющего алкоголем, отмечаются периодические боли в эпигастрии, иногда по типу правого полупояса, снижение аппетита, похудание, снижение настроения, ипохондрия, депрессивное состояние. При осмотре: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, тургор кожи снижен. При пальпации живота отмечается болезненность в точке Дежардена, здесь же и в зоне Шоффара отмечается болезненная упругая резистентность. Печень по lin. medioclavicularis выходит из под края реберной дуги на 3 см, умеренно плотная, гладкая, немного болезненная.

1. О какой патологии следует думать? Какие синдромы поражения органов выявляются у больного?

2. какие исследования необходимо провести больному, чтобы подтвердить наши предположения?

III. Больной жалуется на периодические боли в верхней части живота, которые появляются на фоне даже небольших погрешностей в диете (употребление бутерброда с маслом, сыром; котлеты); жидкий блестящий стул, плохо смываемый с унитаза, метеоризм, похудание. При лечении диетой №5 (резкое ограничение жиров и богатой белком), спазмолитиками, ферментными препаратами отмечает улучшение.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Какие необходимо провести исследования, чтобы подтвердить Ваше предположение?

IV. У больного после длительного приема алкоголя (250-300 мл/с) в течение последнего года отмечаются боли в поясничной области. Лечился безуспешно по поводу пояснично-крестцового радикулита. Отмечается похудание, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Периодически отмечает явление диспепсии (тошнота, сухость во рту, отвращение к жирной пиши), жидкий “жирный” стул 2-3 кратный стул. При пальпации живота, когда искусственно был создан поясничный лордоз (с помощью валика под поясничной областью) отмечается болезненная немягкая резистентность (в правой и средней области выше правой части большой кривизны желудка), а в левой области (в т. Мейо-Робсона) отмечается опухолевидное образование. При пальпации больной отмечает иррадиацию боли в спину.

1. какие симптомы поражения поджелудочной железы (ПЖ) отмечаются у больного?

2. Какие методы исследования необходимо провести у данного больного, чтобы составить максимальное представление о поражении ПЖ?

V. У больной после погрешностей в питании (алкоголь, жирные, копченые продукты) возникают боли в верхней части живота опоясывающего характера. Отмечается также тошнота, рвота, отвращение к пище. Похудела, отметила резкое ухудшение настроения, подавленность. Из анамнеза известно, что в период беременности 2 года назад и после родов заметно прибавила в весе. Вскоре после родов был приступ сильных болей в области правого подреберья, тогда при эхографии желчного пузыря были выявлены конкременты размером от 1,5 до 3 см. Объективно: состояние удовлетворительное, вес 85 кг при росте 165 см, на коже передней брюшной стенки и боковых отделах грудной клетки отмечаются “красные капельки”. При пальпации отмечается болезненность по линии, соединяющей точки Дежардена и Мейо-Робсона, с-м Кера (+), с. Василенко (+), левосторонний френикус симптом (+).

1. Какие синдромы поражения поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря (ЖП) имеются у больной?

2. Какие необходимо провести исследования для уточнения характера поражения ПЖ?

Ответы на задачи к разделу “синдромы поражения поджелудочной железы”

I.

1. У больной отмечается болевой синдром поражения поджелудочной железы и, возможно, болевой синдром воспалительного поражения желчного пузыря.

2. Ультразвуковое исследование желчного пузыря и поджелудочной железы.

II.

1. У больного, злоупотребляющем алкоголем, отмечаются признаки поражения поджелудочной железы и печени: болевой синдром поражения поджелудочной железы; синдром желтухи, вероятно, обусловленный сдавлением увеличенной головкой поджелудочной железы общего желчного протока; диспепсический синдром; синдром соматогенной депрессии, синдром гепатомегалии.

2. Биохимическое исследование крови на общий белок, альбумин, холестерин, билирубин и его фракции, трансаминазы печени; амилазы; общий анализ крови; копрологическое исследование и анализ мочи. Эхографическое исследование органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

III.

1. У больной болевой, диспепсический синдром, а также синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

2. Необходимо провести исследование крови на амилазу, общий белок, альбумин; ультразвуковое исследование поджелудочной железы; копрологическое исследование (на стеаторею, креаторею, амилорею).

IV.

1. Отмечаются следующие синдромы поражения ПЖ: болевой, диспепсический, синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ; с-м опухолевого поражения ПЖ?

2. Необходимо провести следующие исследования:

   1. Биохимическое исследование крови (амилаза)

   2. Общий анализ крови (Hb, эритроциты, цв. Показатель, СОЭ)

   3. Общий анализ мочи (диастаза)

   4. Эхография ПЖ – уточнить характер поражения ткани и уточнить, что за опухолевое поражение хвоста ПЖ

   5. КТ поджелудочной железы

   6. Возможно ЭРХПГ

V.

1. У больной отмечается с-м воспалительного поражения желчного пузыря и камнеобразования. У больной имеется с-м воспалительного поражения ПЖ, диспепсический синдром и синдром депрессии.

2. Необходимо провести:

1. Эхографическое исследование органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы.

2. Копрологическое исследование

3. Биохимическое исследование крови на общий белок, холестерин, билирубин, трансаминазы печени, амилазу, С-протеин.

4. Возможно, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.