Переломи нижньої щелепи

Розрізняють однобічні, двосторонні, одиночні, подвійні, множинні переломи нижньої щелепи. Серед одиночних переломів виділяють переломи гілки нижньої щелепи (відросткового, вінцевого відростків, власне гілки) і тіла її (у межах зубного ряду).

У залежності від напрямку щілини переломи можуть бути поперечними, подовжніми, косими, аркоподібними і зиґзаґоподібними.

Перелом нижньої щелепи може бути повним, минаючим через усю товщу кісткової тканини, і неповним (тріщина), коли цілість компактної пластинки якогось відділу кістки не порушена.

Тіло нижньої щелепи умовно поділяють на підборідний відділ (між лунками 313), бічний відділ (від 313 до 717), область кута (між 87178 і лункою 818).

Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду, як правило, відкриті, тому що при зсуві відламків відбувається розрив не тільки окістя, але і зв'язаної з нею слзвої оболонки альвеолярного відростка. Крім того, у щілині перелому часто розташований корінь зуба, тобто вона повідомляється через травмовану періодонтальну щілину з порожниною рота. Переломи за зубним рядом найчастіше закриті, але можуть бути відкритими у випадку розриву навколишніх м'яких тканин.

Механізм перелому нижньої щелепи. Перелом нижньої щелепи виникає внаслідок перегину, рідше - стиску і зрушення, украй рідко - відриву. Нижня щелепа має дугоподібну форму. Діюча на неї сила викликає виражену напругу кісткової тканини в найбільш вигнутих її ділянках (підборідний відділ, кут щелепи, область підборідного отвору і лунки ікла) і в тонких місцях, тобто найбільш ймовірного вигину її (шейку нижньої щелепи). Саме в цих найбільше "слабких" ділянках ламається нижня щелепа внаслідок перегину. Можуть бути різні клінічні варіанти переломів нижньої щелепи від перегину:

1) прямий перелом бічного відділу тіла нижньої щелепи, якщо сила прикладена на невеликій площі цієї ділянки. Іноді цей прямий перелом може сполучитися з непрямим в області відросткового відростка з протилежної сторони

2) непрямий перелом із протилежної сторони в області шийки нижньої щелепи або кута її, якщо сила прикладена на великій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи ;

3) непрямий перелом по середній лінії, якщо сила прикладена симетрично на широкій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи по обидва боки ;

4) непрямий перелом у бічному відділі підборідної частини тіла нижньої щелепи й в області шийки її (з іншої сторони), якщо сила прикладена з двох сторін несиметрично на широкій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи . При зсуві місця додатка сили з однієї сторони до кута тіла нижньої щелепи дозаду відбудеться прямий перелом в області кута і непрямий у бічній ділянці підборідного відділу тіла нижньої щелепи ;

5) непрямий перелом в області шийок нижньої щелепи з двох сторін, якщо сила прикладена на широкій площі в області підборідного відділу тіла нижньої щелепи.

Таким чином, у результаті перегину прямий перелом нижньої щелепи виникає у випадку додатка сили на невеликій площі визначеної ділянки щелепи. Перелом буде непрямим (із протилежної сторони), якщо сила прикладена на значній площі кісткової тканини.

Механізм зрушення. Цей механізм може бути простежений тоді, коли ділянка кістки, подвергшийся впливові сили, зміщається стосовно сусідньому, що має точку опори. Найчастіше внаслідок зрушення виникає подовжній перелом гілки нижньої щелепи, коли сила прикладена до області нижнього краю кута щелепи в проекції вінцевого відростка на вузькій площі і спрямована нагору. Ділянка гілки нижньої щелепи, що не має опори для протидії прикладеній силі (передній відділ гілки з вінцевим відростком), зміщається нагору стосовно заднього відділу, що має опору в суглобній западині.

Такий перелом більш ймовірний при відсутності великих і малих корінних зубів на нижній щелепі або їхніх антагоністів на стороні ушкодження, при повній відсутності зубів на нижній і верхній щелепах або якщо в момент нанесення травми в потерпілого був напіввідкритий рот .

Механізм стиску. Якщо дві сили діють назустріч один одному і прикладені на широкій площі, кісткова тканина піддається компресії. При впливі сили знизу нагору на широкій підставі в області нижнього краю кута нижньої щелепи фіксована в суглобній западині гілка нижньої щелепи піддається стискові. При цьому відбуваються перелом кісткових балочок і порушення структури кістки. Унаслідок цього роз'єднується кістка по обидва боки від стиснутої ділянки. Щілина перелому частіше відбувається в середньому відділі гілки в поперечному її напрямку .

Механізм відриву. Їм можна пояснити перелом вінцевого відростка нижньої щелепи, коли сила прикладена до підборіддя зверху вниз або збоку, а зуби щільно стиснуті і скроневий м'яз напружений. Ізольоване його ушкодження спостерігається вкрай рідко.

Зсув відламків відбувається внаслідок триваючої дії прикладеної сили, під впливом власної їхньої ваги й у силу скорочення (тяги) прикріплених до отломку м'язів. Останній фактор є основним при переломі нижньої щелепи, тому що м'яза діють постійно і різнонаправлено.

Нижня щелепа переміщається під впливом двох груп м'язів: піднімаючих (задня група) і що опускають (передня група) нижню щелепу. Усі м'язи парні і прикріплюються в симетричних крапках. Вони діють на всю нижню щелепу і підсилюють дію один одного.

М'язи, що опускають нижню щелепу, слабкіше жувальних м'язів, що піднімають неї. Це зв'язано не тільки з меншим поперечним перерізом їх, але і з впливом цих м'язів на підборіддя під досить гострим кутом. Коли цілість нижньощелепної дуги порушена і щілина перелому проходить не по середній лінії, утвориться як мінімум два неоднакових по розмірі відламка.

Скарги та клінічна картина переломів нижньої щелепи (fracturae ossium mandibulae) залежать (крім названих вікових особливостей та наявності місць найменшого опору) від локалізації перелому, поєднання із закритою черепно-мозковою травмою, зміщення (або ні) уламків зламаної щелепи.

Скарги на біль у шелепі у місці удару, порушення прикусу, неможливість вживати їжу, натискати на зуби, іноді — на їх відсутність унаслідок травми.

Клініка. Переломи нижньої щелепи без зміщення фрагментів часто поєднуються з гематомами, саднами або ранами м'яких тканин, тому під час огляду спостерігається набряк тканин навколо місця удару (лінії перелому), тоб-то значна асиметрія обличчя. Відкривання рота звичайно болісне, порушення прикусу не відбувається. Може спостерігатися травма зубів — забиття, травматична дистопія, перелом.

У більшості випадків (36 % від усіх переломів тіла нижньої щелепи) переломи підокісні, типу „зеленої гілки", у разі яких періост тримає фрагменти щелеп мов у футлярі. Такі переломи частіше виникають унаслідок дії травмівного агента, незначного за силою у дітей з тимчасовим або з постійним прикусом.

Переломи щелепи, які відбулися за умови сильного удару та супроводжувались зміщенням відламків, клінічно характеризуються наявністю гематоми, рани у місці травмування м'яких тканин, болісністю і неможливістю відкривання та закривання рота, кровотечею з тканин ясен, ранами слизової оболон ки та окістя, відсутністю одного або кількох зубів, порушенням прикусу. Останнє залежить від того, в якому напрямку зміщені уламки щелепи. У разі присередніх переломів зміщення уламків не відбувається за умови вертикальної лінії перелому або розташування у ній одного із центральних різців, тому клінічно порушення прикусу немає. Останнє відбувається тоді, коли лінія перелому проходить під кутом, але звичайно це зміщення уламків незначне, бо останні врівноважуються м'язами.

Ментальні переломи, а також переломи у ділянці молярів (одно- або двобічні) завжди будуть характеризуватися наявністю одно- чи двобічного відкритого прикусу з контактом лише на кутніх зубах; пальпаторно по краю нижньої щелепи виявляється симптом сходинки, тобто зміщення поверхонь уламків, крепітація їх під час бімануального дослідження з одного чи обох боків.

У разі двобічного ментального перелому (якщо є значне зміщення присеред-нього уламка дозаду та донизу) можливе виникнення дислокаційної асфіксії. За умови однобічного перелому кута нижньої щелепи серединна лінія зміщується у хворий бік і з цього ж боку формується відкритий прикус, а за наявності двобічного вона лишається посередині, але теж утворюється відкритий прикус.

Для однобічних переломів виросткового відростка, які частіше виникають у разі падіння на підборіддя, характерним є: 1) обмежене відкривання рота та наявність болісного набряку привушної ділянки; 2) асиметрія обличчя за рахунок зміщення щелепи у бік перелому; 3) біль з боку перелому під час надавлювання на підборіддя; 4) зміщення середньої лінії у хворий бік (мал. 266). Ураховуючи наявність рани на підборідді, лікар пункту невідкладної допомоги повинен ретельно обстежити дитину для виключення відбитого перелому виросткового відростка.

У разі двобічного перелому виросткових відростків зміщення відламків практично не відбувається, а частіше виникають пе-реломо-вивихи головки або переломи шийок виросткового відростка типу зеленої гілки. Тоді турбує біль у СНЩС під час жування та натискання на підборіддя. У дітей старшого віку переважають переломи виросткових відростків зі зміщенням, тоді обидві гілки нижньої щелепи зміщуються догори, а нижня щелепа — назад й упирається молярами в моляри верхньої щелепи, тому виникає відкритий і дистальний прикус.

Під час визначення у дітей діагнозу "перелом нижньої щелепи" виникають певні труднощі: 1) під час збору. Прикус у дитини з переломом правого виросткового відростка (стрілками по- анамнезу та встановлення механізму значено зміщення центральної лінії різців у бік травми діти не можуть проаналізувати перелому)свої відчуття, точно охарактеризувати біль; 2) швидкий набряк м'яких тканин створює неможливі умови для ретельного огляду місця травми; 3) неспокійна поведінка дитини під час рентге-нобстеження утруднює отримання якісних рентгенівських знімків

Заключний діагноз перелому нижньої щелепи ставлять після проведення рентгенологічного дослідження у бічній укладці за Генішем чи оглядової рентгенограми нижньої щелепи у прямій проекції, у разі перелому виросткового відростка — ортопантомограми або рентгенограми суглоба за Шуллером чи Парма. На рентгенограмах звичайно виявляється порушення цілісності кісткової тканини, наявність лінії перелому, зміщення відламків щелепи .У складних діагностичних випадках переломів виросткового відростка нижньої щелепи у дітей для визначення остаточного діагнозу за умови відсутності явних клінічних та рентгенологічних ознак використовують метод спіральної комп'ютерної томографії з мультипланарною реконструкцією

Оглядова рентгенограма кісток лицевого черепа дитини з переломом правого виросткового відростка у прямій проекції, носо-лобовій укладці

Оглядова рентгенограма кісток лицевого черепа дитини з травматичним переломом лівого виросткового відростка нижньої щелепи в задньо-передній проекції в носо-лобовій укладці (до операції). Виявляється порушення цілісності кістки у вигляді ламаної смуги просвітлення у ділянц шийки виросткового відростка нижньс" щелепи зліва. Головка лівого виросткового відростка нижньої щелепи зміщена внутрішньо під кутом 75°

Оглядова рентгенограма кісток лицевого черепа тієї ж дитини в задньо-передній проекції і носо-лобовій укладці (після операції). Головка лівого суглобового відростка нижньої щелепи знаходиться під кутом 10°

Оглядова рентгенограма нижньої щелепи дитини з травматичним переломом тіла нижньої щелепи в ділянці лівих премолярів зі зміщенням. Малий відламок нижньої щелепи зміщений догори та внутрішньо, великий — донизу

Таким чином, діагноз перелому нижньої щелепи грунтується на скаргах та анамнезі (травма, больові відчуття у ділянці удару, неможливість закривати рот), даних об'єктивного обстеження (порушення прикусу, зміщення відламків, симптом сходинки по краю нижньої щелепи, асиметрія обличчя за рахунок набряку м'яких тканин у ділянці перелому) та даних рентгенологічного обстеження (наявність лінії перелому, зміщення відламків щелепи).

Диференційний діагноз переломів нижньої щелепи слід проводити із забиттям м'яких тканиндравмами зубів, передніми та задніми вивихами ниж­ньої щелепи, патологічними переломами на тлі пухлинного процесу, який на рентгенограмі характеризується відсутністю кісткової тканини.

Лікування переломів нижньої щелепи залежить від віку дитини, локалізації перелому, зміщення уламків, супутніх ушкоджень тканин щелепно-лицевої ділянки тощо. Консолідація уламків нижньої щелепи на комірковій частині

Оглядова рентгенограма кісток лицевого черепа дитини з переломом лівого виросткового відростка нижньої щелепи в прямій проекціїМал. 24. Рентгенограма за Гені-шем половини нижньої щелепи дитини з переломом тіла в ділянці пре молярів

Розрізняють тимчасову та постійну іммобілізацію.

Тимчасова іммобілізація фрагментів нижньої щелепи здійснюється за допомогою лігатурного зв'язування. Показанням для його застосування є переломи нижньої щелепи у постійному прикусі у випадках, коли неможливо здійснити постійну фіксацію уламків. Лігатури, що накладають у разі переломів щелеп з метою іммобілізації фрагментів, якомога раніше слід замінити на лікувальні шини та апарати, які лишаються до повної консолідації уламків. Для лігатурного зв 'язування у дитячій практиці використовують дріт діаметром 0,2— 0,3 мм (бронзово-алюмінієвий, мідний з епоксидним покриттям). Існують різні варіанти лігатурного зв'язування та їх модифікацій, але завжди необхідно враховувати основні правила їх накладання: 1) лігатури накладаються на зуби по обидва боки від лінії перелому та включають у себе мінімум по два здорових зуби; 2) зуби, що розташовані в лінії перелому, в лігатурне зв'язування не включають; 3) лігатуру скручують за годинниковою стрілкою і вона не повинна травмувати слизову оболонку ясен, міжзубний сосочок.

Постійна іммобілізація уламків передбачає застосування різних видів зубо-ясенних шин, шин-кап, остеосинтезу тощо.

У разі підокісних переломів тіла нижньої шелепи без зміщення уламків використовують пластмасові капи з метою обмеження навантаження на щелепу. Такий вид фіксації обумовлений тим, що окістя добре утримує уламки щелеп. Використання прашоподібних пов'язок для лікування переломів щелеп не має ніякого сенсу, оскільки вони не фіксують щелепу так, яктреба, а в разі неспокійної поведінки дитини не тримаються на голові. Ураховуючи те, що переломи нижньої щелепи часто супроводжуються закритою черепно-мозковою травмою, правдоподібна пов'язка під час виникнення блювання — одного з симптомів такої травми — може сприяти розвитку аспіраційної асфіксії.

Наявність перелому нижньої щелепи типу зеленої гілки потребує дотримання режиму: обмеження активності ; механічно щадної дієти, ретельного догляду за ротовою порожниною, особливо у разі ушкодження слизової оболонки та окістя, а також профілактики нагноєння підслизових і підокісних гематом, що супроводжують переломи нижньої щелепи у 90% випадків. Тому в такому разі не дозволяється проводити УВЧ, СВЧ, а також застосовувати зігрівальні компреси на м'які тканини у перші 2—3 доби після травми.

У змінному прикусі зміщені відламки щелепи репонують та фіксують шинами-капами.

Остеосинтез у дітей має обмежені показання до застосування у період змінного прикусу, що обумовлено наявністю та можливістю травмування зон росту, зачатків постійних зубів. Цьому методу віддають перевагу у разі переломів кута, гілки та виросткового відростка нижньої щелепи зі зміщенням у дітей старшого віку. Для остеосинтезу використовують кістковий шов або титанові пластини, що фіксуються шурупами.

Переломи виросткового відростка без зміщення або з кутом зміщення до 30° фіксують назубними шинами, шинами-капами, двошелепною брекет-системою. У разі зміщення відламка виросткового відростка більше ніж на 30° чи переломо-вивиху його проводять тільки відкриту, тобто оперативну, репозицію відламків. Практика лікування таких переломів показала, що фіксувати репонований виростковий відросток не має потреби. Для забезпечення спокою нижньої щелепи після репозиції уламків застосовуються дротяні шини з зачепними гачками і міжщелепною тягою (у дітей старшого віку) чи шини-капи (у дітей молодшого віку) .

З метою поліпшення перебігу ранового процесу та профілактики місцевих ускладнень дітям призначають антибактеріальні, антигістамінні препарати.

Харчування з переломами щелеп на період іммобілізації уламків повинно відповідати таким вимогам:

—усі продукти мають бути у рідкому, напіврідкому, перетертому або кашоподібному вигляді;

—їжа повинна бути вітамінізованою, багатою на білки та вуглеводи і легко засвоюватися;

—спосіб уведення їжі добирається індивідуально з урахуванням місцевого статусу (наявність дефекту зубного ряду, куди можна ввести трубочку, носик поїльника або канюлю шприца для подачі харчової суміші); іноді застосовують і зондове харчування, особливо у тих випадках, коли порушено ковтання;

—у разі переломів щелеп змінюється режим харчування — він стає дробним — до 6—8 разів на добу, тобто збільшується кратність вживання їжі, але зменшується її об'єм за одне вживання.

Для формування кісткової мозолі необхідна дієта з підвищеним вмістом білка, кальцію, фосфору та вітамінів. У зв'язку з цим у раціон включають молочні продукти, м'ясо, рибу, яйця, овочі, фрукти у сприятливому для засвоєння співвідношенні кальцію, фосфору, магнію.

Особливу увагу надають ретельному очищенню ротової порожнини. Дитина старшого віку може доглядати за ротовою порожниною без допомоги дорослих, а молодшим дітям дорослі очищують її за допомогою спринцівки або шприца. Якщо знаходиться у стаціонарі, то широко використовують аерозольні зрошення ротової порожнини різними антисептиками, а в період консолідації уламків застосовують фізпроцедури: електрофорез кальцію на місце перелому, магнітотерапію, гелій-неонове опромінювання.

Наслідками переломів нижньої щелепи можуть бути: розвиток запальних процесів м'яких тканин і кістки (абсцеси, флегмони, остеомієліт),відставання у рості та деформація щелепи, прикусу, дефект зубного ряду, артрит й анкілоз СНЩС, контрактури.