Переломи проксимального кінця стегнової кістки

Переломи проксимального кінця стегнової кістки за локалізацією ділять на переломи: 1) головки; 2) шийки (субкапітальний або епіфізеоліз у дітей, трансцервікальний, базальний); 3) вертлюжної ділянки (ізольовані переломи вертлюга, черезвертлюжні, міжвертлюжні).

Цей поділ характеризує умови зрощення переломів проксимального кінця стегнової кістки. Переломи головки і шийки стегнової кістки мають негативну травматологічну характеристику: 1) внутрішньосуглобовий перелом і відламки обмиваються синовіальною рідиною; 2) окістя шийки не має остеогенного шару клітин; 3) порушується кровопостачання головки; 4) мала площа стикання відламків.

Кульшовий суглоб. По формі з’єднуючих поверхонь кульшовий суглоб відноситься до кульоподібно-чашоподібних. В ньому можливі рухи навкруги трьох осей, однак рухомість в ньому менша, ніж в кульоподібному (плечовому), так як вертлюгова западина з вертлюговою губою обхвачує головку стегна більш чим наполовину. Навкруги фронтальної осі можливе згинання і розгинання. Найбільше згинання (до 118 – 121°) можливо при зігнутій в колінному суглобі гомілці (при розігнутому колінному суглобі згинання до 84 – 87°). Розгинання в кульшовому суглобі не перевищує 13°. Навкруги сагитальної осі відведення і приведення здійснюються на 80 – 90°. Навкруги вертикальної осі обертання головки стегнової кістки можливо на 40 – 50°. Загальний об’єм рухів в кульшовому суглобі обмежується не тільки сильними зв’язками, а і сильними м’язами, що знаходяться навкруги нього.

Переломи кісток кульшового суглоба в основному утворюються в результаті непрямої травми (падіння з великої висоти або з висоти власного зросту), рідше – внаслідок безпосередньої дії твердого тупого предмета і локалізуються переважно в проксимальному відділі стегнової кістки, який складається з головки і шийки, що з’єднуються під кутом з областю трохантерів. Наявність кута приводить до того, що анатомічна і механічна осі не співпадають навіть при фізіологічному положенні кістки, а це, в свою чергу, суттєво впливає на топографію силових напружень у верхньому відділі кістки.

Суттєвий вплив на частоту переломів в області шийки здійснюють її інволютивні зміни: в зрілому віці шийка має вигляд усіченої призми з великою верхньою основою. В похилому і старечому віці вона набуває форми усіченого конуса, вершиною зверненого у бік головки. В цих вікових групах спостерігається також звуження шийки в проксимальному напрямі. Вказані інволютивні зміни, а також віковий остеопороз губчастої речовини знижують міцність шийки і призводять до більш частих переломів.

Кульшовий суглоб утворений головкою стегнової кістки і вертлюговою западиною тазових кісток. Головка стегнової кістки на 2\3 являє собою кульоподібну поверхню, а вертлюгова западина на 2\3 виповнена суглобовою поверхнею. Суглобова сумка на тазовій кістці приєднується по периметру вертлюгової западини, на стегновій кістці – спереду вздовж міжвертлюгової лінії, позаду – всередину від міжвертлюгового гребеня, так що значна частина шийки знаходиться всередині суглобової капсули.

Рентгенограми кульшового суглоба: а 1 – в прямій задній проекції без ротації; а 2 – з ротацією стегна; б – в бічній з відведенням стегна; в – без відведення в суворо бічній ( 4 – півмісяцева поверхня кульшової западини; 6 – верхня передня клубова ость; 7 – півмісяцеів вирізка клубової кістки; 8 – нижня передня клубова ость; 17 – нижня гілка лобкової кістки; 18 – “фігура сльози”; 18 а – ямка кульшової западини; 18 б – стінка малого таза; 19 – “фігура півмісяця”; 22 – сідничний горб; 29 – передній край кульшової западини; 30 – задній край кульшової западини; 31 – головка стегнової кістки; 32 – латеральна поверхня шийки стегнової кістки; 33 – медіальна поверхня шийки стегнової кістки; 35 – великий вертлюг; 36 – вертлюгова ямка; 37 – малий вертлюг; 38 – міжвертлюговий гребінь; 39 – латеральна поверхня стегнової кістки; 40 – медіальна поверхня стегнової кістки; 41 – ямка головки стегнової кістки; 42 – рентгенівська щілина кульшового суглоба (штрихами позначено лінію Менара-Шентона; штрих-пунктиром – перпендикуляр, опущений з зовнішнього краю суглобової поверхні кульшового суглоба); 43 – передня; 44 – задня поверхня діафіза стегнової кістки.Типові переломи проксимального відділу стегнової кістки та варіанти зміщення відламків (схема).1 – субкапітальний; 2 – трансцервікальний; 3 – базис – цервікальний; 4 – черезвертлюговий; 5 – підвертлюговий; 6 – аддукційний (варусний) перелом шийки; 7 - абдукційний (вальгусний) перелом шийки.

Переломи головки стегнової кістки трапляються надзвичайно рідко, виникають під час сильного удару вздовж осі приведеного стегна, коли край кульшової западини зрізає кінець головки. По суті, це переломо-вивих стегна.

Переломи шийки стегнової кістки трапляються переважно у людей похилого віку (в середньому 69 років) і у жінок.

Механогенез перелому пов’язують з падінням потерпілого і ударом у ділянку великого вертлюга. Залежно від положення стегна розрізняють відвідно абдукційні і аддукційні переломи. Лінія перелому може бути поперечною, тобто перпендикулярною до осі шийки, або косою. Залежно від цього відламки мають більшу або меншу тенденцію до зміщення.

Розглянемо механіми утворення переломів шийки стегна в залежності від наявності варусного чи вальгусного положення стегнової кістки.

Схема розподілення навантаження в області шиєчно-діафізарного кута при фізіологічному (а), варусному (б) і вальгусному (в) положеннях стегнової кістки.

При абдукційних переломах стегнова кістка відводиться разом з периферичним відламком шийки, а головка залишається у кульшовій западині, дещо ротується та приводиться. Порушується вісь шийки з утворенням кута, відкритого назовні. Таким чином, головка стегнової кістки ніби нанизується на периферичний відламок, а рефлекторне скорочення м’язів ще більше збиває їх між собою

Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на внутрішній виросток), викликаючи згин шийки, приводить до перерозтягування кісткової тканини на верхній поверхні, переважно в латеральній ділянці; формується латеральний черезшиєчний перелом; зона розриву знаходиться на верхній поверхні шийки, а зона долома – на нижній.

Схема топографії напружень (а) і механізму утворення латерального черезшиєчного перелома (б) при падінні з висоти на ноги і варусному положенні кінцівки.

Абдукційний (забитий) медіальний перелом шийки лівого стегна.

Хоча хворий відчуває біль у кульшовому суглобі, але може йти, наступаючи на ногу. Коли він лежить, може зігнути ногу в коліні і навіть її підняти. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи збільшують біль. Зовнішню ротацію стегна важко встановити. Дуже часто хірурги за клінічними симптомами встановлюють помилковий діагноз забою кульшового суглоба і лише після роз’єднання і зміщення відламків констатують наявність перелому. Тому в усіх випадках травми ділянки кульшового суглоба у людей похилого віку необхідне рентгенологічне дослідження.

Аддукційний перелом шийки стегнової кістки – найчастіший вид переломів у людей похилого віку. Внаслідок приведення стегна на місці перелому кісткові відламки роз’єднуються, латеральний відламок шийки зміщується догори і ротується назовні рефлекторно скороченими м’язами.

Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення медіального черезшиєчного перелома (б) при падінні з висоти на ноги і вальгусному положенні кінцівки.

Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на область зовнішнього виростку), приводить до перерозтягування кісткової тканини по верхній поверхні шийки у медіальному її відділі; формується перелом; зона розриву на верхній поверхні шийки у медіальному відділі, зона долома – на нижній; в цілому перелом по типу зрушення з відносно рівним зламом.

Аддукційний медіальний перелом шийки правого стегна.

У випадках падіння на площині і при ударі об землю чи інше покриття областю великого вертлюга можуть утворюватися переломи в зоні шиєчно-діафізарного кута, що частіше спостерігається в похилому та старечому віці. Різниця у видах та механізмах переломів тут пов’язана з тим, в яку частину вертлюга прийшовся удар або в якому полдоженні знаходилась кінцівка – абдукційному або аддукційному.

Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення черезшиєчного (б) і міжвертлюгового (в) переломів.

При абдукційному положенні, коли з поверхнею співудару контактує верхня частина великого вертлюга, діюче навантаження викликає збільшення шиєчно-діафізарного кута з концентрацією розтягуючих напружень в кістковій тканині нижньої поверхні шийки, де і починає формуватися зона розриву. Далі магістральна тріщина може розповсюджуватися або до верхньої поверхні з утворенням черезшиєчного перелома, або в проекції міжвертлюгової лінії з виникненням міжвертлюгового перелома.

Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення черезшиєчного аддукційного перелома (б) при падінні на площину.

Якщо людина падає на сильно підвернуту ногу і областю співудару є нижня частина великого вертлюга, то в результаті зменшення шиєчно-діафізарного кута кісткова тканина отримує максимальне розтягування на верхній поверхні шийки в її латеральній частині, де за межами пружної деформації виникає первинний розрив кісткової тканини, а магістральна тріщина , яка розповсюджується до нижньої поверхні шийки, формує черезшиєчний аддукційний перелом.

Подібні переломи можливі також і при ударах в область великого вертлюга під час автотранспортних травмах.

Перелом вертлюгової западини, або так званий “ центральний вивих стегна”, утворюються тільки при різких і сильних ударах в область великого вертлюга, що можливо при транспотртній травмі, коли вектор навантаження співпадає з віссю шийки, а кінцівка в цей момент знаходиться в стані деякої зовнішньої ротації. В цих умовах головка стегнової кістки контактує в більшій мірі з передньоверхнім і з найменш міцним відділом суглобової поверхні вертлюгової западини, де і формується її перелом з зоною розриву кісткової тканини на її внутрішній поверхні.

Рентгенограма правого стегнового суглоба. Поперечний субкапітальний перелом шийки стегнової кістки в середній її частині зі зміщенням дистального відламка вгору

Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома вертлюгової западини (б) – центрального вивиха стегна.

На

Направлення дії сили при ударі передньою поверхнею зігнутого колінного суглоба об панель приладів управління автомобіля (схема).

Механізми центрального перелому вертлюгової западини від дії сили по колінному суглобі в направленні повздовжньої вісі стегна при розведених стегнах (а) та при зімкнутих стегнах (б) (схеми)

Вертлюжні переломи стегнової кістки (через – і міжвертлюжні переломи) на відміну від переломів шийки стегнової кістки мають позитивну травматологічну характеристику. Велика площа перелому, незначне зміщення відламків, добре кровопостачання губчастої структури кістки, наявність повноцінного окістя є запорукою швидкого зрощення (2,5 – 3,5 міс).

Електрорентгенограма правого кульшового суглоба. Міжвертлюговий перелом шийки стегнової кістки із забиттям шийки в міжвертлюгову зону стегна.

Міжвертлюговий перелом шийки правого стегна зі значним зміщенням відламків.

Механогенез травми і клінічна симптоматика майже не відрізняються від таких при переломах шийки стегнової кістки. Слід відзначити, що переломи вертлюжної ділянки трапляються частіше у старших за віком людей.

Ізольовані переломи вертлюгів стегнової кістки зустрічаються рідко. Перелом великого вертлюга виникає, як правило, внаслідок прямої травми (удар, надіння на бік). Дуже рідко у підлітків бувають апофізеолізи, відривні переломи великого вертлюга при різкому, некоординовоному скороченні сідничних м’язів, малого вертлюга – при скороченні клубово-поперекового. Можуть також спостерігатися остеоапофізеолізи. У дорослих переломи малого вертлюга часто супроводжують через- і міжвертлюжні переломи стегнової кістки. Відламок його зміщується.

Ізольований відривний перелом великого вертлюга.

Міжвертлюговий перелом правого стегна. Відрив малого вертлюга.

Особливості травми дитячого віку. В області кульшового суглоба у віці 13 – 15 років з’являється ядро скостеніння верхньозовнішнього відділа вертлюгової западини, яке може бути прийняте за відрив кісткового фрагмента. Що стосується травми кульшового суглоба у дітей, то найбільш важкими для діагностики є розриви У-подібного хряща і травматичні епіфізеолізи головки стегнової кістки без зміщення. Часто діагноз встановлюється тільки по більш пізніх рентгенологічних симптомах: прискореному синостозуванню зон ростру, резорбції в області головки або появі периостальної мозолі.

Ядро скостеніння верхньозовнішнього відділу вертлюгової западини у дитини 13 – 15 років (схема).

Треба провести диференціацію між травматичним епіфізеолізом головки стегна і юнацьким епіфізеолізом. Відмінною ознакою є те, що травматичний епіфізеоліз – завжди остеоепіфізеоліз – виявляється у віці 6 – 8 років і йому передує значна травма. Юнацький епіфізеоліз – тільки епіфізеоліз. При цьому травма може бути взагалі відсутня або це незначна травма, яка лише дозволяє виявити епіфізеоліз, що має місце в даному випадку. Типовий вік розвитку юнацького епіфізеоліза – 12 – 14 років.

Рентгенограма лівого кульшового суглоба дитини 15 років. Травматичний остеоепіфізеоліз головки лівої стегнової кістки.

Особливості травми в похилому віці. В похилому віці розвивається остеопороз, виникає витончення компактного шару шийки стегна, розсмоктується губчаста тканина, збільшується кількість її сот, зменшується товщина кісткових балок, зменшується кількість води в кістковій ткакнині. Все це призводить до зменшення пружності кістки, збільшення її крихкості та ламкості. Таким чином, супротив шийки стегна зовнішнім діям значно зменшується.

Однією з характерних особливостей змін форми стегна в похилому віці є зменшення шиєчно-діафізарного кута. Цей процес зумовлений дією ваги тіла на змінену, під впливом віку, кістку, яка стала більш податливою під впливом атрофічних процесів. З 140° (у новонароджених), постійно зменшуючись, цей кут в похилому віці стає рівним в середньому 125°. В зв’язку зі зменшенням шиєчно-діафізарного кута кісткові балки губчастої речовини і компактний шар шийки стегна знаходяться як би в напруженому стані - на межі пружності. Цим пояснюється те, що в похилому віці досить навіть незначного удара чи поштовха, щоб виник перелом.

Особливості спортивної травми. Переломи шийки стегнової кістки можуть спостерігатися у спортсменів при різкому і сильному падінні на стегно, що часто трапляється, наприклад, у ковзанярів і лижному спорті.

Пошкодження менісків часто спостерігаються при заняттях спортом. Механізм травми - різкий поворот стегна при фіксуванні гомілки.

У гострих випадках для пошкодження меніска найбільш типова так звана блокада колінного суглоба. Нога зігнута в коліні під кутом 120-130 ˚, при спробі зігнути або розігнути ногу відчувається пружинисте опір. Пальпація з внутрішньою (частіше) або зовнішнього боку щілини колінного суглоба болюча.

Невідкладна допомога. Зазвичай іммобілізація не потрібно; потерпілого укладають на спину, під колінний суглоб поміщають валик.

При затримці госпіталізації потрібно спробувати усунути блокаду. Потерпілого саджають на стіл. Проводять пункцію колінного суглоба і вводять в суглоб 20 мл 1% розчину новокаїну. Через 10 хвилин приступають до вправляння (якщо меніск не вправляється самостійно). Створюють тягу за стопу вниз з відведенням гомілки назовні (при пошкодженні внутрішнього меніска) або всередину (при пошкодженні зовнішнього меніска). Одночасно з цим виробляють ротаційні руху гомілки.

Меніск вправляється зі клацали звуків, після чого руху в колінному суглобі стають вільними і майже безболісними.

Госпіталізація до травматологічного відділення.

Гемартроз - вилив крові в порожнину колінного суглоба. Виникає внаслідок пошкодження м'якотканинних утворень суглоба (жирових тіл, зв'язок, менісків, капсули), рідше внаслідок переломів кісток, складових колінний суглоб. Кількість крові, що вилила зазвичай становить 40-50 мл, але в окремих випадках може досягти 100 мл.

Обсяг пошкодженого суглоба значно збільшено, однак біль зазвичай помірна, якщо немає переломів кісток. При натисканні великими пальцями обох рук на надлокотнік визначається зибленіе - «балотування надколінка». Згинання в суглобі обмежено і болісно.

Діагноз встановлюють на підставі перелічених вище симптомів. Диференціювати необхідно від синовіту посттравматичної або запальної природи. Для післятравматичного синовіту характерні повторні травми колінного суглоба в анамнезі, невеликий біль. При синовите запального характеру (внаслідок гострого артриту) відзначаються різкий біль, висока температура, відсутність травми в анамнезі.

Невідкладна допомога. Іммобілізація колінного суглоба транспортної шиною.

Госпіталізація до травматологічного відділення. При затримці госпіталізації - пункція колінного суглоба.

Пошкодження зв'язкового апарату колінного суглоба. У побуті відбувається при «подворачіваніі» ноги в колінному суглобі, у спорті при падінні партнера на пряму ногу, стрибках з великої висоти і т.п.

Крім болю, в суглобі відзначається надлишкове відведення гомілки назовні (при пошкодженні внутрішньої бічної зв'язки), досередини (при пошкодженні зовнішньої бокової зв'язки). Ці симптоми перевіряють на розігнутому суглобі. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки спостерігається симптом «переднього висувного ящика»: ногу згинають в коліні під прямим кутом і обома руками подають гомілку вперед. Якщо зв'язка пошкоджена, відзначається надлишкове зміщення гомілки наперед. Для ушкодження задньої хрестоподібної зв'язки характерний симптом «заднього висувного ящика». При відриві власної зв'язки надколінка останній зміщується догори, визначається дефект зв'язки.

Невідкладна допомога. Іммобілізація колінного суглоба транспортної шиною.

Госпіталізація до травматологічного відділення.

Переломи надколінка - відносно часта травма, що виникає при падінні на колінний суглоб з ударом надколенником по твердій поверхні (асфальт, лід, підлога в квартирі і т.д.). Одночасно нерідко відбувається розрив бічного сухожильного розтягування, завдяки чому верхній уламок надколінка зміщується догори.

Колінний суглоб збільшений в об'ємі, відмічається біль в передньому відділі суглоба, там же нерідко визначаються садна і гематома. Пальпаторно можна виявити дефект між відламками надколінка.

Невідкладна допомога. Колінний суглоб мобілізують транспортної шиною, вводять знеболюючі засоби (40% розчин анальгіну - 1 мл).

Госпіталізація до травматологічного відділення.

При затримці госпіталізації необхідно зробити пункцію колінного суглоба і видалити ізлівшуюся в суглоб кров.

Вивих гомілки виникає в результаті прикладення великої сили. Типова ситуація - здавлення бампером автомобіля, всередині автомобільні травми. У всіх випадках стегно потерпілого виявляється фіксованим, а гомілка відносно вільна. При вивихах відбувається розрив зв'язок колінного суглоба, можливо пошкодження підколінної артерії, малогомілкового нерва.

Ступенеооразная деформація в колінному суглобі, сильний біль у суглобі, нерідко гемартроз. При здавленні підколінних судин стопа бліда, холодна, пульсація тильній артерії стопи відсутня. При травмі малогомілкового нерва стопа звисає («кінська стопа»), активне тильне розгинання неможливо, шкірна чутливість порушена на стопі між першою і другою плесновими кістками.

Діагноз ставлять з урахуванням механізму травми, характерною деформації. Обов'язково перевіряють пульсацію на тилу стопи і біля внутрішньої кісточки, можливість тильного розгинання стопи.

Лікування. Колінний суглоб мобілізують транспортної шиною, вводять підшкірно знеболювальні засоби (50% розчин анальгіну - 2 мл), 1 мл 2% розчину морфіну. При наявності шоку - протишокова терапія.

Госпіталізація до травматологічного відділення. При підозрі на ушкодження підколінних судин краще направити хворого в багатопрофільний стаціонар, де, крім травматологів, є і судинні хірурги.

При затримці госпіталізації і необхідно вправити вивих. За півгодини до вправляння підшкірно вводять 1 мл 10% розчину морфіну і 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Постраждалого укладають на спину. У колінний суглоб шляхом пункції вводять 30 мл 10% розчину новокаїну. Через 10-15 хвилин, коли буде досягнуто знеболювання, помічники виробляють трактацію за стопу. Лікар фіксує однією рукою стегно, інший зміщує гомілку кпереди (при задньому вивиху), дозаду (при передньому вивиху), всередині або зовні (при бічних вивихах). Після вправлення - фіксація задньої шиною від верхньої третини стегна до кінців пальців.

Переломи виростків стегна представляють собою серйозну травму колінного суглоба. Нерідко виникають при автомобільних травмах, падінні з висоти на підлогу, у Важких людей - при подворачіваніі ноги в колінному суглобі. Розрізняють ізольовані переломи виростків. Т - і Vобразние переломи обох мещелков.

При надмищелкових переломах стегна може відбутися пошкодження підколінних артерій і вен.

Різкий біль у колінному суглобі. Його обсяг значно збільшений. Суглоб деформований за рахунок гемартрозів і зміщення відламків. Обережна спроба пасивних рухів у суглобі викликає різкий біль, іноді крепитацию уламків. Виражена патологічна рухливість в суглобі. При травмі судинно-нервового пучка - ознаки ішемії гомілки та стопи, неврологічні розлади.

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, наявності різкого болю, крепітації і патологічної рухливості рухів. Диференціювати необхідно від розриву зв'язок суглоба, при якому біль значно менше; відсутня крепітація уламків, патологічна рухливість не настільки велика і можлива тільки в одну сторону (наприклад, досередини - при пошкодженні зовнішньої бокової зв'язки).

Невідкладна допомога. Іммобілізація колінного суглоба пневматичної або сходової шиною, знеболюючі засоби (50% розчин анальгіну - 2 мл, 2% розчин омнопону - 1 мл). При наявності шоку - протишокова трансфузійна терапія.

Госпіталізація. Транспортування в положенні лежачи на носилках в травматологічне відділення.

Перелом виростків великогомілкової кістки. Механізм травми: падіння на ноги, подворачіваніе ноги в колінному суглобі, сильний удар по зовнішній або внутрішній стороні колінного суглоба, падіння ваги на колінний суглоб.

При переломах зі зміщенням виникає варусна (перелом внутрішнього виростка) або вальгусна (перелом зовнішнього виростка) деформація колінного суглоба, гемартроз, обмеження функції суглоба. Для переломів без зміщення характерні біль в області колінного суглоба, особливо при навантаженні по осі кінцівки, гемартроз, надлишкова бічна рухливість гомілки.

Діагноз при переломах зі зміщенням неважкий. В інших випадках ставлять імовірно. На відміну від розриву бічних зв'язок колінного суглоба при переломах виявляють гематому і синці в місці додатка травмуючої сили, гемартроз; іноді можна відчувати крепитацию уламків.

Невідкладна допомога така ж, як при переломах надколінника.

Госпіталізація до травматологічного відділення.