Переломи верхньої щелепи

Переломи верхньої щелепи (fracturae os maxillae) у дітей бувають рідко і звичайно є наслідком важких травм. Класичною є класифікація переломів верхньої щелепи за Ле-Фором. Остання виділяє не тільки переломи верхньої щелепи, а й виличної кістки, дуги, носа, тобто середньої зони лиця. У дітей розрізняють нижній, середній та верхній тип перелому.

Єдина лінія перелому, яка збігається з такою у дорослих, — це лінія Герена, що проходить по основі коміркового відростка. У разі середнього перелому верхньої щелепи у дітей (особливо раннього віку) порушення цілісності кісток відбувається в нетипових місцях, тобто проходить не по кісткових швах — місцях з'єднання верхньої шелепи з виличною кісткою, очною ямкою, носовими кістками. Це пов'язано з еластичністю кісткової тканини щелеп. Верхній перелом верхньої щелепи — це черепно-шелепне роз'єднання, яке у дітей виникає дуже рідко за умови тяжкої (наприклад автомобільної) травми.

Травми верхньої щелепи часто супроводжуються дефектом кісткової тканини, піднебіння, носа. Зумовлено це як силою удару, так й анатомічною будовою середнього відділу лиця (наявність повітроносних пазух, носової порожнини, щільне з'єднання слизової оболонки пазух із кістками). Крім того, близкість мозкового черепа (верхня щелепа тісно пов'язана з кістками основи черепа) сприяє у разі травми щелепи виникненню явищ струсу або забиття головного мозку, а також переломів або тріщин решітчастих кісток, турецького сідла, великих та малих крил клиноподібної, скроневої і кісток очної ямки.

Скарги дітей на біль у травмованій ділянці щелепи, набряк тканин верхньої губи або прилеглих до очної ямки, кровотечу з рота, носа, вух, відламані зуби чи їх відсутність у комірці, неможливість стиснути зуби, відмову від їжі, головний біль, нудоту, блювання.

Клініка. У разі поєднаної травми верхньої щелепи із закритою черепно-мозковою на перший план виходять порушення загального стану хворого. Діти адинамічні, бліді, в анамнезі може бути запаморочення або втрата свідомості. Такого хворого обов'язково треба проконсультувати й одночасно лікувати у нейрохірурга або невропатолога, особливо це стосується дітей молодшого віку, коли діагноз "струс" чи "забиття" головного мозку поставити важко. Місцеві прояви перелому верхньої щелепи такі: м'які тканини верхньої губи, підочноямкових ділянок, носа набряклі, можливе порушення їх цілісності; кровотеча з носа, рота, іноді опущення середнього відділу лиця, симптом окулярів. Останній виникає у разі крововиливів у клітковину повік одразу після перелому верхньої щелепи, виличної кістки чи очної ямки і зазвичай поширений. За наявності ізольованих переломів основи черепа симптом окулярів з'являється лише через 24-48 год і не виходить за межі колового м'яза ока. Якщо перелом низький, то виникає симптом Герена — біль по ходу лінії перелому під час натискування руками на гачки крилоподібних відростків клиноподібної кістки. У ротовій порожнині спостерігається розрив слизової оболонки коміркового відростка чи гематома в місці удару; зуби відламані чи вбиті у кістку верхньої щелепи; можлива патологічна рухомість відламків, дефект кісткової тканини верхньої щелепи, сполучення ротової порожнини з верхньощелепною пазухою.

Для виявлення переломів верхньої щелепи проводять рентгенологічне обстеження щелепи та черепа в різних укладках, що обумовлено складністю виявлення лінії перелому, будовою верхньої щелепи тощо. Так, у разі перелому коміркового відростка виконують внутрішньоротові знімки у прикус; переломів виличної кістки — оглядову рентгенограму в носо-підборідній проекції, аксіальну та напіваксіальну; для визначення порушення цілісності стінок верхньощелепної пазухи — рентгенограму приносових пазух. Широко застосовують ортопантомограму та комп'ютерну томографію, МРТ, спіральну комп'ютерну томографію з мультипланарною реконструкцією.

Діагноз ставлять, грунтуючись на скаргах, анамнезі, даних об'єктивного та рентгенологічного обстеження верхньої щелепи й черепа.

Диференційну діагностику слід проводити із забиттям верхньої щелепи, травмами м яких тканин, переломами кісток носа та основи черепа.

Лікування дітей з переломами верхньої щелепи та травмою головного мозку проводиться разом з невропатологом або нейрохірургом. За наявності струсу головного мозку призначають суворий ліжковий режим (особливо у перші 4 доби), снодійні (за необхідності). Якщо є підозра на закриту черепно-мозкову травму, то вводять 25% розчин сірчанокислої магнезії внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 10% розчин хлориду кальцію, 40% розчин глюкози внутрішньовенно, 2,5% розчин піпольфену, лазикс внутрішньом'язово. Для запобігання розвитку запальних процесів м'яких тканин та кісток проводять антибактеріальну, дез-інтоксикаційну, вітамінотерапію. Призначають повноцінну їжу, збагачену вітамінами, білками та механічно оброблену (протерту або напіврідку).

Місцеве лікування переломів верхньої щелепи полягає в ефективній іммобілізації уламків, первинній хірургічній обробці ран м'яких тканин та кісток, яку проводять під загальним знеболюванням після огляду дитини педіатром, анестезіологом і невропатологом. Первинна хірургічна обробка включає ревізію ран (за необхідності — верхньощелепної пазухи), видалення дрібних уламків, зупинку кровотечі, репозицію відламків щелепи та їх фіксацію, ушивання м'яких тканин і слизової оболонки.

Основним принципом іммобілізації уламків верхньої щелепи незалежно від виду перелому (нижній, середній, верхній) є фіксація їх до нерухомих кісток черепа та вилично-очноямкового комплексу, які знаходяться вище від лінії перелому. Фіксувати уламки верхньої щелепи до нижньої не має сенсу: по-перше, остання рухома, що буде створювати умови для мікроекскурсій між уламками і тягу їх донизу; по-друге — недотримується головне правило накладання шин у разі переломів кісток — іммобілізувальний пристрій повинен знаходитися з обох боків від лінії перелому; по-третє — закривається рот, що порушує гігієну ротової порожнини та функцію СНЩС, а це сприяє розвитку запальних процесів слизової оболонки ротової порожнини і тканин пародонта, артритів СНЩС. Лише за умови поєднаної травми верхньої та нижньої щелеп виникає потреба міжщелепного шинування, тоді використовують різні види на-зубних шин залежно від віку дитини. Для фіксації уламків у разі нижніх переломів верхньої шелепи у дітей використовують ортодонтичні апарати — шини Ванкевича, Порта, індивідуальні пластинки, шини-капи з термопластичних матеріалів із зовнішніми "вусами"— за умови відсутності зубів.

Уламки верхньої щелепи у разі середніх переломів фіксують за допомогою остеосинтезу (кістковим швом, спицею Кіршнера, міні-пластинками), а верхніх — до верхньощелепного чи виличного відростка лобової кістки за Адамсом, Швирковим, застосовуючи S-подібні гачки.

Наслідками переломів верхньої щелепи можуть бути: розвиток запальних процесів м'яких тканин та кісток щелепи — абсцеси, флегмони, остеомієліт, синусити, менінгіт; порушення прикусу, розвиток деформацій, гайморит і затримка прорізування зубів; медіастиніт.

Діти з травмами верхньої щелепи підлягають диспансерному нагляду і лікуванню не менш двох років.