14. Применение нарк анальгетиков

Наркотические анальгетики назначают при острой боли внутривенную инфузию анальгетиков с заданной скоро­стью при помощи автоматического шприца. Введение анальгетиков в эпидуральное пространство обеспечивает мощное обезболивание с минимальными побочными эффектами. Эпи­дурально применяют морфин, промедол, фентанил и бупренорфин в дозах, составляющих 1/5 от дозы, рекомендованной для вливания в вену. Наркотические анальгетики комбинируют с местными анестетиками (бупивакаин) и блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин). Основными показаниями к применению наркотических анальгети­ков являются состояния, сопровождающиеся острой болью, - травмы, ожоги, инфаркт миокарда, перитонит, почечная колика, печеночная колика. Наркотические анальгетики используют для премедикации при пре­доперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль, а также при боли в послеоперационном периоде. Промедол и пентазо-цин показаны для обезболивания родов.

Единственным хроническим заболеванием, при котором допустимо назначение наркотических анальгетиков, являются запущенные формы злокачественных опухолей. В этих случаях выбирают трамадол. бупре­норфин, буторфанол, нальбуфин, пентазоцин, реже вызывающие зави­симость.

Сильнодействующий наркотический анальгетик фентанил применя­ют для нейролептаналгезии и атаралгезии. С целью нейролептаналгезии фентанил вводят совместно с нейролептиком дроперидолом. Дроперидол уменьшает тре­вогу. страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы. Фентанил практически полностью устраняет боль. Нейролептаналгезию исполь­зуют для потенцированного наркоза, проведения нетравматических опе­раций, нейрохирургических операций (когда необходимо сохранение сознания для контакта с больным), при инфаркте миокарда.

Наркотические анальгетики противопоказаны детям до 1 года, (мор­фин - детям до 3 лет), сильном истощении, угнетении дыхания, черепномзговых травмах. В последнем случае при назначении наркотичес­ких анальгетиков возможны расширение сосудов мозга и повышение внутричерепного давления вследствие гиперкапнии (углекислый газ расширяет мозговые сосуды). Фентанил запрещен для применения при операциях кесарева сече­ния (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях, а также при выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, пневмо­нии, ателектазе, инфаркте легких, бронхиальной астме, паркинсонизме (усиливает ригидность мышц). Буторфанол и пентазоцин не назначают пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточ­ностью.

15. Острое хроническое отравление

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина со­ставляет 10 мг, средняя токсическая доза - 30 мг, средняя летальная доза - 120 мг. Симптомы отравления морфином включают эйфорию, утрату боле­вых реакций, судороги, ступор, переходящий в кому. Спинальные сухо­жильные рефлексы при этом сохраняются. Наблюдаются также гипотермия, гипотензия, шок, отек легких, миоз (в случае сильной гипоксии зрачки расширяются), задержка мочеиспускания и дефекации. Дыхание поверхностное, ред­кое (2-4 в минуту), затем периодическое. При тяжелой интоксикации возникает паралич дыхательного центра с остановкой дыхания.Используют антидоты морфина:

1. Физический антагонист - активированный уголь для промывания желудка. 2. Химический антагонист - калия.

3. Физиологические антагонисты

•Неконкурентный антагонист - М-холиноблокатор атропин (тонизирует дыхательный центр, нормализует зрение, устраняет спазм гладких мышц и брадикардию);

• Конкурентные антагонисты - налорфин, налоксон,

Налорфин - антагонист ц-опиатных рецепторов и агонист к-опиатных рецепторов. Оказывает обезболивающий эффект аналогично мор­фину, вызывает дисфорию, слабее морфина угнетает дыхание. Налоксон и налтрексон - полные агонисты всех типов опиатных ре­цепторов.

Налоксон и налтрексон эффективны при интоксикации любыми нар­котическими анальгетиками (в условиях отравления агонистами с ком­бинированным действием антидоты вводят в большой дозе).

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРК АНАЛЬГЕТИКАМИ

Наиболее опасен героин (по весу в 2 раза дороже золота).

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на опиатные рецепторы в структурах головного мозга, уча­ствующих в формировании положительных эмоций

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного моз­га. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальге­тиков сопровождается абстинентным синдромом по типу феномена отдачи. Механизмы абстинентного синдрома и привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов. В случаях повторного применения анальгетики уменьшают выделение опиоидных пептидов по принципу отрицательной обратной связи. Для возбуждения опиатных рецепторов необходимо увеличение дозы пре­паратов (привыкание). После их отмены дефицит эндогенных пептидов сохра­няется, поэтому опиатные рецепторы остаются свободными (абстинентный синдром).