Глава 7 Кохлеарная имплантация

Сегодня одним из наиболее перспективных направлений реа­билитации детей с большими по­терями слуха является операция кохлеарной имплантации (КИ). КИ — это не только хирургическая операция, но и система мероприя­тий, включающая отбор пациен­тов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую опе­рацию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию.

Всё большее число детей с кохлеарными имплантами (КИ) появляется в различных регионах страны. В связи с этим, специалисты и родители нуждаются в информации о кохлеарном импланте и о том, как проводить коррекционную работу с детьми, которым был установлен КИ. Если ещё два года назад в нашем учреждении не было ни одного имплан­тированного ребёнка, то сейчас мы имеем более 10 человек с кохлеарными имплантами.

Операция кохлеарной имплантации и послеоперационная реабилитация

Сильные и глубокие потери слуха могут оказывать раз­рушающее влияние на личность ребёнка и его семью. Для детей, родившихся глухими или оглохшими до того, как они научились говорить, значительно ограничена возможность реализовать свой жизненный потенциал. Для людей, став­ших глухими в юношеском или зрелом возрасте, весьма за­труднено участие в повседневной жизни. Трудно или даже невозможно пользоваться телефоном, возникают проблемы при обучении в школе, в общении с семьей или с коллегами на работе. Но даже, если человеку поставлен диагноз «глухо­та», это не значит, что он не сможет слышать. В настоящее время кохлеарная имплантация даёт возможность человеку со значительной потерей слуха или глухотой восстановит!, звуковосприятие и жить полной жизнью.

При нормальном слухе звуковые волны проходят через слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки и связанных с ней трех слуховых косточек. Колебании передаются через жидкую среду в спиралевидном внутреннем ухе — или ушной улитке — и преобразуются в электриче­ские сигналы в тысячах тонких нервных клеток, называе­мых волосковыми. Эти сигналы передаются слуховым нервом в мозг, который интерпретирует их как звуки или, проще говоря, «слышит» звуки.

У людей со значительной потерей слуха или глухотой сенсоневральной природы, как правило, повреждены волосковые клетки в улитке. Это означает, что звуковые колебания, достигшие улитки, не могут преобразоваться в электрические сигналы, которые необходимы слуховому нерву и мозгу для процесса восприятия звука. Кохлеарный имплант представ­ляет собой электронный прибор, который берёт на себя функ­ции отсутствующих или повреждённых волосковых клеток и обеспечивает электрическую стимуляцию непосредственно нервных волокон слухового нерва. Технология системы кохлеарной имплантации развивалась в течение долгих лет за счет специальных научных исследований и привела к созда­нию сложного устройства, которое передаёт детальную зву­ковую информацию через 22 канала стимуляцией нервных волокон.

Как же слышит человек с кохлеарным имплантом?

Система состоит из импланта — внутренней части и внешней части — речевого процессора. В состав импланта входят: прием­ник/стимулятор с компьютерным чипом в титановом корпусе, покрытый силиконовой оболочкой, а также тонкая, равномерно сужающаяся электродная решётка с электродами. Электродная решётка внедряется в полость улитки внутреннего уха и рас­полагается в непосредственной близости с окончаниями нерв­ных волокон. Она соединяется с приёмником/стимулятором, который располагается под кожей за ухом. Речевой процессор

программируется в соответствии с цифровыми стратегиями ко­дирования речи. Он содержит направленный микрофон и может носиться на теле, либо за ухом, подобно заушному слуховому аппарату. Речевой процессор анализирует звук, принимаемый и преобразованный микрофоном в электрический сигнал, а вну­тренний чип осуществляет аналого-цифровое преобразование этого сигнала в кодированный. Из речевого процессора сигнал посылается на катушку передатчика, расположенную на голове пациента напротив имплантированного приёмника/стимулято­ра. Передатчик посылает кодированный радиочастотный сигнал сквозь кожный покров к внутренней части — импланту. Приня­тые коды содержат инструкции для электроники импланта по стимуляции посредством электродов волокон слухового нерва улитки. Слуховой нерв переносит информацию в мозг, который воспринимает её как звук.

Каждый речевой процессор программируется индивиду­ально в соответствии с состоянием слуха. Мозг получает ин­формацию в течение нескольких микросекунд после приёма звука микрофоном, так что человек слышит звуки практиче­ски в момент их появления.

В течение месяца после операции, и сразу после хорошего заживления надреза от имплантации, ребёнку подключают речевой процессор. С этого момента врач будет программи­ровать речевой процессор, создавая несколько индивиду­альных программ (MAP), таким образом, чтобы позволить ребёнку слышать в различных окружающих условиях. Про­цесс обучения слышать и говорить может быть длитель­ным. Для некоторых людей, которые длительное время не слышали звуков, или для людей, которые никогда не слы­шали, требуется определённое время для того, чтобы мозг научился извлекать информацию при стимуляции. При вос­становлении и развитии слухового восприятия у ребёнка с КИ специалисту важно знать особенности восприятия речи и других звуковых сигналов с КИ.

Восприятие речи и звуков пациентами с кохлеарным им-плантом имеют определённые особенности:

1. Звуки и речь искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится линг­вистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы ребёнок научился воспринимать речь.

2. После настройки процессора импланта, пороги слуха составляют 25-40 дБ и соответствуют 1-й степени ту­гоухости, что затрудняет восприятие ребёнком окон­чаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

3. У детей не сформировано или недостаточно сформиро­вано внимание к окружающим звукам. Поэтому на на­чальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребёнка к ним.

4. Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или опреде­лить идёт звук спереди или сзади, если не видит источ­ника звука.

5. Если ребёнок не имел слухового опыта, то он медленно учится обнаруживать и различать звуки.

6. Ребёнок плохо воспринимает речь, если она не обраще­на к нему (при общении нескольких людей).

7. Окружающие шумы и реверберация также мешают ре­бёнку узнавать и воспринимать речевые сигналы и зву­ки окружающей среды.

8. После включения процессора КИ при правильной слухо-речевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 месяцев) и по со­стоянию слуха они приближаются к детям с 1-й степенью тугоухости. Однако имеются трудности запоминания рече­вого материала, нарушения слухового внимания. Ребёнок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Всё это результат несформированности у ребён­ка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры до имплантации не получали информа­цию и не развивались. Чем в более позднем возрасте им­плантирован ребёнок, тем сильнее это выражено. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребёнка развива­ются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет.

9. С помощью КИ ребёнок может научиться воспринимать музыку.

Инна Васильевна Королёва, руководитель программы реа­билитации пациентов с КИ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, выделяет следующие группы факторов, влияющих на слуховое восприятие речи у ребёнка с КИ:

1. Технические факторы:

• характеристики КИ (количество электродов, страте­гия кодирования, диапазон передаваемых частот);

• точность настройки КИ.

2. Физиологические факторы:

• степень сохранности слухового нерва и слуховых

• нервов мозга;

• уровень сформированности слуховых и речевых цен­тров мозга, мозговых механизмов анализа звуковой и речевой информации;

• возраст, в котором была проведена операция.

3. Психолого-педагогические факторы:

• наличие слухового и речевого опыта;

• наличие сопутствующих нарушений и сформирован­ное™ психических функций, эмоционально-волевой сферы (для ранооглохших);

• длительность использования КИ;

• наличие условий для реабилитации до и после им­плантации, в том числе участия родителей в этом процессе.

На результаты использования кохлеарного импланта мо­гут влиять:

• возраст, в котором возникли нарушения слуха;

• степень потери слуха;

• использование слуховых аппаратов до операции;

• предоперационная и послеоперационная реабилита­ция;

• функциональная сохранность клеток спирального ган­глия;

• положение кронштейна для электродов;

• количество активных электродов;

• стратегия стимулирования;

• настройка процессора;

• целостность центральных слуховых проводящих путей;

• когнитивные способности;

• наличие специфических языковых трудностей;

• психосоциальное окружение;

• доступность адекватной реабилитации. Вследствие столь многих факторов результаты после опе­рации могут быть различные. Поэтому диагностика должна быть всеобъемлющей и комплексной.

Предоперационная диагностика имеет две цели:

1. Точно оценить уровень потери периферийного слуха и тем самым установить показания к кохлеарной им­плантации.

2. Оценить существующие благоприятные и неблагопри­ятные факторы, чтобы хирургическое вмешательство и последующая реабилитация могли быть соответству­ющим образом подкорректированы, а также получить верную информацию, которая позволит предсказать по­ложительный результат после возможной операции.

Диагностический протокол включает в себя обследование всех уровней слуха и вестибулярного ощущения, неврологи­ческую, психологическую и слуховую реабилитацию, обсле­дования учителя-дефектолога, психиатра, а также фониатрическое и радиологическое обследование.