- •Оглавление
- •Глава 1. Об авторе верботонального метода академике Петаре Губерине…………………4
- •Глава 2. Введение в верботональный метод……………………………………………….....6
- •Глава 3. Диагностическое обследование детей с нарушенным слухом…………………...10
- •Глава 4. Техническое сопровождение верботонального метода…………………………..27
- •Глава 5. Реабилитация детей с нарушенным слухом на основе верботонального метода…………………………………………………………………………………………..35
- •Глава 6. Организация обучения на основе верботонального метода……………………120
- •Глава 7. Кохлеарная имплантация…………………………………………………………123
- •Глава 8. Верботональный метод в России…………………………………………………136
- •От автора
- •Глава 1 Об авторе верботонального метода академике Петаре Губерине
- •Глава 2 Введение в верботональный метод
- •Глава 3 Диагностическое обследование детей с нарушенным слухом
- •3.1. Исследование состояния слуховой функции
- •3.1.1. Тимпанометрическое обследование
- •3.1.2. Отоакустическая эмиссия
- •3.1.3. Тональная аудиометрия
- •3.1.4. Верботональная аудиометрия
- •3.1.5. Речевая аудиометрия
- •3.1.6. Функциональная диагностика слуховой функции
- •1. Исследование слушания без слуховых аппаратов в свободном поле на каждое ухо отдельно.
- •2. Исследование слушания со слуховым аппаратом.
- •3. Исследование костной проводимости.
- •4. Определение оптимального слухового поля (осп).
- •5. Определение порога дискомфорта (или болевого порога).
- •Лист функциональной диагностики
- •8. Интеграционное время.
- •3.2. Неврологическое обследование
- •3.3. Значение и исследование вестибулярного аппарата
- •Глава 4 Техническое сопровождение верботонального метода
- •«Верботон г10»
- •«Верботон г20»
- •Аппарат «ревер-4е»
- •«Дигидел 2000» и новая модификация «дигидел 5000»
- •Аппарат «Верботон вт15»
- •4.1. Этапы работы на аппарате «Верботон г20»
- •Глава 5 Реабилитация детей с нарушенным слухом на основе верботонального метода
- •5.1. Слухоречевое развитие нормально слышащего ребёнка
- •Образец правильного развития слушания и речи
- •5.2. Развитие слухового восприятия и речи у детей с нарушенным слухом
- •5.2.1. Начало реабилитации. Первый год обучения
- •Развитие слухового восприятия
- •Игры на развитие слухового восприятия. Звук, как сигнал к действию
- •Игры на определение звучащего предмета (Что звучит?).
- •Игры на определение места звука в просторе.
- •Вызывание природного голоса и фонетическая прогрессия
- •Начальные упражнения с новыми фонетическими структурами
- •Усвоение просодических качеств
- •Постановка первых вопросов
- •5.2.2. Продолжение реабилитации на первом году обучения. Фонетическая и лингвистическая прогрессия. Упражнения с новыми фонетическими структурами
- •Усвоение просодических качеств
- •Упражнения на слуховое восприятие
- •Критерий оценки результатов работы на первом году реабилитации
- •5.2.3. Второй год реабилитации
- •Фонетическая прогрессия
- •Развитие слухового восприятия
- •Лингвистическая прогрессия
- •Упражнения с первыми трёхсложными предложениями
- •5.2.4. Третий и четвёртый года реабилитации
- •5.2.5. Фонетическая прогрессия
- •Лингвистическая прогрессия
- •Упражнения на развитие слухового восприятия
- •От чего зависит успех реабилитации?
- •5.3. Фонетическая ритмика
- •Раздел «гармония тела».
- •Раздел «слушание, речь, язык»
- •Анализ качества звуков и движений ( по Эффорте)
- •5.4. Музыкальная стимуляция
- •Речевые ритмические считалки
- •Мелодия в музыкальной стимуляции - пение
- •Коррекция произношения
- •Речевые игры
- •5.5. Аудиовизуальный курс
- •Аудиовизуальный курс «Шарик» (авк-3)
- •Аудиовизуальный курс «Мурка» (авк-4)
- •5.6. Пиктографическая ритмика Методика работы с пиктографической ритмикой
- •Помощь в составлении простого предложения (существительное и глагол)
- •Использование рисуночного письма при пересказывании сказки или рассказа
- •5.7. Упражнения на развитие вестибулярного аппарата
- •Рекомендации для занятий с детьми до трёх лет
- •5.8. Развитие психомоторных функций у детей с нарушением слуха
- •5.9. Роль родителей в реабилитации детей с нарушением слуха
- •Общие рекомендации, которые можно дать родителям
- •Глава 6 Организация обучения на основе верботонального метода
- •Глава 7 Кохлеарная имплантация
- •Операция кохлеарной имплантации и послеоперационная реабилитация
- •Как же слышит человек с кохлеарным имплантом?
- •Послеоперационная диагностика
- •Прогнозированное развитие слушания речи у детей с кохлеарной имплантацией
- •1. Индивидуальная реабилитация слушания и речи
- •2. Групповые образовательно-реабилитационные занятия
- •Интеграция
- •Глава 8 Верботональный метод в России
- •Литература
Послеоперационная диагностика
Основной целью послеоперационной диагностики является мониторинг и наблюдение послеоперационных факторов, которые влияют на результаты использования кохлеарного импланта, и в то же время диагностика служит для оптимизации реабилитации каждого пациента.
Систематический и всеобъемлющий послеоперационный диагностический мониторинг необходим для осуществления правильной непрерывной реабилитации слуховой функции в случае медленного её развития. Кроме того, также важно сравнение и постоянная проверка правильности предоперационных данных, критериев и оценок.
Послеоперационная программа диагностики начинается с тональной аудиограммы, которая отражает функционирование речевого процессора. В послеоперационный период аудиограмма может меняться вследствие изменений параметров настройки процессора (максимального соответствия характеристикам пользователя импланта), а также, особенно в случае работы с детьми, вследствие их приспособления и реакции на стимулы, производимые устройством. Необходимо помнить это, особенно когда обследование проводится сразу же после операции, при работе с маленькими детьми без слухового опыта или детьми, которые только начинают приобретать его.
Так как основной причиной для кохлеарной имлантации является развитие слушания, которое позволяет развивать речь, то необходимо следить за правильным пользованием имплантом через способность распознавания на слух речи (табл. 9). Это определяется с помощью речевой аудиограммы и исследуется с помощью стандартизованной шкалы, принятой в мире (протоколы CAP, EARS, которые содержат LIP и МТР, процент целостности слов и предложений при определённом выборе), что позволяет следить за развитием во времени и сравнивать показатели разных пациентов, а также групп пациентов.
Речевая аудиометрия позволяет понять функционирование более сложных уровней слуховых проводящих путей.
Центральный уровень слуха показывает улучшение осмысления, максимального понимания, что даёт возможность сравнивать различные формы кривых и изменения, появляющиеся в результате развития слуха и речи.
Развитие речи происходит по тем же этапам, что и развитие речи у детей с нормальным слухом, только запаздывая на определённое время в зависимости от возраста, в котором была проведена операция, и от предоперационной реабилитации. Ребёнок проходит ту же последовательность и продолжительность определённых фаз развития речи, но необходимо учитывать отклонения и задержки, которые требуют дополнительной диагностики и адаптации реабилитационной программы.
Поскольку реабилитация слушания и речи происходит не только через ухо, а и через спациоцепцию, то важную роль играет и обследование вестибулярного восприятия, являющегося значимым звеном в системе спациоцепции.
Результаты, достигнутые со временем, могут быть спрогнозированы у детей с нарушением слуха.
Таблица 9
Прогнозированное развитие слушания речи у детей с кохлеарной имплантацией
Время после операции |
Развитие слушания |
Развитие речи |
0-6 месяцев |
- пространственная компетенция - спокойное поведение - развитие осознания звука - развитие слуховой концентрации |
- вокализация-фонация |
6-12 месяцев |
- распознавание звуков из близкого окружения - продление слуховой концентрации - распознавание тона голоса у знакомого собеседника |
- более богатая вокализация, появление слогов |
12-18 месяцев |
- распознавание разных слов по количеству слогов - понимание слов в рамках знакомого материала - связанный список слов |
- звукоподражание, первые слова, просодические вариации - нераспознаваемая / трудно понимаемая речь |
18-24 месяца |
- начальное осмысление списка несвязанных слов - понимание основных инструкций |
- начальное связывание слов |
24-36 месяцев |
- понимание каждодневных фраз - списки несвязанных слов - списки связанных слов |
- комбинации предложений из двух-трех слов - речь, понятная для опытного слушателя |
36-48 месяцев |
- понимание речи - списки несвязанных предложений |
- пересказ простого содержания - диалоги - речь, понятная для опытного слушателя |
> 48 месяцев |
- понимание сложных команд - понимание речи знакомого человека по телефону |
- пересказ события - временная последовательность события - понятная всем речь |
Если возникают отклонения от ожидаемых результатов в случае, если при предоперационной диагностике такие отклонения не прогнозировались, то нужно провести повторное диагностическое исследование.
Если развитие слушания происходит не по ожидаемому сценарию, то сначала нужно проверить внешние части имплан-та. Если они в порядке, то необходимо провести телеметрию.
Патологическая оценка невосприимчивости иногда требует реструктуризации схемы или проверки электродов, поэтому для исключения повреждения или неподходящей позиции электрода требуется диагностическая радиология височной кости. Деформация и окостенение улитки, которые не позволяют электродам принять правильное положение в улитке, чаще всего диагностируются ещё до операции или подтверждаются во время операции. Если радиограмма нормальная, то целостность импланта должна быть подтверждена с помощью теста целостности, для проведения которого необходимо участие производителя и экспертов. Если имплант оказывается поврежденным, то требуется повторная имплантация.
Если же он функционирует нормально, то причины отклонений следует искать в особенностях самого пациента. При этом полезно провести невродинамическую телеметрию для определения общего потенциала действия слухового нерва. Это обследование должно быть проведено, даже если оценка импланта была в пределах нормы.
Невродинамическая телеметрия (NRT) — объективный электрофизиологический метод, который позволяет оценить общий потенциал действия слухового нерва у людей с КИ. Знание порогов общего потенциала действия слухового нерва помогает в программировании КИ, особенно у маленьких детей и людей, которые не могут как следует сотрудничать при настройке процессора.
Кроме того, пороги, морфология, амплитуды и задержка ответной реакции дают информацию о функциональном состоянии клеток спирального ганглия, от которого зависит качество передачи электрических стимулов в центральные части слуховых проводящих путей. Полученные при NRT значения могут привести к корректировке схемы, но также выявить патологию слухового нерва.
Методом, подтверждающим наличие ретрокохлеарных повреждений, являются вызванные электрическими стимулами слуховые потенциалы (EABR). Вызванные слуховые потенциалы показывают функциональные возможности слухового проводящего пути, т.е. время обработки информации в проводящих путях стволовой части мозга. Они проверяют степень созревания, т.е. миелинизацию слухового проводящего пути и предоставляют важные данные для работы над развитием речи.
Обучение речи процесс динамический, при котором изменения в слуховой системе происходят как ответная реакция на восприятие. Вызванные слуховые потенциалы отражают изменения, которые не зависят от концентрации, когнитивных процессов и т.д. Изменения в задержках и волнах свидетельствуют об изменениях в центральных структурах, т.е. они показывают, что реабилитация изменила проводящий путь сообщения в центральных структурах слухового проводящего пути.
Для оценки степени нарушений обработки информации центральной слуховой системой, важно идентифицировать повреждение и определить возможную степень его влияния на развитие речи и обучение.
Нормальные результаты NRT и EABR свидетельствуют о нормальном состоянии ретрокохлеарного слухового проводящего пути.
Причины отклонений могут быть также определены путем наблюдения и диагностики у аудиотерапевта, психолога, невролога и психиатра. Можно предположить в таком случае, что речь идёт об отклонениях, которые не связаны с неисправностями импланта, проблемами адаптации, или слуховой структурой пациента.
Пациенты со столь многочисленными и разными нарушениями чаще всего выделяются уже во время предоперационного тестирования, но поскольку операции делают всё в более раннем возрасте, то сопутствующие нарушения иногда выявляются только после операции. Кроме того, необходима осторожность при безосновательном списании возникающих новых нарушений и отклонений на заранее известную патологию, потому что причины могут быть многочисленны.
Нужно отметить, что в нашем учреждении первыми имплантированными детьми стали дети школьного возраста (10, 11 и 15 лет). Наверное, это можно объяснить тем, что большинство родителей рассчитывают на хороший результат реабилитации детей по верботональному методу и опасаются делать операцию. Первый опыт работы с имплантированными детьми показал, что они лучше слышат высокие звуки и неречевые звуки и поэтому с этого материала начинается формирование слуховых образов в коре головного мозга в процессе реабилитации. В реабилитации детей с кохлеарными имплантами используются все основные положения верботонального метода. Процесс реабилитации имплантированных детей проходит значительно быстрее, однако чем старше возраст детей и меньше их слуховой опыт, тем сложнее исправить существующие у них речевые стереотипы (аграмматизмы в речи). Так как мы считаем, что наш опыт работы с детьми данной категории ещё недостаточен, то ниже остановимся на наработках специалистов Поликлиники «СУВАГ» в данной области.
При верботональном методе, основанном на лингвистике речи и полисенсорном слушании, коммуникация достигается естественным, простым путём. Это означает научить слушать и говорить человека с нарушениями слуха и речи. Таким образом, закладывается основа для дальнейшего развития ребёнка.
Развитие речи и языка требует максимального развития слуховых способностей. А взаимодействие всех элементов приведёт к новой ступени — общению, коммуникации.
Человек является центральным звеном верботонального метода, со всеми его возможностями и оптимальным функционированием на всех уровнях развития.
Имея своей целью полноценное развитие ребёнка, в верботональном методе разработаны специальные методологии. При использовании оптимальных методов, в зависимости от индивидуальных возможностей каждого пациента, может быть успешно достигнута главная цель - активная интеграция в обычную систему образования.
С появлением кохлеарных имплантов и их активного использования верботональный метод был признан оптимальным подходом при реабилитации людей с КИ.
Верботональная реабилитационно-образовательная программа была разработана на базе верботонального метода (учитывая длительный теоретический и практический опыт) путём научных разработок и применения новых технологий.
Современные научные и технологические достижения позволили проводить раннюю диагностику нарушений слуха, поэтому терапевтическое вмешательство привело к более раннему началу реабилитации, а уменьшение возраста пациентов — к корректировке форм реабилитации.
В раннем возрасте (несколько месяцев) присутствие родителей является неотъемлемой частью жизни ребёнка, и поэтому программы ранней реабилитации включают в себя консультирование родителей.
Целью ранней реабилитационной программы и консультирования родителей являются:
-
использование реабилитационных процедур на современной технологической основе для активизации остаточного слуха, максимальной стимуляции слуховых каналов и подготовки глухого ребёнка к возможной операции по кохлеарной имплантации, а также возможность качественного слушания и естественного развития речи у детей со слабым слухом путём своевременного выбора и использования слуховых аппаратов;
-
помощь родителям детей с нарушениями слуха в принятии того факта, что их ребёнок имеет проблему в развитии и требует особого подхода, а они сами должны стать, насколько это возможно, компетентными реабилитаторами. Первый год жизни — оптимальное время для начала реабилитации, так как стимулирование слухового нерва является очень важным элементом.
Сразу же после настройки процессора дети с кохлеарными имплантами включаются в программу реабилитации и индивидуальную реабилитацию. Родители вместе с детьми участвуют в обеих моделях реабилитации (групповой и индивидуальной); они могут научиться реабилитационным процедурам, чтобы проводить их в домашних условиях.
Комплексная реабилитационно-образовательная программа — верботональная модель.
Верботональная программа дошкольного образования для детей с нарушениями слуха и речи показывает комплексность образования и реабилитации, и её достижения характеризуются междисциплинарным подходом.
Эта комплексная программа включает в себя следующие элементы:
1. Индивидуальные занятия:
— индивидуальная реабилитация слушания и речи.
2. Образовательно-реабилитационные групповые занятия:
— фонетическая ритмика;
— координация тела;
— стимуляция движением;
— музыкальная стимуляция;
— учебный план - учебные занятия.
3. Работа с родителями:
— консультирование родителей;
— родительские собрания;
— семинары.