3.7 Методология определения и оценки пищевого статуса

Пищевой статус – это состояние состава, структуры и функций организма, сложившееся под влиянием количественных и качественных особенностей фактического питания, а также генетически обусловленных и (или) приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов.

Понятие «пищевой статус» имеет много синонимов: состояние питания организма, питательный статус, алиментарный статус, трофический статус, а также нутритивный или нутриционный статус (от англ. nutritional status). В понятие о пищевом статусе в виде составных частей входят понятия о белковом статусе, витаминном статусе и т.д.

Нарушения пищевого статуса характеризуются разными стадиями расстройств питания организма вплоть до первичных и вторичных болезней недостаточного и избыточного питания.

Пищевой статус лабилен, он изменяется под действием характера питания и многих экзо- и эндогенных факторов, влияющих на потребление и усвоение пищи, а также потребность в нутриентах. Оценку показателей пищевого статуса необходимо проводить для обоснования профилактических мероприятий. Именно эти показатели составляют доказательный базис связи состояния организма с характером питания. Кроме того, изучение пищевого статуса необходимо на всех этапах диетотерапии, в том числе базисного пищевого статуса – в первые 1-2 дня после госпитализации больных, чтобы выявить тех, кто нуждается в особом питании. Таким образом, знания о показателях пищевого статуса, умение применять их в профессиональной деятельности можно отнести к основам гигиены питания и диетологической практики.

Пищевой статус характеризуется следующими основными данными:

- данные анамнеза (анамнестические данные);

- клинические (физикальные) данные;

- антропометрические (соматометрические) данные и данные, характеризующие структуру тела;

- данные лабораторных (биохимических, гематологических и иммунологических) исследований;

- данные физиологических (функциональных) исследований;

- данные клинико-инструментальных исследований;

- другие.

В качестве дополнительных данных при характеристике пищевого статуса могут быть использованы функциональные показатели:

- физическая работоспособность;

- мышечная сила рук;

- когнитивная (познавательная) способность;

- адаптация зрения к темноте;

- острота вкуса;

- другие.

Необходимо пояснить, что «скрывается» за определением «другие». В разделе I указывалось, что, по сути, питание так или иначе обеспечивает все функции организма человека, его морфологические особенности. В связи с этим, при исследовании пищевого статуса, по существу, можно применять все методы, которые характеризуют состояния организма. Однако, применение этих методов должно быть целенаправленным и учитывать их чувствительность к воздействию алиментарного фактора, отражать наиболее важные характеристики организма в конкретных условиях жизнедеятельности. В связи с указанным, в настоящем разделе приводятся лишь те методы, которые наиболее востребованы при исследованиях статуса питания.

Ниже представлены краткие пояснения методов и данных, используемых при оценке пищевого статуса.

Анамнестические данные.

Несмотря на субъективный характер, данные анамнеза при изучении пищевого статуса могут дать весьма ценную информацию, характеризующую, например:

- характер питания, предшествующий обследованию;

- динамику массы тела за последние недели и месяцы;

- приём лекарств, способных влиять на пищевой статус (кортикостероидные и другие гормоны, аноректики, диуретики и др.);

- экономическое положение обследуемого;

- жалобы со стороны пищевого канала (потеря аппетита, извращение вкуса, дисфагия, диспепсические явления, поносы и др.);

- нарушения менструального цикла, особенно аменорея;

- изменения цвета и качества волос;

- боли в костях и мышцах;

- ухудшение физической и умственной работоспособности;

- использование нетрадиционных видов питания и экзотических диет;

- голодание с «профилактическими» целями;

- потреблению алкоголя;

- приёму витаминов и минеральных веществ, различных биологически активных добавок.

Для оценки количественных и качественных особенностей питания используют разные анамнестические методы.

1) Метод диетической записи: пациент ведет дневник питания, то есть записывает количество продуктов, которые он потреблял в течение 3-4-7 дней;

2) Метод сбора и анализа сведений человека (пациента) о питании за предшествующий день по методике 24-часового воспроизведения питания.

3) Метод применения адаптированного для врачебной практики опросника частоты потребления определенных продуктов, позволяющий быстро (за 8-10 минут) выявить основные особенности питания пациента и сопоставить их с антропометрическими и биохимическими данными.

4) Социологический метод (анкетный опрос).

Клинические (физикальные) данные.

Клинические проявления недостаточного питания развиваются при дефиците в питании (обычно длительном) незаменимых нутриентов и (или) энергии. Характеристика и классификация первичных и вторичных расстройств питания организма изложены выше.

Чаще всего при недостаточном питании наблюдаются сочетания дефицита отдельных нутриентов, нередко на фоне энергетической недостаточности, причем клинические признаки дефицита ряда нутриентов могут совпадать.

В процессе сбора физикальных (описательных) данных анализируется состояние волос, кожи, глаз, губ, рта, языка, зубов, желез, ногтей, сердца, живота, костей, суставов, нервной системы, мышц, конечностей и др. В помощь исследователям созданы специальные таблицы с указанием возможных физикальных проявлений при тех или иных расстройствах питания (приложение 12). К сожалению, сегодня можно констатировать факт утраты медицинскими работниками навыков проведения исследований и анализа физикальных проявлений недостаточности питания. Объективное основание указанного явления – упование на достаточно развитый в современных условиях арсенал лабораторных методов, которые безусловно обеспечивает более точную, а главное, объективную диагностику проявления алиментарного дефицита. Однако, нельзя забывать о том, что применение лабораторных методов предполагает, как правило, вмешательство во внутреннюю среду организма, которое может стать причиной приобретения наблюдаемым инокуляционных инфекций. В данном случае, по-видимому, реализации лабораторных методов должны предшествовать физикальные наблюдения, на основании которых можно целенаправленно и точечно применять лабораторные методы. То есть, физикальные наблюдения могут иметь значения как скрининговые.

В обсуждаемом аспекте интересно вспомнить исторический факт, заключающийся в следующем. Как известно, XIX век дал нам двух выдающихся терапевтов – С.П. Боткина и Г.А. Захарьина. Первый из них был адептом внедрения лабораторных методов диагностики заболеваний, считал физикальные наблюдения ненужными из-за их субъективного характера. Второй – являлся замечательным, непревзойдённым до сегодняшнего дня диагностом. При этом основой диагностики у Г.А. Захарьина являлись данные анамнеза и внешнего осмотра пациента, без применения каких-либо лабораторных и инструментальных методов. Безошибочность диагностики в данном случае обеспечивалась глубочайшим проникновением этого выдающегося терапевта в самые глубинные аспекты связи того или иного заболевания с условиями жизни (анамнез) и возможными внешними проявлениями патологии, устанавливаемыми при осмотре. Именно это качество представителей российской школы клиницистов до 90-х годов прошлого столетия обеспечивало высочайший авторитет российских медиков во всём мире.

В конце концов история примирила двух великих представителей российской медицины: при диагностической деятельности необходимо диалектическое единство лабораторных и физикальных исследований, воплощаемое в представленном выше алгоритме их реализации. Данное диалектическое единство, в частности, наглядно демонстрируется содержанием таблицы 2 приложения 7, в которой приведены основные результаты лабораторных исследований, соответствующие данным физикальных наблюдений.

Следует отметить, что сбор физикальных данных и особенно их интерпретация, на первый взгляд кажущиеся достаточно простыми, должны производиться специалистами с профильной подготовкой. По мнению составителя учебного пособия, исходя из изложенных выше аспектов роли питания как этиологического и патогенетического факторов развития заболеваний, такую подготовку должны иметь врачи любой специализации.

Антропометрические (соматометрические) данные и данные, характеризующие структуру тела.

Важнейшим показателем соответствия питания организма и состояния здоровья является масса тела.

Масса тела может быть нормальной, избыточной или недостаточной. Ожирения не бывает без избытка массы тела за счет накопления жира, но понятие «избыточная масса тела» не равнозначно ожирению и имеет самостоятельное значение: возможна избыточная масса тела, не достигающая степени болезни (нозологической формы) – ожирения. Кроме того, избыток массы тела не всегда сочетается с излишним отложением жира. Избыток массы тела может быть обусловлен мощной мускулатурой (у спортсменов, людей, занятых тяжелым физическим трудом) или задержкой в организме жидкости при некоторых заболеваниях. Точно недостаточная масса тела имеет самостоятельное значение, если не достигает степени болезни – БЭН.

Для контроля массы тела предложено много методов, направленных главным образом, на сопоставление роста и массы тела на основе различных расчётных формул или таблиц с «нормальными» (оптимальными, идеальными) показателями.

Основные методы оценки массы тела (МТ).

Оценка МТ по показателю (индексу) Брока. У мужчин среднего телосложения нормальная МТ (в кг) равна длине тела (в см) минус 100 при длине тела 155-165 см, или минус 105 при длине тела 166-175 см, или минус 110 при длине тела 175 см и более. У людей с узкой грудной клеткой полученные данные уменьшаются на 5%, а у людей с широкой грудной клеткой – увеличиваются на 5%. Масса тела женщин соответствующей длины тела и телосложения должна быть примерно на 5% меньше, чем у мужчин. Популярное у населения и некоторых врачей вычитание 100 из данных о длине тела, используемое для людей с любой длиной тела любого, приводит к искажениям результатов оценки МТ по данному индексу. К недостаткам данного метода относится невозможность его применения для оценки МТ растущего организма, так как в данном случае отсутствует прямая зависимость длины и массы тела в разные возрастные периоды детского и подросткового возрастов.

Оценка МТ по индексу массы тела (ИМТ). Этот индекс предложен Кетле ещё в 1869 году и иногда его называют индексом Кетле. Данный индекс рекомендован ВОЗ для оценки пищевого статуса и широко используется в России. ИМТ рассчитывается по формуле:

(9)

Для определения ИМТ созданы специальные таблицы, упрощающие расчёт показателя. Однако, эти таблицы на практике не нашли применения, так как расчёт значений ИМТ весьма прост. Интерпретация значений показателя производится по таблице 24.

Таблица 24