2. Пробы на выживаемость сперматозоидов

а. Посткоитальная проба: через 2—18 ч после полового акта берут шеечную слизь и оценивают число и подвижность сперматозоидов.

б. Проба на выживаемость сперматозоидов in vitro: сперму смешивают с шеечной слизью. Разработаны диагностические наборы, в которых используется шеечная слизь коров.

в. Перекрестная проба на выживаемость сперматозоидов: сперму обследуемого смешивают с шеечной слизью фертильной женщины либо шеечную слизь обследуемой смешивают со спермой фертильного донора.

3. Проба на пенетрацию яйцеклетки. Сперматозоиды обследуемого смешивают in vitro с яйцеклетками хомяка, лишенными прозрачной оболочки, и под микроскопом подсчитывают число сперматозоидов, проникших в яйцеклетки. Вскоре после внедрения этой пробы в практику было доказано, что с ее помощью можно отличить сперматозоиды, не способные к оплодотворению, от нормальных. В последнее время проба на пенетрацию яйцеклетки стала обязательным этапом подготовки к искусственному оплодотворению. Сопоставление результатов пробы с результатами искусственного оплодотворения выявило несколько важных закономерностей:

а. При оценке фертильности мужчины проба на пенетрацию яйцеклетки гораздо более информативна, чем оценка количества, подвижности и морфологии сперматозоидов.

б. Способность сперматозоидов к оплодотворению лучше всего коррелирует с их подвижностью (а не с количеством или морфологией).

в. Чем лучше результаты пробы, тем благоприятнее прогноз при экстракорпоральном оплодотворении с переносом эмбриона в полость матки и при переносе гамет в маточные трубы.

4. Антиспермальные антитела. У мужчин при аутоиммунной реакции против сперматогенного эпителия образуются антиспермальные аутоантитела. Аутоиммунная реакция бывает спонтанной, но чаще ее вызывают травма яичка, бактериальные и вирусные инфекции (например, вирусный орхит). Антиспермальные аутоантитела появляются у всех мужчин после вазэктомии. Антиспермальные антитела могут появляться и у женщин при нарушении иммунологической толерантности к антигенам сперматозоидов. У мужчин обнаружено несколько разновидностей антиспермальных аутоантител. Диагностическое значение имеют:

а. Агглютинирующие антитела. Попадая из крови в сперму, они вызывают агглютинацию сперматозоидов. В результате нарушается подвижность сперматозоидов и их способность к оплодотворению.

б. Неагглютинирующие антитела. Наличие этих антител в сыворотке служит индикатором аутоиммунного поражения сперматогенного эпителия.

У женщин также выявлено несколько видов антиспермальных антител, в частности — цитотоксические и агглютинирующие. Такие антитела обнаруживаются не только в сыворотке, но и в шеечной слизи. Они могут повреждать или агглютинировать сперматозоиды.

Разработан целый ряд методик обнаружения антиспермальных антител в сыворотке, сперме и шеечной слизи. Ранее для выявления антиспермальных антител в сыворотке применяли метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием фиксированных сперматозоидов и пробы Кибрика и Франклина—Дьюка, основанные на агглютинации сперматозоидов в присутствии сыворотки, содержащей антиспермальные антитела. В последнее время с этой целью чаще используют ИФА. Антитела в сперме и шеечной слизи выявляют методами микроагглютинации с использованием латексных или полиакриламидных микрочастиц, покрытых антителами к иммуноглобулинам человека. Сперматозоиды инкубируют с микрочастицами, отмывают и подсчитывают число сперматозоидов, покрытых микрочастицами.

5. Биохимические исследования. У больных с изменениями в анализе спермы определяют уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке и тестостерона в сыворотке. При необходимости определяют концентрацию фруктозы в сперме и антиспермальные антитела в сыворотке или сперме. Другие исследования проводят по показаниям: например, при вторичном гипогонадизме определяют уровень пролактина в сыворотке, чтобы исключить гиперпролактинемию.

В. Лечение

1. Гипогонадизм или резистентность к андрогенам. Обследование и лечение — см. гл. 23, п. III.

2. Азооспермия, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.5). Как правило, азооспермия обусловлена ретроградной эякуляцией либо анатомическими аномалиями или обструкцией семявыбрасывающих протоков, семявыносящих протоков или протоков придатка яичка.

а. Ретроградная эякуляция характерна для больных с вегетативной нейропатией и очень часто наблюдается при сахарном диабете (у молодых больных — при инсулинозависимом сахарном диабете). Лабораторный диагноз: в моче после эякуляции обнаруживают многочисленные сперматозоиды.

б. Обструктивная азооспермия. Чтобы выбрать метод хирургического лечения, нужно правильно определить уровень обструкции. Для этого измеряют концентрацию фруктозы в жидкой части спермы. В норме фруктоза образуется в семенных пузырьках и через их выделительные протоки поступает в конечные отделы семявыносящих протоков, а затем в семявыбрасывающие протоки. При врожденном отсутствии семявыносящих протоков или семенных пузырьков фруктоза в сперме не обнаруживается. Отсутствие семявыносящих протоков почти всегда удается подтвердить при пальпации мошонки. Если препятствие расположено в семявыносящем протоке проксимальнее места его слияния с выделительным протоком семенного пузырька, то концентрация фруктозы в сперме нормальная. В мошонке пальпируется яичко нормального размера и увеличенная (не всегда) головка придатка яичка.

Обструкция на уровне придатка яичка выявляется во время операции (при вскрытии мошонки). В таких случаях проводят микрохирургическую коррекцию протоков придатка и семявыносящего протока. Если это невозможно, аспирируют содержимое протоков придатка яичка. Полученные сперматозоиды замораживают и используют для искусственного оплодотворения. Если обструкция не выявлена, проводят интраоперационную биопсию яичка.

3. Азооспермия, уровни ЛГ и тестостерона нормальные, уровень ФСГ повышен. Такие лабораторные показатели наблюдаются при синдроме дель Кастильо. Этот синдром называют также изолированной аплазией сперматогенного эпителия и Сертоли-клеточным синдромом. При биопсии яичка в стенках извитых семенных канальцев нет никаких половых клеток, а присутствуют только клетки Сертоли. Предполагают, что врожденные формы синдрома обусловлены аномалиями Y-хромосомы. Описано несколько больных с делецией Yq11. Обратимая и необратимая аплазия сперматогенного эпителия может быть вызвана также алкоголизмом, облучением и противоопухолевыми препаратами. Методы лечения синдрома дель Кастильо не разработаны.

4. Олигозооспермия, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.6). Нормальные уровни гонадотропных гормонов и андрогенов характерны для большинства больных с олигозооспермией.

а. Варикоцеле — распространенная причина олигозооспермии. Пока не выяснено, почему при варикоцеле нарушается сперматогенез, поэтому патогенетическая терапия не разработана. Общепринятое хирургическое лечение — перевязка яичковой вены, однако данные об эффективности этой операции противоречивы.

б. Противоопухолевая терапия. В сперматогенном эпителии непрерывно происходят митозы сперматогониев и мейотические деления сперматоцитов. Цитостатики и облучение действуют на сперматогенный эпителий так же, как на другие быстро обновляющиеся клеточные популяции, т. е. блокируют клеточное деление, повреждают ДНК и вызывают гибель клеток.

1) Противоопухолевые препараты. Алкилирующие средства (циклофосфамид, тиоТЭФ, хлорамбуцил, хлорметин и мелфалан) в зависимости от дозы вызывают обратимое либо необратимое повреждение сперматогенного эпителия. Прокарбазин даже в малых дозах вызывает азооспермию. Доксорубицин, винкристин и метотрексат не влияют на сперматогенез.

2) Облучение в дозах 0,5—4 Гр приводит к обратимой олигозооспермии. Дозы > 5 Гр вызывают необратимую азооспермию.

в. Идиопатическая олигозооспермия. Так называют олигозооспермию у больных без варикоцеле с нормальными уровнями тестостерона, ЛГ и ФСГ. Лечение идиопатической олигозооспермии тестостероном, кломифеном, человеческим ХГ или человеческим ХГ в комбинации с менотропином чаще всего безуспешно. Если медикаментозная терапия все-таки проводится, она должна быть ограничена разумными сроками. Гораздо эффективнее в таких ситуациях искусственное оплодотворение. Используют следующие методы:

1) Искусственное осеменение с введением спермы в полость матки или маточные трубы.

2) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки.

3) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом зиготы или эмбриона в маточные трубы.

4) Искусственное осеменение спермой донора.

Перечисленные виды лечения (особенно экстракорпоральное оплодотворение) сложны и дороги. Прежде чем рекомендовать их бесплодной паре, необходимо тщательно обследовать женщину (например, исключить ановуляцию). Известны случаи, когда индукция овуляторных циклов у жены больного с олигозооспермией заканчивалась нормальной беременностью. Если лечение безуспешно и прогноз неблагоприятный, советуют усыновить чужого ребенка.