IX. Физические нагрузки

А. Ежедневные нагрузки, рассчитанные с учетом возможностей и состояния больного, могут существенно помочь лечению. В тех случаях, когда гипергликемия хорошо поддается диетотерапии или медикаментозному лечению, физическая нагрузка снижает уровень глюкозы в крови и уменьшает потребность в инсулине. Если показаны физические упражнения, то их желательно выполнять на свежем воздухе. У больных с умеренной или тяжелой гипергликемией, плохо поддающейся диетотерапии или медикаментозному лечению, физические нагрузки менее эффективны. Более того, они могут усиливать гипергликемию и увеличивать потребность в инсулине.

Б. Сильная или внезапная нагрузка может вызвать гипогликемию у больного, получающего инсулин, если он заблаговременно не снизит дозу инсулина или не увеличит потребление углеводов. В дни повышенной физической активности нужно уменьшать дозу инсулина на 20—25%. Если больной ввел обычную дозу инсулина, а после этого решил заняться упражнениями, то перед нагрузкой он должен принять 20—30 г углеводов (при условии, что нет выраженной гипергликемии или глюкозурии). Выполняя комплекс упражнений, надо периодически измерять уровень глюкозы в крови.

В. Физические нагрузки — это полезное дополнение к основным лечебным мероприятиям; сами по себе они неэффективны. Их используют только в сочетании с диетотерапией или медикаментозной терапией.

X. Медикаментозная терапия

А. Показания

1. Не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок. В таких случаях назначают пероральные сахаропонижающие средства или инсулин либо используют комбинации этих средств.

2. Тяжелые метаболические нарушения у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением:

а. Гипергликемия (уровень глюкозы в плазме натощак  7,0 ммоль/л; после еды > 13,8 ммоль/л).

б. Стойкая кетонемия, склонность к диабетическому кетоацидозу.

в. Гиперосмоляльность плазмы.

г. Дислипопротеидемия.

В таких случаях назначают инсулин и низкокалорийную диету. После устранения тяжелых нарушений дозу инсулина постепенно снижают.

3. Временная потребность в инсулине возникает при беременности, стрессе, травмах и хирургических вмешательствах.

Б. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови необходим как при лечении пероральными сахаропонижающими средствами, так и при лечении инсулином. Принципы самостоятельного контроля уровня глюкозы детально описаны в гл. 39, п. X. При оценке результатов следует помнить, что концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак на 10—15% ниже ее концентрации в плазме, а после приема пищи примерно равна этой концентрации.

В. Пероральные сахаропонижающие средства. В США используют преимущественно производные сульфанилмочевины, о которых и пойдет речь в этом разделе. Возможности применения других классов пероральных сахаропонижающих средств рассмотрены в гл. 43.

1. Основной механизм действия всех производных сульфанилмочевины одинаков: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах бета-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, производные сульфанилмочевины подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину. Все производные сульфанилмочевины метаболизируются в печени и выводятся почками.

2. Показания. Производные сульфанилмочевины лучше всего подходят для больных с ожирением, не предрасположенных к кетонемии и диабетическому кетоацидозу, старше 50 лет, с нормальной осмоляльностью плазмы, без тяжелой гипергликемии. У таких больных эти препараты обычно снижают уровень глюкозы в крови натощак на 3,9—4,4 ммоль/л. Препараты назначают только после того, как все попытки нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок оказались безуспешными. Производные сульфанилмочевины менее эффективны у больных без ожирения и при тяжелых метаболических нарушениях. В последнем случае показан инсулин.