Глава 47. Хирургическое лечение эндокринных болезней

О. Кларк

Опухоли щитовидной железы

I. Общие сведения. Узлы щитовидной железы находят примерно у 4% населения США, заболеваемость раком щитовидной железы составляет 40:1 млн в год, а смертность — 6:1 млн в год. Поэтому тактику лечения (диспансерное наблюдение, супрессивная терапия левотироксином или тиреоэктомия) всегда выбирают индивидуально. Чаще всего встречается папиллярный рак щитовидной железы, который развивается медленно и характеризуется благоприятным прогнозом. Однако при некоторых опухолях щитовидной железы прогноз крайне неблагоприятный.

А. Признаки доброкачественности узла щитовидной железы

1. Многоузловой зоб.

2. Диффузный зоб.

3. Доброкачественные узлы щитовидной железы и отсутствие рака щитовидной железы в семейном анамнезе.

4. Высокий титр антитиреоидных антител (хронический лимфоцитарный тиреоидит).

5. Повышенный уровень ТТГ.

6. Кистозная структура узла.

7. Уменьшение узла при лечении левотироксином.

8. Отсутствие признаков злокачественного перерождения при аспирационной биопсии.

Б. Признаки злокачественности узла щитовидной железы

1. Одиночный узел.

2. Холодный узел по данным сцинтиграфии (см. гл. 30, п. II.Б.4).

3. Облучение головы или шеи в прошлом.

4. В семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитома) или кауденовской болезни.

5. Рак другой доли щитовидной железы в анамнезе.

6. Мужской пол и возраст моложе 40 лет.

7. Быстрый рост узла.

8. Плотный узел при пальпации.

9. Солидный или смешанный солидно-кистозный узел при УЗИ.

10. Пальпируемые лимфоузлы на стороне поражения.

11. Дисфагия, охриплость голоса.

12. Опухолевые клетки или клетки с косвенными признаками злокачественного перерождения при аспирационной биопсии.

В. Рак щитовидной железы возникает у 5—7% больных после облучения головы и шеи. Риск рака щитовидной железы особенно велик, когда доза облучения, поглощенная щитовидной железой, находится в пределах 0,065—30 Гр. Низкодозовая лучевая терапия также повышает риск опухолей паращитовидных, слюнных и молочных желез.

Г. У 40% больных с одиночным узлом щитовидной железы, ранее получавших низкодозовую лучевую терапию, имеется рак щитовидной железы. В 60% случаев именно этот узел является злокачественной опухолью, а в 40% она локализуется в другом участке щитовидной железы.

Д. У большинства больных с узлами щитовидной железы сохраняется эутиреоз. Для оценки функции щитовидной железы определяют уровень ТТГ в сыворотке (самый чувствительный метод). При гипотиреозе уровень ТТГ повышен, при тиреотоксикозе — снижен.

Е. Доброкачественные новообразования щитовидной железы: коллоидный узел, инволютивный узел, аденома, киста, узлы (очаги воспаления) при подостром и хроническом тиреоидите.

Ж. Злокачественные новообразования щитовидной железы: дифференцированный рак (папиллярный, папиллярно-фолликулярный и фолликулярный), рак из клеток Гюртле, медуллярный рак, недифференцированный рак, лимфосаркома, тератома, плоскоклеточный рак, а также метастазы других опухолей.

II. Обследование. При одиночных узлах и многоузловом зобе с одним растущим узлом показаны определение уровня ТТГ в сыворотке и аспирационная биопсия узла с последующим цитологическим исследованием. Злокачественные новообразования удаляют, при доброкачественных можно ограничиться диспансерным наблюдением. Если при цитологическом исследовании узла обнаружены фолликулярные структуры, показана сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или ^99mTc-пертехнетатом. Если при сцинтиграфии фолликулярный узел выглядит горячим, продолжают наблюдение; если узел холодный и имеет размеры более 2 см, его надо удалить. Такой подход безопасен и дешев, но неприменим для больных, которые ранее получали лучевую терапию. У таких больных новообразования щитовидной железы множественные и поэтому при обнаружении одиночного холодного узла показана тиреоэктомия.