III. Критерии лабораторного диагноза гипогликемии

А. Опасная гипогликемия у доношенных новорожденных: концентрация глюкозы в крови < 1,7 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 1,9 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.

Б. Опасная гипогликемия у недоношенных и маловесных новорожденных: концентрация глюкозы в крови < 1,1 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 1,4 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.

В. Настораживающая гипогликемия у новорожденных: у ребенка в возрасте до 5 дней концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Необходимо пристальное наблюдение. Если уровень глюкозы не нормализуется на 5-й день жизни, начинают лечение.

Г. Опасная гипогликемия у детей старше 5 дней: концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.

Нормальные концентрации глюкозы в крови и сыворотке или плазме у детей и взрослых (натощак) указаны в табл. 33.2.

IV. Преходящая гипогликемия у новорожденных

А. Ведение больных и прогноз. У новорожденных с симптомами гипогликемии и у всех новорожденных из групп высокого риска (см. гл. 33, п. I.Д) определяют содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы оказался ниже нормы, берут кровь для лабораторного исследования. Если диагноз гипогликемии подтвержден, назначают глюкозу в/в в виде инфузии. Преходящая гипогликемия обычно возникает в первые 6—10 ч жизни. Возникновению гипогликемии способствует задержка кормления. При правильном лечении гипогликемия проходит через 2—3 дня, после чего инфузию глюкозы постепенно прекращают. Прогноз при преходящей гипогликемии благоприятный. Тяжелых неврологических последствий не бывает, но возможны минимальные нарушения интеллекта.

Б. Важнейшие правила лечения

1. Инфузию глюкозы начинают со скоростью 6—8 мг/кг/мин (максимальный объем инфузионного раствора — 80 мл/кг/сут).

2. Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы с концентрацией > 12,5%.

3. Кормление во время инфузии стараются не прерывать.

4. Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэтому дозу глюкозы уменьшают постепенно.

5. Если роженице вводят глюкозу в/в, то концентрация глюкозы в ее крови не должна превышать 11 ммоль/л. Избыток глюкозы поступает в кровь плода и стимулирует секрецию инсулина. Поэтому внезапное прекращение поступления глюкозы после отделения пуповины может вызвать тяжелую гипогликемию у новорожденного.

В. Предупреждение гипергликемии у беременных, страдающих диабетом, снижает риск гипогликемии у новорожденных. Кроме того, уменьшается риск макросомии, дыхательных нарушений, эритроцитоза, синдрома Жильбера (гипербилирубинемии новорожденных), гипокальциемии, врожденных пороков развития.

V. Стойкая гипогликемия у новорожденных

А. Общие сведения. Если гипогликемия сохраняется или рецидивирует, несмотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 12—16 мг/кг/мин, ее наиболее вероятные причины — гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, СТГ, глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии может потребоваться инфузия глюкозы со скоростью 20—25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии — макросомия. Симптомы гипопитуитаризма (дефицита СТГ) — микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или заячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия.

Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном. Глюкагон вводят в/в или в/м в дозе 30 мкг/кг. Кровь берут перед введением глюкагона и через 30 мин после введения. Если больной получал глюкозу в инфузии, то инфузию прекращают за 30—60 мин до введения глюкагона и возобновляют после взятия второй пробы. Пробы направляют в лабораторию для определения метаболитов и гормонов, перечисленных в табл. 33.3. Не дожидаясь лабораторных результатов, начинают лечение по схеме, приведенной в табл. 33.4.

Б. Гиперинсулинемия