3. Опухоли из островковых клеток и их клинические проявления

а. Гастринома — синдром Золлингера—Эллисона.

б. ВИПома — панкреатическая холера.

в. АКТГ-секретирующая негипофизарная опухоль — эктопический синдром Кушинга.

г. ПТГ-секретирующая опухоль — гиперпаратиреоз.

д. Инсулинома — гиперинсулинемия и гипогликемия.

е. Глюкагонома — умеренная гипергликемия, некролитическая мигрирующая эритема.

ж. Опухоли, секретирующие панкреатический полипептид. Этот полипептид в норме секретируется PP-клетками островков и в физиологических концентрациях действует как антагонист холецистокинина, т. е. подавляет секрецию панкреатического сока и расслабляет гладкие мышцы желчного пузыря. У лиц с ожирением и у больных с муковисцидозом, поражающим поджелудочную железу, уровень панкреатического полипептида понижен. У больных с МЭН типа I прием пищи усиливает секрецию этого полипептида. Более того, базальная секреция панкреатического полипептида у больных с МЭН типа I также значительно усилена по сравнению с нормой. Таким образом, панкреатический полипептид является маркером опухолей из островковых клеток при МЭН типа I.

Б. МЭН типа IIa (синдром Сиппла) Этот синдром обусловлен мутациями онкогена c-ret на 10-й хромосоме (см. гл. 45, п. II.Г). Компоненты синдрома:

1. Медуллярный рак щитовидной железы обычно поражает обе доли и образует множественные мелкие непальпируемые узлы. Гистологический диагноз устанавливают по результатам биопсии (по наличию амилоида, содержащего предшественник кальцитонина). Важнейший биохимический маркер медуллярного рака щитовидной железы — повышенный уровень кальцитонина в сыворотке. Эта опухоль может секретировать также АКТГ и простагландины.

2. Надпочечниковая феохромоцитома в 70% случаев бывает двусторонней и редко — злокачественной. Феохромоцитома может возникнуть и в симпатических ганглиях любой локализации — от средостения до мочевого пузыря. Если у больного с МЭН типа IIa планируется тиреоэктомия, предварительно удаляют феохромоцитому, поскольку общая анестезия может вызвать катехоламиновый криз у больного с феохромоцитомой.

3. Вторичная гиперплазия паращитовидных желез после тиреоэктомии по поводу медуллярного рака щитовидной железы приводит к повышению уровня ПТГ (поскольку после тиреоэктомии значительно увеличивается содержание кальцитонина в крови).

В. МЭН типа IIb

Этот синдром сходен с МЭН типа IIa и обусловлен близкими генетическими дефектами. Кроме медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы, МЭН типа IIb включает следующие компоненты:

1. Множественные невромы слизистых полости рта, губ и языка.

2. Марфаноподобная внешность.

3. Прогения.

4. Воронкообразная грудь.

МЭН типа IIb обычно протекает тяжелее, чем МЭН типа IIa. Гиперпаратиреоз нехарактерен.

Г. Лечение синдромов МЭН. При любых синдромах МЭН наиболее действенно хирургическое лечение.

1. При лечении АПУДом из островковых клеток хирургическое вмешательство должно быть максимально экономным. Например, если у больного МЭН типа I опухоли из островковых клеток локализуются в хвосте, теле и головке поджелудочной железы, то лечение может включать резекцию хвоста и вылущивание опухолей тела и головки, но не панкреатэктомию.

2. Больным МЭН типов IIa и IIb показана двусторонняя адреналэктомия, а затем тиреоэктомия с лимфаденэктомией.

Литература

1. Bluming AZ, Berez RR. Successful treatment of unstable angina in malignant carcinoid syndrome using the long acting somatostatin analogue SMS 201 (Sandostatin). Am J Med 85:872, 1988.

2. Brown WH. A case of pluriglandular syndrome: Diabetes of bearded women. Lancet 2:1022, 1928.

3. Edney JA, et al. Glucagonoma syndrome is an under diagnosed entity. Am J Surg 160:625, 1990.

4. Friesen SR. The APUD syndromes. Prog Clin Cancer 8:75, 1982.

5. Gordon P, et al. Somatostatin and somatostatin analogue (SMS 201) in treatment of hormone secreting tumors of the pituitary and gastrointestinal tract and non-neoplastic disease of the gut. Ann Intern Med 110:35, 1989.

6. Larrson C, et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 gene maps to chromosome 11 and is lost in insulinoma. Nature 332:85, 1988.

7. Norton JA, et al. Cancer of the endocrine system. In VT Devita Jr, S Hellman, SA Rosenberg (eds), Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott, 1989. Pp. 1269.

8. Pearce HGE. Common cytochemical and ultrastructural characteristics of cells producing polypeptide hormones (the APUD series) and their relevance to thyroid and ultimobranchial C cells and calcitonin. Proc R Soc Lond [Biol] 170:171, 1968.

9. Ram MD. Apudomas. Curr Surg 38:230, 1981.

10. Sipple JH. The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. Am J Med 31:163, 1961.

11. Szijj I, et al. Medullary cancer of the thyroid gland associated with hypercorticism. Cancer 24:167, 1969.

12. Temple WJ, et al. The APUD system and its apudomas. Int Adv Surg Oncol 4:255, 1981.

13. Weiss RB. Streptozotocin: A review of its pharmacology, efficacy, and toxicity. Cancer Treat Rev 66:427, 1982.